Обструкція на рівні гортані, її подсвязочного простору і трахеї викликає асфіксію, тобто блискавичну ОДН з критичними гипоксемией і ги-перкапніей і рефлекторної зупинкою серця. Асфіксія може бути пов'язана з попаданням чужорідного тіла в трахею, алергічним набряком подсвязочного простору, абсцесами глотки, з тиском на трахею гематоми та ін.
При загостренні обструктивних розладів альвеолярної вентиляції у хворих з бронхіальною астмою і хронічним бронхітом зростання опорів дихальних шляхів респіронов відбувається асинхронно. В результаті розвивається патологічна варіабельність вентиляційно-перфузійних відносин респіронов і ділянок легень як причина артеріальної гіпоксемії.
Тиску в плевральній порожнині, интерстиции легких навколо бронхів невеликого діаметру і бронхіол, а також в альвеолах знаходяться на одному рівні. У експіраторну фазу для забезпечення видиху ці тиску знаходяться на рівні вище атмосферного. При обструктивних розладах вентиляції на рівні бронхів невеликого діаметру і бронхіол для збереження величини дихального об'єму зростає тиск у плевральній порожнині. Це підвищує тиск в інтерстиції легень навколо дихальних шляхів невеликого діаметру. Зростання тиску відбувається за допомогою посилення скорочень діафрагми і інших м'язів, що беруть участь в диханні. Одночасно внаслідок зростання опорів бронхів невеликого діаметру і бронхіол в них знижується тиск суміші газів. В результаті зростає градієнт тисків між інтерстіцием, прилеглим до бронхів невеликого діаметру і бронхіолах, і просвітом даних дихальних шляхів. Це обумовлює патологічне експіраторное закриття дихальних шляхів, затримку частини дихального об'єму в легенях і тенденцію емфіземи.
Крім того, патологічне експіраторное закриття дихальних шляхів викликається падінням статичного тиску газової суміші внаслідок зростання лінійної швидкості її струму при звуженні просвіту бронхів невеликого діаметру і бронхіол.
Форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ) - це величина максимально швидкого і можливого видиху, який виробляють після граничного спокійного вдиху. Зниження об'ємної швидкості руху суміші газів по дихальних шляхах, обумовлене обструктивними розладами вентиляції, зменшує ту частину ФЖЕЛ, яку хворий видихає за першу секунду видиху (ФЖЕЛ). В результаті ФЖЕЛ 1 / ФЖЕЛ знижується від 80% до 40% і нижче. При цьому обструктивні розлади вентиляції обмежують обсяг максимального вдиху, що призводить до помірного зниження ФЖЄЛ. Крім того, обструктивні розлади знижують максимальну об'ємну швидкість руху суміші газів в експіраторну фазу.
Рестриктивні розлади вентиляції обумовлюються патологічно низькою піддатливістю легенів, падіння якої може бути пов'язане з втратою нормальних респіронов (респіраторний дистрес-синдром дорослих, пневмонія тощо.). При рестриктивних розладах патологічно низькою є величина дихального об'єму при самостійному диханні. Біль після поранень грудей і живота, оперативних втручань на органах грудей і живота служить фактором рестриктивних розладів. Причиною рестриктивних розладів може бути нейром'язова патологія (параліч діафрагми, міастенія та ін.), А також аномалії будови грудної клітки (кіфосколіоз та ін.). При рестриктивних розладах ФЖЕЛ 1 / ФЖЕЛ і максимальна об'ємна швидкість руху суміші газів в експіраторну фазу залишаються в нормальних межах при значному зниженні ФЖЕЛ. Тривалі обструктивні розлади вентиляції викликають слабкість діафрагми та інших дихальних м'язів, яка служить причиною рестриктивних розладів.
Штучна вентиляція легенів. Свідчення.
Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) - це протезування самостійної вентиляції діями системи апарату ШВЛ-легені. Показаннями до ШВЛ служать:
1. Гостра гиперкапния.
2. Хвилинний об'єм дихання вище 10 л / хв (ознака неефективної компенсаторною гіпервентиляції, яка підвищує споживання кисню всім організмом і загострює артеріальну гіпоксемію).
3. Ставлення частоти дихання (хв-1) до дихального об'єму (мл), що не меншу 100 (ознака неефективної гіпервентиляції).
4. Життєва ємність легенів на рівні нижче 10-15 мл / кг маси тіла (ознака недостатнього числа респіронов).
5. Максимальний тиск в дихальних шляхах в інспіраторную фазу менше 20 см Н2О (ознака втоми і недостатньою сили скорочення дихальних м'язів під час вдиху).
6. Ставлення мертвого простору до дихального обсягу не менше 0,6 (ознака неефективної гіпервентиляції).
7. Гостра артеріальна гіпоксемія: РаО2 нижче 50-60 мм рт. ст. при вмісті кисню у вдихається газової суміші не менше 40% - відмінність між парціальним тиском кисню в альвеолярної газової суміші і РаО2 вище 300 мм рт. ст. при диханні чистим киснем.
8. Критичний стан: сплутана свідомість, кома, артеріальна гіпотензія та ін.
9. Показання до гіпервентиляції (набряк головного мозку та ін.).
