Висипний тиф відноситься до древніх інфекційних хвороб. У самостійну нозологічну форму був виділений в 1793 р Логвіновський, детально описаний Я. Шіровскім (1811) і Боткіним (1867 г.). Інфекційна природа висипного тифу та наявність збудника в крові були доведені одеським лікарем О.О. Мочутковского при самозаражения кров'ю висипнотифозні хворого в 1876 р Американський учений Ріккетс в 1910 р і чеський учений Провачек (1913-1914 р) виявили в крові хворих на висипний тиф збудника.
Передачу риккетсий вошами припускали російські лікарі та вчені Прибуток (1841), Г.М. Мінх (1871) і К.Ф. Гамалія (1908) і довели це в експерименті. У 1910 р американський вчений Брилл описав самостійну нозологічну форму спорадичного висипного тифу, яку в 1933 р пояснили рецидивом ендогенної висипнотифозної інфекції.
У нашій країні великі заслуги у вивченні рецидивного висипного тифу належать Г.Ф. Здродовського, К.Н. Токаревічу, К.М. Лобану, Г.С. Моснічу.
Етіологія і Епідеміологія
Збудник епідемічного висипного тифу - рикетсії Провачека - невеликий, нерухомий, що не утворює спор і капсул мікроорганізм. Володіє гемолизируются і ендотоксичний властивостями, має соматический термостабільний антиген.
В організмі людини паразитує в цитоплазмі ендотеліальних і мезотеліальних клітин. Рикетсій Провачека чутливі до нагрівання і дії дезинфікуючих засобів, стійкі до низької температури і висушування, тривало зберігаються у висушених фекаліях вошей.
Джерелом інфекції і носієм збудників інфекції є хвора на епідемічний висипний тиф або хворобою Брілла в період продрома і протягом останніх 1-2 днів (до 7-8 днів) апірексіі (нормальної температури), т. Е. Протягом 3 тижнів. Ведучий механізм зараження - трансмісивний. Переносники риккетсий - воші, в основному платтяні, рідше головні, які виділяють рикетсії з фекаліями через 4-5 днів після инфицирующего кровососания і протягом усього життя (14-17 днів). Людина заражається риккетсиями при втиранні інфікованих екскрементів комахи в пошкоджену расчесами шкіру або при роздавлюванні на шкірі інфікованих вошей. У лабораторних умовах можливий і повітряний шлях інфікування. Сприйнятливість людини до висипнотифозної інфекції дуже висока у всіх вікових групах. Характерно сезонне підвищення захворювання в зимово-весняний період.
Рецидивні форми висипного тифу (хвороба Брілла) спостерігаються спорадично (у вигляді окремих випадків), незалежно від пори року, зазвичай у осіб похилого віку, які перенесли в минулому висипний тиф. Хворий хворобою Брілла заразливий для вошей, тому при наявності педикульозу (вошивості) стає потенційним джерелом епідемічного спалаху висипного тифу.
У минулому епідемії висипного тифу були неминучими супутниками воєн і стихійних лих. В даний час епідемічний висипний тиф реєструється в ряді країн Африки і Латинської Америки. У Росії, європейських і північноамериканських країнах реєструються випадки хвороби Брілла.
ПАТОГЕНЕЗ І патанатомії
Механізм розвитку висипного тифу може бути представлений у вигляді 5 послідовних фаз:
• впровадження риккетсий в ендотеліальні клітини;
• руйнування ендотеліальних клітин з розвитком ріккетсіемія і специфічної інтоксикації;
• порушення функції судин в різних органах і системах організму з розладами мікроциркуляції;
• деструктивно-проліферотівний тромбоваскуліт дрібних судин і формування специфічних гранульом;
• формування специфічного імунітету - одужання (або перехід в приховану форму інфекції з можливими віддаленими рецидивами).
Специфічні висипнотифозні зміни судин - універсальний гострий інфекційний васкуліт - складаються з трьох компонентів: тромбоутворення з руйнуванням судинної стінки і клітинної мембрани- деструктивного тромбоваскуліта з утворенням внутрішньосудинних тромбов- розвитку навколосудинних висипнотифозних гранульом у вигляді муфт.
Судинні ушкодження спостерігаються у всіх органах і тканинах, але найбільш виражені в головному мозку. Судинні розлади лежать в основі виникнення розеолезно-петехиальной висипу на шкірі і крововиливів в слизові оболонки.
Поширений панваскуліт обумовлює виражені мікроциркуляторні розлади і дистрофічні зміни в різних тканинах. Часто виникає міокардит. Характерні дистрофічні процеси в шийних і грудних симпатичних нервових вузлах. Відзначаються набряк і крововиливи в наднирники, дистрофічні зміни в печінці та нирках. З першого дня хвороби і до 5-6-го дня періоду апірексіі у внутрішніх органах виявляються риккетсий.
