Більшість препаратів, що застосовуються для ЗГТ, крім естрогенів містять прогестини. Робиться це з метою попередження проліферативного впливу естрогенів на гормонозалежні органи, в тому числі і на молочні залози. Відомо, що в пре- і постменопаузі гормональна функція яєчників не припиняється відразу, а змінюється. Яєчники синтезують тестостерон і андростендіон, що є попередниками екстрагонадной естрогенів і володіють анаболічним ефектом, тобто можуть бути причиною тимчасового підвищення естрогенів. У літературі постійно дискутується питання про можливість збільшення ризику виникнення раку молочної залози при проведенні ЗГТ, особливо при використанні чистих естрогенів. В даний час в європейських країнах необгрунтована страх збільшення частоти естрогензалежних раку є основною причиною відмови (70%) від ЗГТ.
Тривога з приводу зв'язку між проведенням ЗГТ і розвитку естроген раку молочної залози породжує негативне ставлення до застосування цього виду лікування у жінок в постменопаузі. На жаль, в Росії цей негативізм виходить насамперед від лікарів.
Думка про рак молочної залози турбує багатьох жінок, які отримують ЗГТ або вирішальних, чи починати лікування. У зв'язку з цим треба рекомендувати щорічну мамографію. Особлива настороженість повинна бути у женшин, що мають родичок 1-й і 2-го ступенів спорідненості з РМЗ, а також у пацієнток, що мають вузли молочної залози або фіброзно-кістозна мастопатію. Жінки повинні бути поінформовані про позитивні сторони довгостроковій ЗГТ (стосуються деяких урогенітальних захворювань, остеопорозу і хвороби Альцгеймера) пацієнток, безумовно, переважаючих ризик РМЗ.
В даний час обговорюється питання про вплив екзогенних прогестагенів на молочну залозу. Це пов'язано з тим, що в експериментальних роботах і деяких клінічних спостереженнях виявлено кілька більший ризик розвитку РМЗ при застосуванні комбінованих препаратів (які включають прогестагени) як ЗГТ у порівнянні з моноестрогенамі. Важливо підкреслити, що гестагени, похідні 19-нортестостерона, стимулюють проліферацію клітин молочної залози саме за рахунок їх естрогенного дії. Однак при цьому є дані про те, що екзогенний прогестерон, як і синтетичні прогестагени селективного типу, може впливати на проліферацію епітелію молочних залоз подібно впливу на ендометрій, а саме: надавати антіестрогенний ефект за рахунок впливу на естрадіолконвертірующіе ензими. Інші ж автори вказують на зниження ризику розвитку РМЗ при використанні комбінованих препаратів.
Проблема зв'язку ЗГТ після менопаузи з ризиком РМЗ в останні 30 років послужила темою кількох десятків епідеміологічних досліджень. Однозначної відповіді досі не отримано, що й не дивно з урахуванням мультифакторіальної природи РМЗ і численних модифікацій ЗГТ (самих препаратів, доз, схем, тривалості лікування), запропонованих за ці роки. За узагальненими даними ряду опублікованих досліджень, короткострокова або довгострокова Естра-генна замісна терапія без додавання прогестагену істотно підвищує ризик РМЗ (на 30%). Однак при додаванні прогестогену цього не спостерігається. Ще один факт: летальність при РМЗ на тлі ЗГТ не підвищується, що може пояснюватися або більш ранньою діагностикою, або переважанням менш злоякісних, що піддаються лікуванню, відмежованих пухлин, або сполученням обох факторів.
У 1997 р були опубліковані колективно переглянуті результати 51-го епідеміологічного дослідження і дані про 161 116 жінок. Головний висновок: ризик виявлення РМЗ підвищений при довгостроковій ЗГТ, після припинення лікування ризик повертається до вихідного. Ступінь підвищення абсолютного ризику у зв'язку з ЗГТ відносно невелика. Сумарна частота РМЗ у віці 50-70 років у жінок, що не отримували ЗГТ, склала 45 на 1000, у лікувалися протягом 5 років - 47: 1 ТОВ, 10 років - 51: 1000, 20 років - 57: 1000. Все ж і ці дані неоднозначні. Треба враховувати, що в аналіз увійшли роботи минулих років, коли більшість жінок отримували естрогенную монотерапию (без прогестагену), лише 12% лікувалися за сучасними комбінованим схемами (естроген + прогестаген). Екстраполювати ці дані на сучасну ЗГТ не цілком правомірно.
У 2000 р опубліковані дані трьох нових досліджень Schainer і співавт., Які виявили деяке підвищення ризику пухлинних прцессов у недавно почали ЗГТ і у лікувалися короткочасно, але розрахункові показники відносного ризику невеликі (близькі до 1,0). На думку Speroft (2000), ці дані діскутабельнимі, не можна виключити впливу використання методологічних підходів. Ross і співавт. виявили, що ризик при ЗГТ з циклічним прийомом прогестіна трохи вище, ніж при безперервній схемі, але це розходження статистично незначуще.
