1) запальні, застійні, пухлинні, діспротеінеміческіе випоти;
2) плевральні випоти внаслідок порушення цілісності плеври;
3) випоти при тривалому контакті з азбестом, при уремії та ін.
Виникнення плеврального випоту завжди є ознакою несприятливого (ускладненого) перебігу основного захворювання і передбачає інтенсифікацію, а в ряді випадків і зміна стратегії лікування. Гетерогенність захворювань, що супроводжуються (що виявляються) плевральним випотом, визначає важливість диференціальної діагностики плевральних випотів.
Метою диференціальної діагностики плевральних випотів є встановлення головної причини утворення випоту в плевральній порожнині для підбору адекватної терапії.
При загальноклінічне обстеженні важливо розрізняти ознаки основного захворювання і власне поразки плеври. Основними клінічними ознаками плеврального випоту є болі в грудній клітці, непродуктивний кашель і задишка. Важлива ознака плеврального випоту - зміщення середостіння. При парапневмонічних плевриті середостіння зазвичай зміщується в здорову сторону. При випоті, що поєднується з ателектазом або пневмоцирозом, середостіння зміщується в уражену сторону. Диференційно-діагностичне значення мають не стільки наявність або вираженість того чи іншого симптому плеврального випоту, скільки швидкість наростання симптоматики. Так, для запальних уражень плеври більш характерно гострий початок, а для пухлинних або застійних - повільне, поступове наростання симптоматики. Дуже істотним є поєднання ознак плеврального випоту з симптомами основного захворювання. На етапі клінічного дослідження лікар визначає спрямованість, ширину і глибину діагностичного пошуку.
Плевральна пункція, що входить в обов'язковий діагностичний мінімум, дає багато інформації, що дозволяє верифікувати діагноз. Першим і дуже важливим елементом диференціальної діагностики плеврального випоту є визначення характеру рідини: ексудат або транссудат. При цьому диференційно-діагностичне значення має не тільки визначення абсолютного змісту того чи іншого речовини в плевральному випоті, але і співвідношення змісту досліджуваного компонента в випоті і сироватці крові. При виявленні транссудата в плевральній порожнині подальший пошук причин поразки плеври припиняють і проводять відповідні лікувальні заходи (евакуацію випоту, призначення сечогінних та інших засобів, що зменшують транссудацию в плевральну порожнину).
При запальному характері плеврального випоту - ексудаті - діагностичний пошук триває. Певне значення для діагностики має зовнішній вигляд плеврального вмісту. Так, геморагічний ексудат спостерігається при тромбоемболії легеневої артерії, травмах, пухлинах, коричневий - при амебіазі, молочний - при хілотораксе. Підвищена в'язкість характерна для мезотеліоми, гнильний запах - для емпієми.
Аналіз клітинного вмісту характеризує фазу і характер запалення. Так, нейтрофільоз ексудату свідчить про гостру фазу запалення або суперінфіцірованіі. Лімфоцитоз характерний для хронічного запалення. Еозинофілія більше 10% нерідко зустрічається в ексудатах. Це може бути й ознакою основного захворювання, і результатом аутосенсибилизации при повторних плевральних пункціях. Відсутність мезотелия в ексудаті спостерігається в тих випадках, коли плевральні листки покриті фібрином (при туберкульозному та парапневмонічних плевритах). При застійних випотах зазвичай спостерігається високий вміст клітин мезотелію. Виявлення пухлинних клітин, мікроорганізмів, паразитів при мікроскопії осаду плеврального випоту є абсолютним діагностичним ознакою і означає остаточну верифікацію діагнозу.
Всі запальні плеврити можна умовно розділити на наступні групи:
1) гнійно-запальні;
2) інфекційні:
а) бактеріальні;
б) грибкові;
в) вірусні та ін .;
3) паразитарні:
а) амебіаз;
б) ехінококоз;
в) парагонізм та ін .;
4) ферментогенние: панкреатогенний;
5) алергічні та автоімунні:
а) екзогенний алергічний альвеоліт;
б) лікарська алергія;
в) синдром Дресслера та ін .;
6) при ревматичних захворюваннях:
а) системний червоний вовчак;
б) ревматоїдний артрит;
в) ревматизм та ін .;
7) травматичні:
а) променева терапія;
б) опіки та ін.