У розвитку патологічних змін істотне значення має порушення процесів згортання крові з переважанням гіперкоагуляції (підвищеної згортання).
У відповідь на впровадження та паразитування риккетсий розвиваються реакції клітинного та гуморального імунітету. У ряді випадків риккетсий тривало зберігаються в клітинах, наприклад в лімфатичних вузлах. Факторами, що сприяють активізації дрімає інфекції, є різного роду стресові впливи. При хворобі Брілла розгортаються такі ж патогенетичні процеси, як і при первинній висипнотифозної інфекції, однак вони менш інтенсивні.
Клінічна картина
Висипний тиф
Інкубаційний період при висипному тифі коливається від 5 до 25 днів, в середньому становлячи 11-14 днів. Висипний тиф належить до гострих циклічних інфекційних захворювань. Розрізняють початковий період до появи висипки тривалістю 4-5 днів, період розпалу (від моменту появи висипу до нормалізації температури) тривалістю від 5 до 10 днів і період одужання (2-3 тижні). Хвороба може протікати в стертій, легкої, середньої тяжкості і важкій формах. Відомо субклінічне (без явних клінічних проявів) протягом висипнотифозної інфекції. Типовий симптомокомплекс зазвичай виявляється при формі середньої тяжкості.
Початок захворювання звичайно гостре, лише зрідка виявляється короткочасний продромальний період. Початковий період хвороби характеризується швидким підвищенням температури тіла, яка протягом 1-2 (рідше 3-4) днів досягає максимального рівня (39-40 ° С), та іншими ознаками інтоксикації (завзятий головний біль, іноді із запамороченням, нудотою, слабкістю, безсонням, слуховими і зоровими галюцинаціями, підвищенням шкірної чутливості). Відзначаються деяке занепокоєння і ейфорія хворих.
Характерний зовнішній вигляд хворого - одутле почервоніле обличчя, блискучі очі, ін'ецірованние склери ("кролячі очі"), сухі яскраві губи, гаряча суха шкіра. На 2-3-й день хвороби у підстави піднебінного язичка виявляється висипка у вигляді точкових крововиливів (симптом Розенберга-Винокурова).
З 3-4-го дня захворювання (частіше при важких формах) на перехідній складці кон'юнктиви виявляється висипка у вигляді багряно-фіолетових цяток (симптом Кіарі-Авцина). Зазвичай спостерігаються прискорене серцебиття і артеріальна гіпотензія. У більшості хворих з 3-4-го дня хвороби відзначається інтоксикація. Сечовиділення може дещо знижуватися.
Період розпалу характеризується розгортанням важких клінічних проявів висипного тифу і триває в середньому 8-10 днів. Лихоманка з 4-5-го дня встановлюється на високому рівні (39-40 ° С) і приймає постійний характер. Ступінь підвищення температури і тривалість лихоманки є одними з критеріїв тяжкості захворювання. З 4-6-го дня хвороби приєднуються явища гострого менінгоенцефаліту. Рано виявляються нервово-психічні розлади - девіація мови, дизартрія, симптом Говорова-Годелів (толчкообразние руху мови при її висовиваніі). Хворі ейфорічни, неспокійні, іноді дратівливі й грубі. Нерідко при важкому перебігу висипного тифу з 7-8-го дня захворювання розвивається тифозний статус: хворі дезорієнтовані в часі і просторі, збуджені, мова змазана і безладна. Відзначаються яскраві зорові (рідше слухові) галюцинації страхітливого характеру, хворі можуть здійснювати агресивні дії і спроби самогубства. Тривалість деліріозного синдрому залежно від тяжкості перебігу коливається від 2-3 до 7-8 днів. Поряд із психічними розладами нерідко відзначаються менінгеальні симптоми: заціпенілість потиличних м'язів, симптом Керніга. При дослідженні спинномозкової рідини виявляються ознаки серозного менінгіту. У період розпалу захворювання, на 4-5-й день з'являється розеольозний або розеолезнопетехіальная висип - рясна і різноманітна. Розеоли при натисканні зникають. Зазвичай висип розташовується на шкірі грудей, бічних поверхнях тулуба і спини, потім поширюється на згинальні поверхні кінцівок. У важких випадках висип рано приймає геморагічний характер, виникають нові елементи (підсипання), які вкрай рідко поширюються на особу, долонні і підошовні поверхні.
