До опису синдрому Шая - Дрейджера вже була відома так звана ідіопатична ортостатична гіпотензія, провідним проявом якої є постуральне падіння артеріального тиску неясного генезу з важкими ортостатическими розладами кровообігу. У 1960 р Шай і Дрейджера описали два випадки такої гіпотензії, звернувши увагу на поєднання її з симптомами поширеного органічного ураження ЦНС - Ригідністю і тремтіння кінцівок, втратою координації рухів, атонією сфінктерів тазових органів, порушеннями потовиділення. Т. к. Ці порушення передували вираженою ортостатичноїгіпотензії, Шай і Дрейджера припустили, що органічні зміни ц.н.с. при цьому захворюванні первинні, а не обумовлені ортостатическими розладами кровопостачання мозку. У той же час переміжна гіпоксія мозку може купувати додаткове патогенетичне значення в міру розвитку хвороби. В даний час идиопатическую ортостатичну гіпотензію і синдром Шая - Дрейджера розглядають як варіанти прояви єдиної патології та обидва терміни часто використовують як синоніми.
Етіологія не відома. Токсична природа дегенерації нервових структур мало ймовірна, хоча зміни, що спостерігаються при цьому захворюванні, схожі з змінами, що виникають при хронічному отруєнні деякими металами. Є спостереження сімейної форми синдрому Шая - Дрейджера з домінантним типом успадкування. Описано синдром Шая - Дрейджера при раку мигдалини як (імовірно) Паранеопластіческая процес.
Патогенез вивчений недостатньо. Морфологічним субстратом паркінсонізму при синдромі Шая - Дрейджера є дегенеративні зміни клітин чорної субстанції. Однак патогенез паркінсонізму залишається неясним і відрізняється від такого при хворобі Паркінсона (холінолітики послаблюють проявів паркінсонізму при синдромі Шая - Дрейджера, а леводопа в ряді випадків навіть посилює прояви неврологічних розладів).
Щодо ясний генез ортостатичноїгіпотензії, зв'язок якої з випаданням симпатичної регуляції гемодинаміки доводиться не тільки патологоанатомічними даними, але й тим, що у хворих, на відміну від здорових осіб, при переході з горизонтального положення у вертикальне концентрація норадреналіну в крові не зростає (вона навіть знижується ), а у деяких хворих виявляється зниження концентрації норадреналіну в крові і цереброспінальній рідині і при горизонтальному положенні тіла. Гемодинаміка і тонус периферичних судин в горизонтальному положенні у хворих суттєво не відрізняються від норми, але у вертикальному положенні не відбувається спостережуваного у здорових почастішання серцебиття (так званий фіксований темп) і різко знижені або відсутні ортостатические судинні реакції, залежні від симпатичної регуляції. Це призводить до різкого зниження серцевого викиду, не компенсовані зростанню периферичного судинного опору, в результаті чого в ортостатіке у хворих з синдромом Шая - Дрейджера круто падає і систолічний, і діастолічний АТ, знижується приплив крові до головного мозку, і внаслідок його дифузної ішемії розвивається свідомість .
Зниження тонусу симпатичних нервів проявляється гипофункцией потових залоз, ослабленням потовиділення, а також значним підвищенням чутливості a-блокаторами кровоносних судин до норадреналіну. Останнє проявляється важкими гіпертензивними реакціями навіть при досить повільному внутрішньовенному введенні хворим норадреналіну (зі швидкістю всього 0,5 або навіть 0,1 мкг / кг в 1 хв). Оскільки леводопа у хворих з синдромом Шая - Дрейджера не робить центрального гіпотензивної дії, нерідко підвищуючи АТ (периферичну дію), можна зробити висновок про роз'єднанні симпатичних зв'язків між головним мозком і периферією.
Відомості про патогенез інших неврологічних порушень обмежені вказівкою на їх зв'язок з розладами соматичної і вегетативної іннервації, дегенерацією клітин в різних структурах ц.н.с., включаючи дорсальне ядро блукаючого нерва, а також в симпатичних гангліях.
