Розріз Симона проводять по краю довгих м'язів спини від XII ребра до крила клубової кістки, розріз Пеана - в поперечному напрямку від зовнішнього краю прямого м'язу живота у напрямку до хребта. Ці розрізи застосовують рідко, оскільки вони не дають широкого доступу до усіх відділів нирки. При нефроуретеректоміі найбільш уживаними є розрізи Бергмана-Ізраеля і С.П. Федорова.
Розріз Бергмана-Ізраеля
Хворого укладають на здоровий бік на валику або підйомнику. Ногу на хворій стороні випрямляють, на здоровій - згинають у колінному і тазостегновому суглобах. Лінія розрізу починається від середини XII ребра, йде косо донизу і наперед у напрямку до гребінцю клубової кістки, відступаючи досередини від нього на 3-4 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. Потім краї рани широко розводять в сторони і розсікають широкий м'яз спини і зовнішню косу м'яз живота, а потім задню нижню зубчасту м'яз і внутрішню косу м'яз, глибокий листок попереково-спинний фасції і поперечну м'язи живота. Після розсічення заднього листка ниркової фасції оголюють жирову капсулу нирки. Клубово-подчревной нерв відтягують назад, а очеревину відсувають кпереди і гачками сильно розтягують рану. Для виділення нирки з жирової капсули останню на одній з ділянок задньої поверхні нирки розсікають і послідовно виділяють задню поверхню нирки, нижній її полюс, передню поверхню і потім верхній полюс нирки. Після виділення та мобілізації нирки ниркову ніжку і сечовід звільняють від жирової клітковини.
Розріз С.П. Федорова
Розріз починають на рівні XII ребра у нижнього краю m. iliocostalis lumborum і проводять в косо-поперечному напрямку в бік пупка. Довжина розрізу залежить від обсягу передбачуваного оперативного втручання і статури хворого. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Мищци пошарово розсікають по ходу шкірного розрізу. Після розсічення fascia transversalis волокна поперечної м'язи браншамі вигнутих ножиць роз'єднують по ходу лінії розрізу, оголюючи тим самим листок власної фасції очеревини. При розтині м'язи необхідно стежити, щоб не пошкодити XII міжреберних нервів і супроводжуючі його судини. Очеревину тупим шляхом відділяють від ниркової фасції і відтягують вниз і вперед. Задній листок власної фасції нирки розкривають і, тупо розсовуючи принирковий жир, оголюють нирку і виводять її в рану.
Для оперативних втручань на нирці І.П. Погорілко запропонував ряд межмишечних доступів.
1. заднелатеральном доступ.
Заднелатеральном доступ до нирки здійснюють при положенні хворого на здоровому боці із зігнутими в стегнах і колінах ногами і валиком, підкладеним під здоровий бік. Розріз шкіри починають від кінця XII ребра і ведуть донизу у напрямку до трикутника Пті, на кордоні прилягання зовнішнього косого м'яза живота і широкої м'язи спини. Широку м'яз спини і зовнішню косу м'яз живота тупо розсовують в сторони, оголюючи внутрішню косу м'яз. Далі по ходу м'язових волокон розсовують внутрішню косу м'яз, потім і поперечну м'яз живота, оголюючи фасцію і перший жировий шар заочеревинного простору. Закінчать зажимами захоплюють околопочечную жирову клітковину разом із заднім листком фасції і підтягують в рану. За розтині позадіпочечной фасції і паранефральной клітковини оголюють нирку.
2. заднемедіальной міжм'язової доступ.
Заднемедіальной доступ до нирки здійснюють при положенні хворого на животі. Розріз проводять від середини XII ребра косо донизу і медіально у напрямку до поглиблення між гребенем клубової кістки і хребтом. Після розсічення шкіри оголюють широкий м'яз спини. Волокна її розшаровують в поздовжньому напрямку, оголюючи місце зіткнення косих м'язів живота і довгого згинача спини. Косі м'язи живота відсувають латерально, довгий згинач і задньоверхніхстінку зубчасту м'яз відсувають медіально, оголюючи апоневроз поперечної м'язи живота. Останню також розшаровують по ходу волокон, оголюючи заочеревинного простору. Після розсічення позадіпочечной фасції паранефральную жирову клітковину відсувають догори і донизу і оголюють задню поверхню нирки.
3. Задній косо-поперечний доступ з перетином широкого м'яза спини при положенні хворого на животі. Розріз шкіри проводять від косто-вертебрального кута на 2 см нижче XII ребра і паралельно йому ззаду наперед при положенні хворого на животі. Пошарово розсікають м'яза задньої стінки живота, широкий м'яз спини і частково задненижней зубчасту м'яз. Потім частково розсікають зовнішню і внутрішню косі м'язи живота, оголюючи поперечну м'яз живота. Після розшарування останньої оголюють квадратну м'яз, по латеральному краю якої лежить перший жировий шар заочеревинного простору. Розкривають паранефрій і оголюють задню поверхню нирки і верхній відрізок сечоводу. З цього розрізу можна провести будь-яку операцію на нирці.
4. Передній міжм'язової доступ.
Розріз шкіри проводять від XII ребра косо вниз вперед. За розтині шкіри і фасції зовнішнього косого м'яза живота волокна її тупо розшаровують, оголюють внутрішню косу м'яз. Далі по ходу м'язових волокон розшаровують внутрішню косу, а потім і поперечну м'яз живота. Після цього розкривають листок ниркової фасції і оголюють балію спереду.
Техніка черезочеревинний підходу до нирці
Хворого укладають на спину. Під поперек підкладають невеликий валик або підйомник. Серединним або Параректальним розрізом пошарово розкривають черевну порожнину. Широко розводять в сторони краї рани і проводять ревізію органів черевної порожнини. Залежно від того, яка нирка підлягає оголення, відводять висхідну або низхідну частину ободової кишки медіально і, відступивши на 2-4 см від краю кишки, між двома анатомічними пінцетами розкривають парієтальних очеревину. Краї очеревини захоплюють затискачами і, зрушуючи парієтальних очеревину тупфером, змоченим теплим фізіологічним розчином, розшаровують жирову капсулу нирки. Капсулу захоплюють закінчать зажимами і приступають до оголення нирки. З цією метою обережно відокремлюють жирову капсулу від власної капсули нирки по всьому колу. При запальних змінах і наявності щільних зрощень цей етап доводиться здійснювати гострим шляхом. Після оголення нирки її виводять в рану і виробляють відповідну операцію.
Найцікавіші новини