Вельми корисним в диференціальної діагностики плевритів є дослідження глюкози плеврального вмісту. Низький вміст (менше 3,33 ммоль / л) характерно для туберкульозу, пухлинного ураження, ревматичного та парапневмонічний плевриту. При інших варіантах плевритів вміст глюкози в ексудаті звичайно дорівнює такому в сироватці крові. При рівні глюкози менш 2,22 ммоль / л у хворих з парапневмонічним плевритом вельми висока ймовірність формування емпієми, а при емпіємі глюкоза в плевральному вмісті зазвичай відсутня. Інтенсивність запалення в плевральній порожнині зазвичай корелює з підвищенням лактатдегідрогенази (ЛДГ). Поряд з ЛДГ за спеціальними показаннями в ексудаті можна визначати і інші маркери запалення: металопротеаз, інтерлейкіни. Імунологічне дослідження плеврального вмісту направлено на виявлення або етіологічно значущих агентів (антигенів), або слідів їх перебування (антитіл). Для цієї мети використовуються імуноферментний аналіз і полімеразно-ланцюгова реакція. Бактеріологічне дослідження плеврального вмісту дає максимальну інформацію при інфекційній природі плевритів.
На першому етапі диференціальної діагностики необхідно розрізняти запальний, пухлинний і застійний характер випоту. На цьому етапі найбільш складним і відповідальним є виключення (або підтвердження) пухлинної природи плеврального випоту. У більшості випадків при пухлинах спостерігаються поступовий розвиток випоту і наявність відомих факторів ризику пухлини. Променеві методи дозволяють виявити додаткові тіні і визначити показання до бронхологіческое дослідженню. Плевральное вміст досить часто носить геморагічний характер, в ньому визначаються пухлинні маркери. Виявлення пухлинних клітин є абсолютним діагностичним ознакою і означає успішне закінчення діагностичного пошуку. При відсутності клітин пухлини в плевральному вмісті і сохраняющемся підозрі на пухлинний процес показана торакоскопия з біопсією, що дозволяє в більшості випадків отримати діагностично значимий матеріал.
Серед інфекційних плевритів найбільш часто доводиться проводити диференційну діагностику між туберкульозним, пневмонічним і грибковим ураженням плеври. Туберкульозний плеврит рідко зустрічається як єдиний прояв туберкульозу. Найчастіше він поєднується з дисемінований, вогнищевим, інфільтративним туберкульозом легень, бронхоаденіта або первинним комплексом. Туберкульозний плеврит може бути першим проявом первинного туберкульозу. У 3% випадків туберкульозний плеврит є випадковою знахідкою. Виділяють 3 основних варіанти туберкульозного плевриту: алергічний, перифокальний і туберкульоз плеври.
Для алергічного плевриту характерно гострий початок з болями і лихоманкою, з швидкою (протягом місяця) позитивною динамікою процесу. Алергічний плеврит виникає у хворих первинним туберкульозом при свіжому зараженні або хронічному перебігу первинної туберкульозної інфекції. Для цих хворих характерна пишна туберкулінова реакція, часто спостерігається еозинофілія. Ексудат частіше лімфоцитарний, іноді з домішкою еозинофілів. Мікобактерії в ексудаті зазвичай не виявляються. Нерідко ексудативному плевриту у цих хворих супроводжують і інші прояви первинного туберкульозу: фликтени, вузлувата еритема, поліартрит.
Перифокальний плеврит - це наслідок залучення в запальний процес плевральних листків у хворих легеневими формами туберкульозу. Перебіг такого плевриту тривале, може носити рецидивний характер. Рентгенологічне дослідження грудної клітки у цих хворих виявляє одну з форм туберкульозного ураження легень (осередкове, інфільтративне або кавернозне). Ексудат в більшості випадків серозний, лімфоцитарний, мікобактерії, як правило, не виявляються.
Туберкульоз плеври може бути єдиним проявом захворювання, але можливо його поєднання з іншими локалізаціями туберкульозного ураження. Морфологічний субстрат туберкульозу плеври представлений більш-менш великими туберкульозними вогнищами з елементами казеозного некрозу. Поряд з цим в плеврі виражена ексудативна реакція, яка обумовлює накопичення випоту. Залежно від розмірів вогнищ і поширеності ураження ексудат може бути і серозним, і гнійним з переважанням нейтрофілів. В ексудаті нерідко виявляються мікобактерії туберкульозу. Особливе місце серед плевритів туберкульозної природи займає емпієма плеври, що розвивається при блокаді природних механізмів резорбції ексудату. При всіх варіантах туберкульозного плевриту велике значення має виявлення мікобактерій, їх антигенів або антитіл до них в ексудаті, виявлення внеплевральном форм туберкульозу, отримання специфічних результатів біопсії плеври.
Відомо, що близько 40% пневмоній протікають з більш-менш вираженим плевритом. При цьому залежно від етіології пневмонії частота виникнення плевриту варіює від 10% (Klebsiella pnevmoniae) до 70-95% (Streptococcus pyogenes, Staphyllococcus aureus). При ніжнедолевие пневмоніях плевральнийвипіт зазвичай не діагностується. Діагностичне значення має виявлення пневмонического фокуса в паренхімі легені. У плевральному вмісті можливо бактеріологічне виявлення збудника. При цьому найчастіше позитивні результати культуральних досліджень виходять при анаеробної флори (до 70%) і рідше - при пневмококової інфекції (4%). Істотний внесок у діагностику етіології плевриту вносять визначення антигенів мікроорганізмів і антитіл до них в ексудаті, а також швидку відповідь на адекватну антибактеріальну терапію.