Патологічна анатомія. При патологоанатомічному дослідженні зміни, специфічні для синдрому Шая - Дрейджера, макроскопически не виявляються. У деяких випадках відзначається гіпоплазія наднирників з осередковою гіперплазією коркового речовини у вигляді дрібних аденом. Основні зміни виявляють в ц.н.с. Гістологічно виявляються дегенерація нейронів шкаралупи, чорної субстанції, нижніх олив, хвостатого ядра, дегенеративні зміни в мозочку, вароліевом мосту, стріонігральная, стріатопаллідарном і олівопонтоцеребеллярная трактах, межуточном мозку, значне зменшення числа клітин Пуркіньє, патологічні зміни клітин вентрального стовпа, інтермедіолатеральной субстанції спинного мозку і клітин стовпів Кларка, зміни нейронів вегетативних гангліїв.
Клінічна картина
Синдром Шая - Дрейджера спостерігається в осіб обох статей, найчастіше у віці 50-70 років. Перші звернення до лікаря пов'язані, як правило, з появою ортостатичних гемодинамічних розладів. Однак, за даними анамнезу, їм нерідко передують (за кілька місяців або за 1-3 роки) інші симптоми хвороби - найчастіше зниження лібідо у жінок, імпотенція у чоловіків, вегетативні розлади (дизурія, порушення потовиділення, функції кишечника).
Спочатку хворі скаржаться на слабкість, стомлюваність, нестійкість ходи. У подальшому тривале стояння стає неможливим через «запаморочень», потемніння в очах, передчуття втрати свідомості. Потім тяжкість ортостатичних порушень швидко прогресує, часто виникають ортостатические непритомність, які стають домінуючими і визначають тяжкість стану хворого незалежно від ступеня супутніх неврологічних порушень. Протягом декількох місяців інтервал часу від моменту переходу хворого з горизонтального положення у вертикальне до виникнення непритомності скорочується до декількох хвилин, в подальшому - до 1 хв і менше. У важких випадках непритомність може виникнути навіть в положенні сидячи в ліжку, пасивний переведення хворого у вертикальне положення загрожує розвитком глибокої непритомності з важкою ішемією мозку. У більшості випадків через кілька місяців після виникнення ортостатичних гемодинамічних порушень або одночасно з їх появою (рідше раніше) виявляються ригідність і тремтіння м'язів кінцівок, розлади координації. Розгорнуті прояви паркінсонізму спостерігаються приблизно у 60% хворих і не завжди відповідають акінеторігідной формі, що вважалася характерною для синдрому Шая - Дрейджера. З екстрапірамідних знаків більш ніж у половини хворих відзначаються амимия, ригідність м'язів кінцівок і приблизно у 1/3 хворих - монотонний голос, тремтіння кінцівок. Кортікобульбарних порушення (смоктальний рефлекс, рідше розлади ковтання) з'являються приблизно у 1/5 хворих. Відносно часто (приблизно в 40% випадків) виявляються симптоми ураження мозочка у вигляді интенционного тремтіння, атактической ходи, дизартрії. Зрідка спостерігаються Бернара - Горнера синдром, анізокорія, порушення чутливості (гіпестезія). Вегетативні розлади найбільш часто проявляються різними порушеннями сечовипускання (у 65% хворих), включаючи енурез, а також функції кишечника, в т.ч. атонией сфінктера прямої кишки.
При відсутності мозочкової атаксії хворі часто намагаються адаптувати ходу і пози тіла до ортостатичних змін гемодинаміки. Вони пересуваються широкими, надавленія трохи вбік швидкими кроками на злегка зігнутих в колінах ногах, низько нахиливши тулуб вперед і опустивши голову (поза ковзанярі). Щоб продовжити час перебування у вертикальному положенні, хворі приймають напружені, іноді химерні пози - нерідко схрещують ноги, стискаючи сильною напругою м'язів вени гомілок і стегон, що збільшує венозний повернення крові до серця.
