Оцінити частоту спонтанного пневмотораксу складно, так як він нерідко виникає і ліквідується без встановленого діагнозу. Чоловіки серед хворих зі спонтанним пневмотораксом складають 70-90%, переважно у віці від 20 до 40 років. Праворуч пневмоторакс спостерігається дещо частіше, ніж зліва. Патогенез і патологічна анатомія. У минулому вважали, що спонтанний пневмоторакс найчастіше пов'язаний з туберкульозом легень. Мабуть, ця точка зору була правильною. Вона грунтувалася на великому поширенні туберкульозу та численних проривах каверни в плевральну порожнину або виникненні бронхоплеврального свища при емпіємі плеври. Однак ще в 1819 р Лаеннек, грунтуючись на патологоанатомічних спостереженнях, висловив думку про можливу роль емфізематозних бульбашок, які виступають над поверхнею легені, в походженні спонтанного пневмотораксу. І дійсно, вже з середини минулого століття стали все частіше спостерігати так званий нетуберкульозний спонтанний пневмоторакс. В даний час найчастіше спонтанний пневмоторакс спостерігається не при туберкульозі легень, а при поширеною або локальної бульозної емфіземи в результаті прориву повітряних бульбашок - булл.
Поширена буллезная емфізема часто є генетично детермінованим захворюванням, в основі якого лежить недостатність інгібітору еластази а, -антитрипсину. В етіології поширеною емфіземи мають значення куріння, вдихання забрудненого повітря. Локальна буллезная емфізема, зазвичай в області верхівок легень, може розвинутися в результаті перенесеного туберкульозного, а іноді і неспецифічного запального процесу. В освіті булл при локальній емфіземі важливе значення має ураження дрібних бронхів і бронхіол з формуванням клапанного обструктивного механізму, який викликає підвищене внутриальвеолярное тиск в субплевральних відділах легені і розриви перерастянутой міжальвеолярних перегородок. Були можуть бути субплевральних і майже не вибухати над поверхнею легені або являти собою бульбашки, пов'язані з легким широкою основою або вузькою ніжкою. Бувають вони поодинокими і множинними, іноді у формі грон винограду. Діаметр булл від шпилькової головки до 10-15 см. Стінка булл, як правило, дуже тонка, прозора (рис. 24.4). Гістологічно вона складається з мізерного кількості еластичних волокон, покритих зсередини шаром мезотелия.
Крім бульозної поширеною або локальної емфіземи, в етіології спонтанного пневмотораксу можуть мати значення наступні фактори:
• перфорація в плевральну порожнину туберкульозної каверни;
• розрив каверни біля основи плеврального тяжа при накладенні штучного пневмотораксу;
• пошкодження тканини легені при трансторакальной діагностичної та лікувальної пункції;
• прорив абсцесу або гангрена легені;
• деструктивна пневмонія;
• інфаркт легені, рідко - кіста легені, рак, метастази злоякісних пухлин, саркоїдоз, бериліоз, гистиоцитоз X, грибкові ураження легенів і навіть бронхіальна астма.
У механізмі виникнення спонтанного пневмотораксу при бульозної емфіземи провідне місце належить підвищенню внутрішньолегеневого тиску в зоні тонкостінних булл. Серед причин підвищення тиску основне значення мають фізичне напруження хворого, підйом тяжкості, поштовх, кашель. При цьому підвищення тиску в буллі і розриву її стінки можуть сприяти клапанний механізм у її вузького підстави і ішемія стінки. Особливий вид спонтанного пневмотораксу пов'язаний з менструальним циклом. Причиною такого пневмотораксу є розрив локалізованих емфізематозних булл, які утворюються при внутрілегочной або субплевральной імплантації клітин ендометрію. У деяких хворих спонтанний пневмоторакс послідовно розвивається з обох сторін, але відомі випадки одночасного двостороннього пневмотораксу.
Ускладненням пневмотораксу є утворення ексудату в плевральній порожнині - зазвичай серозного, іноді се-розно-геморагічного або фібринозного. У хворих на активний туберкульоз, рак, мікозом, з абсцесом або гангреною легені ексудат нерідко інфікується неспецифічної мікрофлорою і до пневмотораксу приєднується гнійний плеврит (піопневмоторакс). Рідко при пневмотораксі спостерігаються проникнення повітря в підшкірну клітковину, клітковину середостіння (пневмомедиастинум) і повітряна емболія. Можливо поєднання спонтанного пневмотораксу з внутрішньо-плевральним кровотечею (гемопневмоторакс). Джерелом кровотечі є або місце перфорації легкого, або край розриву плевральної спайки. Внутриплевральное кровотеча може бути значним і викликати симптоми гіповолемії і анемії.