Поданим Magnusson і співавт., Якщо як прогестинів в ЗГТ використовуються похідні тестостерону, ризик вище, ніж при використанні похідних прогестерону. Зараз проводяться епідеміологічні дослідження впливу на ризик РМЗ нових варіантів ЗГТ (зокрема, на основі 17р-естрадіолу). Поки, очевидно, і з наукової, і з етичної точок зору слід дотримуватися положень, сформульованих робочою групою Фонду вивчення позитивного і негативного дії ЗГТ. Такий підхід підтверджений на погоджувальної конференції з ЗГТ в 1999 р
Короткочасна (до 5 років) ЗГТ - монотерапія естрогенами або. комбінована терапія естрогеном в поєднанні з неандрогенними прогестагеном - не підвищує ризику РМЗ у здорових жінок. Довгострокова ЗГТ (протягом 10-15 років) може бути пов'язана з підвищеним ризиком, але епідеміологічні методи недостатньо точні, щоб судити про випадковість або невипадковості цього зв'язку.
Дослідження М.С.Габунія показали, що проведена ЗГТ у більшості пацієнток не робить негативного впливу на стан незмінених молочних залоз і не викликає негативної динаміки при дифузних формах фіброзно-кістозної хвороби у жінок з природною менопаузою.
Слід зазначити, що у частини пацієнток, початківців курс ЗГТ, з'являються скарги на болі в молочних залозах, що змушують жінок іноді відмовлятися від продовження гормональної терапії. Цікавий підхід до подолання цієї ситуації був знайдений через призначення в початковому періоді ЗГТ паралельно з гормональними засобами рослинного препарату Мастодинон.
Більш насторожено слід підходити в ситуації хірургічної менопаузи і при гіперпластичних процесах в молочній залозі. Підбір гормональних препаратів для проведення ЗГТ таким жінкам повинен проводитися при ретельному зіставленні очікуваної користі від лікування і ступеня очікуваного ризику ускладнень з боку молочних залоз. У подібних ситуаціях перевагу слід надавати препаратам Фемостон 2/10, 1/10, 1/5. Зазначені препарати в якості ге-стагенного компонента містять дидрогестерон (Дюфастон) - ретропрогестерон, який не володіє андрогенної, Естра-генної або кортікоідние активністю. Три форми препарату Фемостон дозволяють індивідуально підібрати режим ЗГТ в залежності від фази клімактерію. Так, в перименопаузі рекомендується починати ЗГТ з низькодозовані циклічного препарату Фемостон 1/10, при необхідності збільшення дози естрогенів (важкий клімактеричний синдром), через 3 міс, можливий перехід на препарат зі стандартною дозою естрогенного компонента - Фемостон 2/10. У постменопаузі використовується нізкодозірованний монофазний режим - Фемостон 1/5.
Низькодозовані режими препарату Фемостон також є переважними для пацієнток з гінекологічними захворюваннями (міома матки, гіперплазія ендометрію, ендо- метріоз та ін.) При цьому необхідно підкреслити обов'язкове ретельне обстеження з проведенням рентгеномаммографіі жінкам перед проведенням ЗГТ і контроль за станом молочних залоз в динаміці. Якщо на тлі ЗГТ є тенденція до вузловим формам ФКБ, появі виділень з сосків, потрібно поглиблене обстеження (цитологічний скринінг, гістологічне дослідження біоптату і т.д.) з обов'язковим припиненням прийому препаратів до вирішення питання про можливість продовження терапії.
При захворюваннях печінки, коли небажано проходження естрогену через гепатобіліарну систему, доцільним є використання трансдермальних пластирів або гелів.
У клінічній ситуації, коли використання ЗГТ обмежена унаслідок протипоказань, представляється перспективним застосування фітопрепаратів, отриманих з рослинної сировини і володіють естрогеноподібної активністю. Наприклад, Климадинона, містить фітоестрогени, що виділяються з кореня цимицифуги. На сьогодні з великої кількості подібних з'єднань виділені і вивчені три основні групи: лігнано, ізофлавоноїди і діфеноловие фітоестрогени. Особливістю цих сполук є досить виражене естрогеноподібну вплив на гіпоталамо-гіпофізарний комплекс і слабке на периферичні тканини-мішені. Більш того, за певних умов можливий прояв антіестрогенового ефекту фітоестрогенів, що створює безпечні умови їх застосування у пацієнток, що мають вказівки в анамнезі на гормонозалежні пухлини. Клі-мадінон призначається в дозі по 30 крапель 2-3 рази на день або по 1 драже (20 мг сухого екстракту кореневища цимицифуги) 2-3 рази на день протягом 3 міс.
Максимальний лікувальний ефект климадинона розвивається до 4-му тижні лікування, причому ефективність препарату дещо вище у пацієнток, що знаходяться в постменопаузі, у порівнянні з хворими в пременопаузі. У пацієнток в пременопаузі тримісячний курс лікування климадинона призводить до відновлення правильного ритму менструального циклу в 63% випадків.
Таким чином, правильний підбір препаратів з урахуванням вихідного стану молочних залоз дозволяє попередити можливі ускладнення і знизити захворюваність.
Найцікавіші новини