При обстеженні хворих в горизонтальному положенні істотних змін діяльності внутрішніх органів (крім пов'язаних із супутніми захворюваннями, ускладненнями або обумовлених розладами нервової регуляції) не відзначається: АТ нормальне, іноді підвищено або помірно сніжено- характерна його нестабільність при погодинному і щодобовому вимірі. При проведенні ортостатичних проб (див. Ортостастіческіе розлади кровообігу) реакція АТ і пульсу відповідає асімпатікотоніческая типом порушень ортостатичної регуляції - швидко падає як систолічний, так і діастолічний АТ при відсутності змін частоти пульсу або незначному його учащении, виникає і швидко прогресує «алебастрова» блідість шкіри голови, обличчя, шиї, верхньої половини тулуба, погляд хворого стає нефіксованим, настає непритомність і при відсутності сторонньої допомоги хворий падає. У положенні хворого лежачи свідомість поступово повертається, і протягом декількох годин після цього хворий відзначає виражену слабкість, стомлюваність, сонливість.
Ускладнення, які спостерігаються при синдромі Шая - Дрейджера, найбільш часто пов'язані з ортостатическими гемодинамічнимирозладами: можливі травми внаслідок падіння при непритомності, розлади психіки та інтелекту в результаті перемежающейся ішемії кори головного мозку, в осіб похилого віку іноді розвиваються ішемічні інсульти. Порушення функції органів сечової системи часто ускладнюються циститом, пієлітом.
Діагноз при ранньому розвитку ортостатичних гемодинамічних розладів не важкий, якщо лікар інформований про сутність синдрому. Можливий діагноз обґрунтовується виявленням в ортостатичних пробах ознак вираженого дефіциту симпатичної активності і виявленням неврологічних порушень. У всіх випадках хворого госпіталізують, тому остаточно діагноз встановлюють тільки в стаціонарі після поглибленого обстеження хворого і виключення подібних за проявах захворювань. Іноді виникає необхідність у виключенні органічної оклюзії внутрішньої сонної артерії і синдрому каротидного синуса.
Залежно від синдрому неврологічних розладів диференційний діагноз проводять з хворобою Паркінсона, наслідками енцефаліту, вторинними дегенеративними змінами ц.н.с. при різних захворюваннях і інтоксикаціях. Розвиваються при паркінсонізмі вегетативні розлади (ангидроз, енурез, атонія сфінктера прямої кишки) виникають пізніше, ніж при синдромі Шая - Дрейджера і значно менш виражені. Для постенцефалітіческій паркінсонізму характерні гіперсалівація, гіпергідроз, блефароспазм, уповільнення і інертність психічних процесів. Диференціальний діагноз з дегенеративними змінами ц.н.с. токсичного генезу грунтується на ретельному токсикологічному анамнезі та виявленні ознак ураження периферичних нервів, яке не властиво синдрому Шая - Дрейджера.
Лікування полягає в корекції найбільш важких проявів хвороби - ортостатичних розладів гемодинаміки і паркінсонізму. Для обмеження швидкості розвитку ортостатичної гіпотензії застосовують туге бинтування кінцівок, тазового пояса і живота. З фармакологічних засобів частіше за інших ефективні синтетичні фторвмісні кортикостероїди (дексаметазон, триамцинолон ацетонід та ін.) І дигидрированную алкалоїди ріжків (дигідроерготамін або дігідроерготоксін всередину або у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій). Застосування a-адреноміметиків менш ефективно і пов'язане з виникненням артеріальної гіпертензії в горизонтальному положенні хворого і небезпекою розвитку ускладнень. В окремих випадках кілька покращують переносимість вертикального положення інгібітори МАО, тирамін, збагачена сіллю дієта-описаний позитивний результат застосування індометацину. Є повідомлення про значну ефективність імплантації кардіостимулятора, що здає частоту скорочень передсердь 100 в 1 хв.
Паркінсонізм при синдромі Шая - Дрейджера резистентний до застосування леводопи і насилу піддається корекції. Є дані про ефективність поєднаного застосування циклодола і дібензіпіна.
ПРОГНОЗ
Зазвичай хвороба швидко прогресує. В окремих випадках спостерігається відносна стабілізація проявів синдрому Шая - Дрейджера на 3-5 років. Летальний результат у більшості хворих може настати через 7-8 років після появи перших симптомів.
Найцікавіші новини