Етіологія і патогенез
При гіпертонічній хворобі причини і механізми гіпертонічного кризу обумовлені тими ж факторами, які мають відношення до виникнення і механізму розвитку захворювання. Спровокувати криз можуть як екзогенні, так і ендогенні фактори.
Серед екзогенних провідне місце займають психоемоційні стреси, метеорологічні впливу, надлишкове споживання солі й води, алкоголю та ін.
З ендогенних причин велику роль грають: збільшення виділення реніну, пов'язане з минущим погіршенням ниркового кровообігу-часами посилюються процеси вторинного гіперальдостеронізму із затримкою натрію і води, особливо в момент гормональної перебудови у жінок- гіперсекреція антидиуретического гормона- гостра гіпоксія (киснева недостатність) мозку-рефлекторні впливу з боку внутрішніх органів, а також підвищення чутливості з боку альфа-блокаторами артеріол до катехоламінів при тривалому лікуванні симпатолітиками (допегит) і синдром відміни гіпотензивних препаратів (клофелін, бета-блокатори та ін.). У багатьох випадках ці причини і механізми комбінуються.
Досить часто і закономірно гіпертонічний криз розвивається у хворих на гіпертонічну хворобу з неконтрольованою або неадекватно корректируемой артеріальною гіпертензією.
Про дійсне гіпертонічному кризі можна говорити тільки в тому випадку, якщо у пацієнта раптово відзначається значне для нього підвищення артеріального тиску і воно супроводжується появою або поглибленням вже наявної симптоматики кардіального,
церебрального або вегетативного характеру.
Прийнято розрізняти:
1) гіпертонічні кризи першого типу.
Вони пов'язані з викидом в кров адреналіну і характерні для ранніх стадій хвороби;
2) гіпертонічні кризи другого типу.
У розвитку цього виду кризів лежить гіперпродукція норадреналіну, тому вони називаються норадреналовий.
Іноді не представляється можливим встановити той чи інший тип кризу. У цьому випадку допустимо говорити про третьому типі кризу - змішаному, коли присутні елементи обох типів, але в різних співвідношеннях. Така картина вказує на прогресування гіпертонічної хвороби, коли поряд з ознаками кризу першого типу проявляються симптоми другого типу.
Крім описаного вище поділу гіпертонічних кризів, розрізняють кризи по гемодинамічного ознакою.
1. Гіперкінетичний тип кризу: високий серцевий викид при нормальному або зниженому загальному периферичному опорі судин. Частіше реєструється на ранній стадії гіпертонічної хвороби, коли скорочувальна здатність міокарда
знижена.
2. Еукінетіческій тип кризу: рівень серцевого викиду аналогічний такому при гіперкінетичному типі. Високий артеріальний тиск у цих випадках зумовлено помірним підвищенням загального периферичного опору судин.
3. Гіпокінетичній тип кризу: низький серцевий викид при ще більшому, ніж при еукінетіческій, загальному периферичному опорі судин. Цей тип кризу частіше зустрічається у хворих з пізніми стадіями гіпертонічної хвороби, страждаючими коронарним атеросклерозом.
Однією з найбільш сучасних класифікацій гіпертонічних кризів є запропонована професором В. П. Жмуркіним (1992 р). Автор диференціює п'ять їх варіантів, з них найбільш часто зустрічаються три:
• гіпертензивний кардіальний криз;
• церебральний ангіогіпотоніческій криз;
• церебральний ішемічний криз. До більш рідкісним відносяться:
• церебральний складний криз;
• генералізований судинний криз.
1. Гіпертонічний кардіальний криз характеризується гострою лівошлуночковою серцевою при різкому підвищенні артертіального тиску (зазвичай вище 220 і 120 мм рт. Ст.) Недостатністю.
2. Церебральний ангіогіпотоніческій криз - в основі криза лежить недостатня тонічна реакція артерій мозку у відповідь на підвищення артеріального тиску, що обумовлює "прорив" надлишкового припливу крові до мозку під високим тиском, а також гіпотонія церебральних вен, що перешкоджають своєчасному відтоку.
3. Церебральний ішемічний криз обумовлюється надлишкової тонічної реакцією мозкових артерій у відповідь на надзвичайний приріст артеріального тиску.
4. Церебральний складний криз. У механізмі розвитку цього кризу провідним є патологічне відкриття артеріовенозних анастомозів в мозку, що сприяє перерастяжению вен і призводить до вогнищевої ішемії за рахунок феномену "обкрадання" капілярів.
5. Генералізований судинний криз характеризується надзвичайним приростом артеріального тиску з вираженим тиском діастоли, полірегіональнимі ангіодістоніямі з ознаками порушення кровопостачання одночасно декількох органів: мозку, серця, нирок. Нерідко розвивається гостра лівошлуночкова недостатність.