Клінічна картина і діагностика. Клінічні симптоми спонтанного пневмотораксу обумовлені надходженням повітря в плевральну порожнину і виникненням колапсу легені. Іноді спонтанний пневмоторакс діагностують лише при рентгенологічному дослідженні. Проте частіше клінічні симптоми досить виражені. Захворювання, як правило, виникає раптово, і хворі можуть точно вказати час його початку. Основні скарги: біль у відповідній половині грудної клітки, сухий кашель, задишка, серцебиття. Біль може локалізуватися у верхньому відділі живота, а іноді концентруватися в області серця, віддавати в ліву руку і лопатку, в підребер'ї. У деяких випадках картина може бути схожа на гостру недостатність коронарного кровообігу, інфаркт міокарда, плеврит, проривної виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит. Поступово біль може вщухнути. Походження болю не цілком ясно, так як вона з'являється і при відсутності плевральних зрощень. У той же час при накладенні штучного пневмотораксу значних больових відчуттів зазвичай не буває.
У важких випадках спонтанного пневмотораксу характерні блідість шкірних покривів, ціаноз, холодний піт, тахікардія з підвищенням артеріального тиску. Можуть бути виражені симптоми шокового стану. Багато що залежить від швидкості розвитку пневмотораксу, ступеня колапсу легені, зміщення органів середостіння, віку та функціонального стану хворого. Невеликий спонтанний пневмоторакс за допомогою фізикальних методів не завжди діагностують. При значній кількості повітря в плевральній порожнині на боці пневмотораксу визначається коробковий перкуторний звук, нку-тельниве шуми різко ослаблені або відсутні. Проникнення повітря в середостіння іноді викликає медіастінальну емфізему, яка клінічно проявляється хрипким голосом.
Найбільш інформативний метод діагностики всіх варіантів спонтанного пневмотораксу - рентгенологічне дослідження. Знімки роблять на вдиху і видиху. В останньому випадку краще виявляється край коллабірованного легені. Встановлюють ступінь колапсу легені, локалізацію плевральних зрощень, положення середостіння, наявність або відсутність рідини в плевральній порожнині. Завжди важливо виявити легеневу патологію, яка стала причиною спонтанного пневмотораксу. На жаль, звичайне рентгенологічне дослідження, навіть після аспірації повітря і розправленнялегені, при цьому часто неефективно. Для розпізнавання локальної та поширеною бульозної емфіземи необхідна КТ. Вона ж часто виявляється незамінною для відрізнення спонтанного пневмотораксу від кісти легені або великий роздутою тонкостінної булли.
Величину тиску повітря в плевральній порожнині і характер отвори в легкому можна оцінити за допомогою манометрии, для чого роблять пункцію плевральної порожнини і підключають голку до водяного манометру пневмотораксного апарату. Зазвичай тиск буває негативним, т. Е. Нижче атмосферного, або наближається до нуля. По змін тиску в процесі відсмоктування повітря можна судити про анатомічні особливості легенево-плеврального повідомлення. Від його особливостей багато в чому залежить клінічний перебіг пневмотораксу.
При перфорації невеликої булли часто спостерігається тільки одномоментне надходження повітря в плевральну порожнину. Після спадання легені маленький отвір в таких випадках закривається самостійно, повітря розсмоктується і пневмоторакс ліквідується протягом декількох днів без будь-якого лікування. Однак при триваючому, навіть дуже невеликому надходженні повітря, пневмоторакс може існувати довгі місяці і роки. Такий пневмоторакс при відсутності тенденції до расправлению коллабірованного легкого і запізнілому або неефективному лікуванні поступово стає хронічним («пневмотораксная хвороба» за старою термінологією). Легке покривається фібрином і сполучною тканиною, які утворюють більш-менш товстий фіброзний панцир. Пізніше сполучна тканина з боку вісцеральної плеври проростає в ригидное легке і грубо порушує його нормальну еластичність. Розвивається плеврогенние цироз легені, при якому воно втрачає здатність до расправлению і відновленню нормальної функції навіть після хірургічного видалення панцира з його поверхні. У хворих часто прогресує дихальна недостатність, розвивається гіпертензія в малому колі кровообігу. Тривало існуючий пневмоторакс може призвести до емпіємі плеври.