Для проведення ШВЛ интубируют трахею. Інтубаціютрахеї виробляють з метою:
1) створення герметичній системи апарат ШВЛ-легені хворого як необхідної умови ефективності протезування вентиляції;
2) надійного відновлення і підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів у хворого в критичному стані;
3) запобігання аспірації шлункового вмісту;
4) створення умов для ефективної санації трахеобронхіального дерева.
При ШВЛ з позитивним тиском газова суміш подається в легені апаратом ШВЛ. При ШВЛ з позитивним тиском середній тиск в альвеолах за дихальний цикл більше, ніж при самостійному диханні. При придушенні активності інспіраторних нейронів, гіпорефлексія і міоплегії ШВЛ з позитивним тиском знижує роботу при зовнішньому диханні. У такому випадку ШВЛ називають контрольованою механічною вентиляцією (КМВ). Тривала КМВ небезпечна дистрофією дихальних м'язів. Зростання тисків у дихальних шляхах і альвеолах, обумовлений ШВЛ, підвищує тиск в плевральній порожнині і середостінні. В результаті знижується загальний венозний повернення до серця, а у хворих з його низькою сократимостью падає ударний обсяг лівого шлуночка. Так ШВЛ з позитивним тиском викликає розлади системного кровообігу.
Штучний вдих при ШВЛ з позитивним тиском припиняється, якщо тиск у системі апарат-легкі досягає певної величини (ШВЛ по тиску) або коли в легені надходить певний (дихальний) обсяг газової суміші (ШВЛ за обсягом). При ШВЛ по тиску зростання опору дихальних шляхів (інтубаційної трубки в тому числі) знижує дихальний обсяг і весь хвилинний об'єм ШВЛ. При ШВЛ за обсягом зростання опору дихальних шляхів підвищує тиск в системі апарат-легені. Зростання тиску в альвеолах може індукувати запалення. Це пов'язують з перетворенням під дією зростання тиску фагоцитів легеневої паренхіми в клітинні Ефектори запальної реакції, а також з первинної альтерацією респіронов внаслідок баротравми термінальних респіраторних одиниць. Крім того, внаслідок зростання тисків можлива баротравма легень як причина пневмотораксу, в тому числі і напруженого. Сучасні апарати ШВЛ здатні припиняти штучний вдих при вентиляції за обсягом, коли тиск в системі апарат-легкі досягає певної величини.
При проведенні ШВЛ хворим з обструктивними розладами вентиляції (астматичний статус) і низькою піддатливістю легенів (респіраторний дистрес-синдром) величину найбільшого тиску в дихальних шляхах в інспіраторную фазу обмежують верхньою межею 30-35 см Н20, а величину дихального об'єму - верхньою межею 10-12 мл / кг маси тіла. Так запобігають такі ускладнення ШВЛ, як пневмонія і баротравма легенів. При цьому нехтують гиперкапнией і респіраторним ацидозом при РаСО2 70-80 мм рт. ст., збагачуючи дихальну суміш киснем і усуваючи артеріальну гіпоксемію (режим пермісивними гіперкапнії).
При допоміжної механічної ШВЛ (ВМВ) від пацієнта апарату періодично подається сигнал про початок штучного вдиху. У відповідь на сигнал апарат здійснює надходження в легені певного обсягу газової суміші. Генерація сигналу відбувається у відповідь на зниження тиску в дихальних шляхах до рівня меншого, ніж тиск у магістралі вдиху апарату ШВЛ, интубационной трубці і верхніх дихальних шляхах. Тиск у дихальних шляхах знижується, а штучний вдих починається при спробі самостійного вдиху. Тому при допоміжної механічної ШВЛ частота дихання самостійного дихання хворого дорівнює частоті подихів ШВЛ, здійснюваної апаратом. При недостатній чутливості апарату допоміжна механічна ШВЛ припиняється.
За підтримки тиском вентиляції (ПДВ) самостійний вдих посилюється нагнітанням в легені газової суміші. Нагнітання припиняється, коли тиск у системі апарат-легкі досягає певного заданого рівня. Так запобігається недостатність величини дихального об'єму. Частота подихів у даному випадку дорівнює частоті самостійних вдихів пацієнта. Це скоріше не ШВЛ, а спосіб зниження роботи при зовнішньому диханні і запобігання стомлення дихальних м'язів. Зокрема, такий спосіб зниження роботи при диханні використовується у важких хворих, які в найближчому післяопераційному періоді дихають через інтубаційну трубку. ПДВ рекомендують під час обережного переходу від ШВЛ до самостійного дихання.
При герметичності системи апарат ШВЛ-легкі підтримка тиском може забезпечувати постійно позитивний тиск в дихальних шляхах і альвеолах в усі фази дихального циклу: безперервне позитивний тиск у дихальних шляхах. При відповідному рівні безперервного позитивного тиску подача суміші газів в дихальні шляхи в інспіраторную фазу викликає перший підйом тиску, а самостійний видих - другий підйом тиску (дворівневе позитивний тиск). У частини хворих з кардіогенний набряком легенів підтримка самостійного дихання тиском - це необхідна умова мінімально достатнього поглинання кисню легенями.
Найцікавіші новини