Клінічна картина
Клінічні прояви гіпертонічного кризу залежать від типу кризу.
1. Гіпертонічний криз I типу.
Клінічно вони проявляються почервонінням особи, серцебиттям, тремтінням, загальним збудженням. Тривалість таких станів - хвилини, години. Після припинення кризу нерідко відділяється велика кількість світлої сечі з низькою питомою вагою.
2. Гіпертонічний криз II типу.
Вони проявляються блідістю, сильним головним болем, нудотою, блювотою, порушенням зору (темні плями перед очима, миготіння мушок, іноді нетривала сліпота). Всі ці прояви прийнято називати синдромом гіпертонічної енцефалопатії. Під час кризу може розвинутися минуще порушення мозкового кровообігу з тимчасовою осередкової симптоматикою, або істинний мозковий інсульт. Може виникнути приступ стенокардії, інфаркт міокарда, набряк легенів і т. Д. Такі кризи тривають від кількох годин до кількох діб, їх важко лікувати, вони частіше дають ускладнення.
Гіпертонічний кардіальний криз характеризується гострою лівошлуночковою серцевою при різкому підвищенні артеріального тиску (зазвичай вище 220 і 120 мм рт. Ст.) Недостатністю. До ранніх ознаками криза відносяться скарги на занепокоєння, пізніше виявляється тенденція до тахікардії, поява задишки. Надалі розвивається інтерстиціальний, що переходить у альвеолярний набряк легенів.
Церебральний ангіогіпотоніческій криз
Основною відмітною симптомом даного варіанту є типова головний біль, що іррадіює в ретроорбітальние простору (відчуття тиску над очима, позаду очей), потім стає діффузной- посилюється в ситуаціях, що ускладнюють відтік крові з вен голови (горизонтальне положення, натуживание, кашель та інше), зменшується (у ранніх стадіях розвитку) при вертикальному положенні тіла, а також після прийому напоїв, що містять кофеїн. У пізній стадії з'являються різні вегетативні розлади, найчастіше нудота, повторні напади блювоти. Виявляються ін'єкція судин склер і кон'юктів, іноді ціанотичний гіперемія (почервоніння обличчя з синюшним відтінком) особи- визначаються "загальномозкові" неврологічні порушення (загальмованість, ністагм, дисоціація рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках). Криз часто починається при помірному підвищенні артеріального тиску, наприклад до 170 і 100 мм рт. ст., з наростанням артеріального у міру розвитку криза до 220 і 120 мм рт. ст. і більше.
Значне гостре підвищення артеріального тиску від початкового рівня - головний компонент кризу. Однак немає чіткої залежності вираженості клінічних проявів від величини артеріальної гіпертензії.
Другим компонентом кризу є гостра енцефалопатія, на тлі якої клінічно може проявлятися лівошлуночкова недостатність, ураження судин нирок, нейроретинопатия. З практичної точки зору виділяють три клінічні форми кризу:
1) нейровегетативная форма;
2) водно-сольова форма;
3) судомна форма.
При нейровегетативної формі хворий збуджений, неспокійний, проявляється тремтіння кінцівок, шкірні покриви гіперемійовані, посилено потовиділення, тахікардія, підвищення переважно систолічного артеріального тиску, сечовипускання прискорене, сеча низької щільності.
При водно-сольовий формі хворий скутий, турбує сонливість, шкіра бліда, обличчя одутле, набряклість кінцівок, м'язовий тонус знижений, сечовиділення знижене. Дана форма кризу частіше спостерігається у жінок.
Обидві клінічні форми виникають на тлі задовільного самопочуття хворих. Тривалість від декількох хвилин до декількох годин. При обох формах проявляються загальномозкові симптоми: головні болі, запаморочення, шум у голові, нудота, блювання, може погіршуватися зір, з'являється пелена перед очима, миготіння мушок. Зазвичай ці форми протікають без осередкової мозкової симптоматики. Судомна форма гіпертонічного кризу зустрічається рідше. Вона спостерігається у хворих в пізніх стадіях гіпертонічної хвороби або при злоякісному перебігу гіпертонічної хвороби. Дана форма протікає з втратою свідомості, тонічними або клонічними судомами, звичайно виражені прояви набряку мозку. Тривалість кризу від декількох годин до декількох діб.
Після закінчення криза хворі деякий час дезорієнтовані, повільно проходять порушення зору, розлад пам'яті. Криз може повторитися, що часто призводить до ускладнень: виникають паренхіматозне або субарахноїдальний крововилив, мозкова кома, некроз ниркових судин, різке зниження сечовиділення, гематурія, уремія.