У легких випадках захворювання петехіальні елементи можуть бути відсутніми, але вони виявляються при накладенні джгута. Елементи висипу зберігаються протягом 7-9 днів. Потім розеоли зникають безслідно, а на місці петехий залишається легка пігментація. У хворих на висипний тиф виявляється збільшення селезінки, а з другого тижня - і збільшення печінки. Мова сухий, покритий темно-коричневим нальотом. Нерідко уражається сечовидільна система: спостерігаються болі в ділянці нирок, з'являються набряки і анурія. У важких випадках хвороби порушення іннервації м'язів і сфінктерів сечового міхура викликає парадоксальну ішурію (розлад сечовипускання). Наприкінці періоду розпалу висипного тифу лихоманка часто приймає ремиттирующий характер і з 12-14-го дня хвороби критично або крізолітіческі знижується до нормального рівня. Загальна тривалість гарячкового періоду складає в середньому 12-16 днів. Період одужання характеризується зворотним розвитком симптомів інтоксикації і ознак ураження нервової системи, згасанням висипу, нормалізацією розмірів печінки та селезінки. В період одужання зберігаються слабкість, шум у вухах, артеріальна гіпотензія (знижений тиск), астенічний синдром.
Клінічні прояви епідемічного висипного тифу можуть помітно варіювати залежно від тяжкості хвороби. Поряд з важкими спостерігаються стерті амбулаторні варіанти, що протікають з короткочасною лихоманкою, часто без висипу. Часто у дітей висипний тиф протікає в легшій формі. Зустрічаються блискавичні форми висипного тифу, що призводять до загибелі хворих на 2-5-й день захворювання. Перебіг висипного тифу може обтяжувати низкою ускладнень: можливий розвиток гострої серцевої або судинної недостатності, внаслідок судинних ушкоджень у хворих утворюються пролежні, розвиваються гангрена нижніх відділів кінцівок, тромбози, тромбоемболії і тромбофлебіти. Бактеріальна асоціація обумовлює виникнення пневмоній, гнійного отиту, паротиту, стоматиту, флегмони підшкірної клітковини.
Хвороба Брілла
Клінічні прояви хвороби Брілла відрізняються від епідемічного висипного тифу меншою інтенсивністю симптомів і переважанням серед хворих людей старшого віку. Початковий період супроводжується помірно вираженою інтоксикацією у вигляді головного болю, порушенням сну, підвищенням температури до 38-39 ° С. Інтоксикація спостерігається рідко (у 20% випадків). Ознаки ураження центральної нервової системи, як правило, виражені помірно. Симптоми ураження довгастого мозку обмежуються симптомом Говорова-Годелів. Менінгеальні симптоми виявляються рідко. Шкірний висип спостерігається у 60-96% хворих хворобою Брілла.
Ознаки ураження серцево-судинної системи спостерігаються при хворобі Брілла досить часто, що пов'язано, очевидно, з переважанням серед хворих осіб літнього віку. Збільшення печінки і селезінки виявляється непостійно. Ускладнення хвороби Брілла спостерігаються порівняно рідко, в основному бувають тромбози і тромбофлебіти поверхневих вен і пневмонії. Загальна тривалість гарячкового періоду при хворобі Брілла становить у середньому 9-11 днів. Період одужання зазвичай протікає гладко.
Рання діагностика епідемічного висипного тифу грунтується на комплексі клінічних та епідеміологічних даних. Для лабораторної діагностики висипного тифу використовують серологічні методи - реакцію зв'язування комплементу, реакцію непрямої гемаглютинації. РСК (реакція зв'язування комплементу) придатна для ретроспективної діагностики хвороби (в титрі 1:10).
Лікування і профілактика
Етіотропне лікування (направлене на усунення причини хвороби) здійснюється за допомогою антибіотиків тетрациклінового ряду або левоміцетину. Тетрациклін призначають перорально в добовій дозі для дорослого 1,2-1,6 г в чотири прийоми з інтервалом у 6 годин протягом всього періоду лихоманки і двох днів апірексіі. Левоміцетин призначають дорослим у добовій дозі 2,0 г.
Терапія, спрямована на припинення подальшого розвитку захворювання, передбачає введення дезінтоксикаційних препаратів, діуретиків, судинних аналептиків, серцевих глікозидів, анальгетиків. При розвитку психозів застосовують броміди, барбітурати, аміназін, седуксен, оксибутират натрію. З метою профілактики тромбозів і тромбоемболічних ускладнень показано призначення антикоагулянтів. Обов'язковий ретельний догляд за порожниною рота і шкірою.
Хворі на висипний тиф підлягають обов'язковій госпіталізації. В осередку контактні проходять санітарну обробку. Одяг та постільні приналежності хворих підлягають камерній дезінфекції. В осередку проводиться дезінфекція та дезінсекція. За контактними спостерігають протягом 71 дня, при хворобі Брілла - 25 днів.
Найцікавіші новини