Плеврити грибкової природи виникають переважно в осіб з ознаками недостатності імунітету. До групи ризику належать особи, довго отримують імунодепресанти, кортикостероїди, після трансплантації внутрішніх органів, а також з хронічними захворюваннями, провідними до зниження протигрибкової імунітету (цукровий діабет, ВІЛ-інфіковані та ін.). Перебіг захворювання має багато спільного з туберкульозом. Зазвичай мікотіческій плеврит поєднується з грибковим ураженням паренхіми легень. Вирішальне значення в діагностиці має виявлення грибів у повторних культуральних дослідженнях плеврального вмісту. При наявності свищів (актиномикозе) культуральне дослідження виділень дозволяє верифікувати діагноз. Серодиагностика має допоміжне значення.
Етіологічна структура паразитарних уражень плеври визначається епідеміологічними особливостями паразитарних хвороб. У Росії найбільш часто спостерігаються плеврити при амебіазі, ехінококозі, парагонімоз. Основні диференційно-діагностичні ознаки цих хвороб наступні.
Амебний плеврит виникає зазвичай при прориві через діафрагму амебного абсцесу печінки. Це супроводжується різким болем у правому підребер'ї, задишкою. Плевральнийвипіт має вигляд шоколадного сиропу, містить частинки паренхіми печінки, нейтрофіли. Амеби визначаються лише в 10% випадків. Серодиагностика зазвичай допомагає уточнити етіологічний діагноз.
Ехінококові поразки плеври виникають при прориві кісти легені, печінки або селезінки в плевральну порожнину. Рідше кіста розвивається первинно в плевральній порожнині. При прориві кісти в плевральну порожнину виникають гострий біль, задишка. Нерідко прорив нагноившейся кісти веде до формування емпієми. Наявність субплеврально розташованої кісти часто веде до утворення бронхоплеврального свища. Діагностичне значення мають виявлення в ексудаті, біоптаті плеври сколексов з гаками паразита, оболонок кісти, а також позитивні результати серодиагностики.
Ексудативний плеврит - типовий прояв парагонімоза. У Росії ендемічні вогнища цієї інфекції розташовані на Далекому Сході. У 40% хворих парагонімоз діагностується сухий мігруючий рецидивний плеврит. У третини хворих парагонімоз ексудативнийплеврит поєднується з вогнищевими і інфільтративними ураженнями легенів. Для цих плевритів характерний тривалий перебіг з утворенням потужних плевральних зрощень. Ексудат переважно еозинофільний. Діагностика заснована на виявленні в плевральної рідини і мокроті яєць паразита і на підвищенні титрів антитіл до антигенів паразита.
Ексудативні плеврити - нерідке прояв системних захворювань сполучної тканини. Системний червоний вовчак (ВКВ) до 50% випадків протікає з ураженням плеври. Плевральнийвипіт у таких хворих частіше двосторонній, ексудат серозний, лімфоцитарний. Виявлення клініко-лабораторних ознак ВКВ, особливо протиядерних антитіл і LE-клітин, дозволяє встановити природу плевриту. Особливістю вовчакового плевриту є висока ефективність кортикостероїдної терапії. Ексудативний плеврит при ревматоїдному поліартриті має схильність до хронічного рецидивуючого перебігу. Ексудат серозний, лімфоцитарний, з низьким вмістом глюкози і високими титрами ревматоїдного фактора. Ефективність застосування кортикостероїдів непостійна. У діагностиці важливий облік інших проявів ревматоїдного поліартриту. Ексудативний плеврит при ревматизмі має мінімальну кількість специфічних ознак. Діагностика заснована на обліку клініки ревматизму і виключенні інших можливих причин плевриту. При гістологічному дослідженні біоптатів плеври специфічні гранульоми виявляються дуже рідко.
Таким чином, диференціальна діагностика плевральних випотів повинна здійснюватися послідовно з урахуванням клінічних, лабораторних та інструментальних даних до отримання абсолютних діагностичних ознак захворювання. Важливими елементами діагностики є виявлення та ідентифікація внеплевральном ознак захворювання, що призвів до появи плеврального випоту. Незважаючи на велику додаткову інформацію, що отримується при дослідженні плеврального вмісту і біоптатів плеври, не завжди вдається отримати абсолютні діагностичні ознаки. При відсутності абсолютних діагностичних ознак нозологічної приналежності плевриту (мікрофлора, специфічні гранульоми або пухлинні клітини) діагноз встановлюється за сумою непрямих ознак, у тому числі і по ефективності пробної терапії.
Найцікавіші новини