Гіпертонічний криз діагностується по наявності тріади ознак: раптовий початок, високий підйом артеріального тиску, наявність скарг церебрального, кардіального або общевегетатівного характеру.
Церебральний ішемічний криз
Відмінні клінічні симптоми (вогнищеві неврологічні розлади) цього кризу залежні від зони церебральної ішемії і з'являються в пізній фазі. Їм часто передують ознаки дифузної ішемії. Спостерігаються ейфорія, дратівливість, яка змінюється пригніченістю, слізливістю, часом з'являється агресивність у поведінці.
Церебральний складний криз характеризується появою осередкових неврологічних розладів в розпал клінічних проявів ангіогіпотоніческого криза, рідше в початковій фазі його розвитку.
Генералізований судинний криз
Симптоматика останнього проявляється мозковими розладами (головний біль), зоровими розладами з випаданням полів зору, можуть бути ознаки стенокардії, аритмії-виділення з сечею білків, клітин крові.
При огляді хворого, щоб не пропустити починається набряку легенів, слід звертати увагу на зовнішній вигляд хворого: появи синюшности губ, утрудненого вдиху, пов'язаного з даними погіршенням стану, невмотивованого неспокою, дискомфорту, гіпергідрозу. У нижніх відділах легень можуть з'явитися і наростати вологі хрипи, що, в свою чергу, призведе до збільшення числа дихальних рухів.
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
Діагноз ставиться з урахуванням таких даних.
1. Щодо раптовий початок нападу - від хвилин до декількох годин.
2. Індивідуально високий підйом артеріального тиску - з урахуванням звичних для даного хворого цифр.
3. Наявність скарг: кардіальних, церебральних, общевегетатівних (описаних вище).
Необхідно ретельне проведення диференціального діагнозу з гострою коронарною недостатністю для виключення інфаркту міокарда (хворий повинен бути обстежений електрокардіографічно), з гострим порушенням мозкового кровообігу (огляд невропатолога, окуліста). УСКЛАДНЕННЯ
Ускладненнями гіпертонічних кризів можуть бути розвиток гострого порушення мозкового кровообігу, гострої недостатності коронарного кровообігу (стенокардія, інфаркт), синдрому серцевої астми, гострої недостатності кровообігу у відповідному органі або басейні.
ЛІКУВАННЯ
З урахуванням типу розвитку кризів виділяють два варіанти їх купірування:
1) тактика швидкого купірування - застосовується у хворих з набряком легенів при гіперкінетичному і еукінетіческій типах кризів.
2) тактика уповільненого (контрольованого) зниження артеріального тиску - доцільна при гипокинетическом типі кризу, особливо в пізніх стадіях гіпертонічної хвороби, з вираженими церебральними і коронарними проявами.
У зв'язку з цим препарати, що застосовуються для купірування кризів можна розділити на дві групи.
I. Препарати з високою швидкістю настання ефекту: пентамін, бета-блокатори, аміназин, дроперидол, клофелін. У цих випадках хороший результат дає одночасне застосування зазначених препаратів з фуросемідом у дозі 40-80 мг і більше, для усунення явищ набряку мозку, що визначає тяжкість кризу.
II. Препарати з відносно малою швидкістю настання ефекту: дибазол, сірчанокисла магнезія, діуретики. Нижче наводиться приблизна схема купірування основних варіантів кризу (див. Табл. 2). Після купірування кризу необхідно динамічне спостереження за хворим, щоб уникнути "шлейфової" реакції рекомендується використання препаратів, що мають цереброангіорегулірующім і дезагрегантну властивостями (кавінтон, німотоп S, тиклид, сермион). Питання про госпіталізацію хворого після купірування гіпертонічного кризу вирішується індивідуально в кожному конкретному випадку, слід звертати увагу на кризи II типу.
Загальноприйнято призначати сечогінні препарати - лазикс (40-60-80 мг) внутрішньовенно, седативні - реланіум, седуксен (10-30 мг) внутрішньом'язово, або внутрішньовенно повільно на 5% -ому розчині глюкози (20 мл). Внутрішньовенне введення 1,0 мл 0,01% -ного розчину клофеліну повільно. Введення ганглиоблокаторов (арфонад, пентамін) переважно внутрішньовенне крапельне зі швидкістю 10-15 крапель на хвилину. При подальшому лікуванні водно-сольовий і вегетативної форм кризу після його купірування госпіталізації не потрібно, лікування гіпертонічної хвороби проводиться амбулаторно на дому або в денному стаціонарі. Виникнення у хворого судомної форми гіпертонічної кризи вимагає обов'язкового подальшого лікування в умовах стаціонару. Профілактикою гіпертензивних кризів служить своєчасне і адекватне лікування гіпертонічної хвороби.
Найцікавіші новини