Особливо важку і небезпечну для життя форму спонтанного пневмотораксу представляє напружений, вентильний, клапанний або прогресуючий пневмоторакс. Він виникає при утворенні клапанного легенево-плеврального повідомлення в місці перфорації вісцеральної плеври. Під час вдиху повітря надходить через перфораційні отвір в плевральну порожнину, а під час видиху закривається клапан перешкоджає його виходу з порожнини плеври. З кожним вдихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, наростає внутрішньоплеврально тиск, легке на стороні пневмотораксу повністю коллабіруется. На відміну від звичайного тотального пневмотораксу відбувається змішання органів середостіння в протилежну сторону зі зменшенням обсягу другого легені. Зміщуються, згинаються і стискаються магістральні вени, зменшується приплив крові до серця. Опускається і стає плоским купол діафрагми. Легко виникають розриви зрощень між парієтальним і вісцеральним листками плеври з утворенням гемопневмоторакса.
У хворих з напруженим пневмотораксом з'являються важка задишка, ціаноз, змінюється тембр голоса- вони відчувають страх смерті. Зазвичай відзначаються вимушене сидяче положення і неспокій, збудження хворого. У диханні беруть участь допоміжні м'язи. Грудна стінка на стороні пневмотораксу відстає при диханні, міжреберні проміжки згладжуються або вибухають. Іноді вибухає і надключичній ямка. При пальпації встановлюють змішання верхівкового поштовху серця у протилежний від пневмотораксу сторону, голосове тремтіння на боці пневмотораксу відсутня. Може визначатися підшкірна емфізема. При перкусії відзначаються високий тимпаніт і зміщення органів середостіння, при аускультації - відсутність дихальних шумів на боці пневмотораксу. Зрідка піднімається температура тіла. Рентгенологічне дослідження підтверджує і уточнює клінічні дані. Розвивається у хворих при напруженому пневмоторакс гостра дихальна недостатність з важкими розладами гемодинаміки при відсутності лікувальних заходів може швидко привести до смерті.
Лікування. Найчастіше хворих із спонтанним пневмотораксом направляють у стаціонар. При тонкому шарі повітря між легким і грудної стінкою спеціального лікування часто не потрібно. У випадках більш значної кількості повітря необхідна пункція порожнини плеври з відсмоктуванням по можливості всього повітря. Пункцію роблять під місцевою анестезією по среднеключичной лінії в другому міжреберному проміжку. Якщо все повітря видалити не вдається і він продовжує надходити в голку «без кінця», в плевральну порожнину необхідно ввести силіконовий катетер для постійної аспірації повітря. При гемопневмотораксе другий катетер вводять по середній пахвовій лінії в шостому міжреберному проміжку. Постійна аспірація з розрідженням 10-30 см вод. ст. в більшості випадків призводить до припинення надходження повітря з порожнини плеври. Якщо при цьому легке за даними рентгенологічного дослідження розправився, аспірацію продовжують ще 2 3 діб, а потім катетер видаляють. Однак іноді надходження повітря через катетер триває 4-5 днів. У таких випадках нерідко вводять в плевральну порожнину розчини натрію бікарбонату або тетрацикліну, а також застосовують розпорошення порошку чистого тальку, що викликає розвиток плевральних зрощень. Може бути зроблена спроба герметизації легкого за допомогою електрокоагуляції або біологічного клею через введений в плевральну порожнину торакоскопія. При тривалому надходженні повітря частіше вдаються до оперативного лікування шляхом міні-інвазивної відеоторакоскопічних або відкритої хірургічної операції.
При напруженому пневмоторакс хворому необхідна екстрена допомога - дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією повітря. Тимчасове полегшення стану хворого може бути досягнуто і більш простим способом - введенням в порожнину плеври 1-2 товстих голок або троакара. Цей прийом дозволяє знизити внутрішньоплеврально тиск і ліквідувати безпосередню загрозу життю хворого. При двосторонньому спонтанному пневмотораксі показано аспирационное дренування обох плевральних порожнин. Лікування хворих з напруженим і двостороннім спонтанним пневмотораксом бажано проводити у відділеннях інтенсивної терапії, реанімації або в спеціалізованих легеневих хірургічних відділеннях. У 10- 15% хворих спонтанний пневмоторакс після лікування пункціями та дренуванням рецидивує, якщо зберігаються причини для його виникнення і вільна плевральна порожнина. При рецидивах бажано провести відеоторакоскопії і визначити подальшу лікувальну тактику залежно від виявленої картини.
Найцікавіші новини