Абсолютно недоцільно проведення ізольованою терапії мастопатії без корекції основного нейроендокрінного захворювання.
До методів негормональной терапії відносять корекцію дієти, правильний підбір бюстгальтера, використання вітамінів, сечогінних, нестероїдних протизапальних, поліпшують кровообіг засобів та ін.
Характер харчування і дієта впливають на метаболізм стероїдних гормонів. Встановлено, що дієта, що містить значну кількість жиру і м'ясних продуктів, призводить до зниження вмісту в плазмі крові андрогенів і підвищенню рівня естрогенів, крім того, підвищується вироблення канцерогенних речовин.
На підставі вказівок Комітету з дієті, харчуванню та боротьбі з раком Національної академії наук США пропонуються наступні рекомендації:
- Знизити споживання і насичених, і ненасичених жирів;
- Включити в дієту фрукти, овочі, продукти злаків, особливо плоди цитрусових і багаті каротином овочі сімейства капустяних;
- Звести до мінімуму споживання консервованих, солоних і копчених продуктів.
Існує тісний взаємозв'язок між вживанням метилксантинов (кофеїн, теофілін, теобромін) і розвитком ФКМ. Ці сполуки сприяють розвитку фіброзної тканини і утворенню рідини в кістах. Тому обмеження містять метилксантини продуктів (кава, чай, шоколад, какао, кола) або повна відмова від них може істотно зменшити біль і відчуття напруги в молочних залозах.
Встановлено, що як ФКМ, так і РМЗ мають зв'язок з порушенням діяльності кишечника, хронічними запорами, зміненою кишковою мікрофлорою і недостатньою кількістю клітковини в щоденному раціоні. Можливо, що при цьому відбувається реабсорбція із кишечнику вже виведених з жовчю естрогенів. Тому пацієнткам з ФКМ деякі автори рекомендують вживання їжі, багатої на клітковину і адекватне вживання рідини (не менше 1,5-2 л на день). Доцільно використання препаратів, що нормалізують функцію кишечника - Дюфалак.
У виникненні дисгормональной патології молочних залоз певну роль відіграють захворювання печінки. Як відомо, в печінці відбувається ферментативна інактивація і кон'югація стероїдних гормонів. Виявлено несприятливу дію надлишку статевих гормонів на функцію печінки. Захворювання гепатобіліарного комплексу найчастіше ініціюють розвиток хронічної гіперестрогенії внаслідок уповільненої утилізації естрогену в печінці. У цьому зв'язку при мастопатії показано використання гепатопротекторів, стимулюючих функцію гепатоцитів і нормалізують внутрішньоклітинний обмін фосфоліпідів (Ессенціале-форте, Легалон, Карсил та ін.).
Не викликає сумніву, що в комплекс лікування ФКМ слід включати вітамінотерапію, так як вона має лікувально-профілактично м ефектом. Вітаміни підсилюють терапевтичну активність діючих лікарських засобів, усувають або ослабляють їх побічні ефекти, стабілізують діяльність периферичної та центральної нервової системи, зміцнюють імунну систему організму. Для лікування мастопатії найбільш часто застосовують вітаміни груп А, В, Е. Вітамін А має антиестрогенну дією, зменшує явища проліферації епітелію і строми.
Як правило, доза становить 50000 ОД на день, курс - 6 міс. Вітамін Е - антиоксидант, який посилює дію прогестерону. Його рекомендують призначати по 50- 100 мг на день протягом 6 12 міс. Вітамін В6 знижує рівень пролактину, нормалізує стан нервової та серцево-судинної систем. Його слід приймати по 10-40 мг на день протягом 6-12 міс. Рекомендується також використовувати вітаміни Р і С (аскорутин) і містять їх продукти (цитрусові фрукти, плоди шипшини, чорну смородину, вишню, малину) для поліпшення мікроциркуляції і зменшення локального набряку молочної залози.
Залежно від психоемоційного стану жінки в схему комплексного лікування мастопатії доцільно включати седативні засоби, переважно рослинного походження (валеріана, пустирник).
Фітотерапія займає важливе місце в лікуванні доброякісних захворювань молочної залози.
Одним з перших фітопрепаратів, використовуваних для купірування циклічної масталгії стало масло примули вечірньої. Виявлено, що жінки з масталгія мають низькі концентрації метаболіту однієї з незамінних ненасичених жирних кислот - лінолевої кислоти, а саме, гамма-лінолевої кислоти. Масло вечірньої примули містить цю речовину у високій концентрації і використовується по 2 капсули (500 мг) 3 рази на день, тобто по 3 г / сут. протягом 2-3 міс. Вважають, що механізм сприятливого впливу цієї речовини пов'язаний з нормалізацією в клітинній мембрані балансу жирних кислот, що в свою чергу впливає на чутливість естрогенових рецепторів, оскільки, як уже говорилося, для цих пацієнток характерна підвищена чутливість до статевих стероїдів тканини молочних залоз.
В даний час отримані дані про високу ефективність деяких препаратів екстрактів прутняка. Vitex agnus castus (прутняк, «монаший перець», авраамове дерево) належить до сімейства вербенових (Verbenaceae). Природний ареал зростання - Середземномор'я і Крим. Ця рослина виявлено також у найбільш теплих районах Азії, Африки та Америки.
Для медичних цілей використовуються плоди Agnus castus. Це круглі чорно-коричневі складні ягоди близько 3,5 мм в діаметрі, четирехсемянние. У них знайдені ірідоіди, флавоноїди і ефірні масла.
Ще лікарі Стародавньої Греції використовували Agnus castus для ечень захворювань матки. Свідчення того можна знайти в роботах Гіппократа (IV століття до н.е.). Він використовував Agnus astus для боротьби з матковими кровотечами і для того, щоб прискорити відходження посліду. Діоскорид також описав терапевтичні властивості Agnus castus- він наполягав листя і дзиги цього чагарнику і застосовував ці настої для сидячих ванночок при захворюваннях матки і запаленнях жіночих статевих органів. У гербаріях Лоніцеруса і Маттіоліса плоди листя Agnus castus фігурують як галактогога і аменогога. Протягом багатьох століть його застосовували для зняття лового збудження (звідси, можливо, з'явилася друга назва - «монаший перець»), для зняття лактації, лікування аменореї.
До кінця XIX - початку XX століття лікарі майже забули Agnus castus і тільки гомеопати продовжували використовувати його.
В ході фармакологічних досліджень останньої чверті минулого століття було встановлено, що речовини, що містяться в екстракті Agnus castus, впливають на допаміновиє D2-рецептори гіпоталамуса, знижуючи секрецію пролактину. Зниження вмісту пролактину призводить до регресу патологічних процесів у молочних залозах і купірує циклічний больовий синдром. Ритмічна вироблення і нормалізація співвідношення гонадотропних гормонів при нормальних рівнях пролактину впорядковують другу фазу менструального циклу. Ліквідується дисбаланс між естрадіолом і прогестероном. Дозволені в РФ для вживання лікарські препарати, що містять прутняк, -Мастодинон і Циклодинон (Стара назва Агнукастон).
Екстракт Agnus castus в препаратах Мастодинон і Циклодинон має унікальну властивість нормалізувати супрафізіологіческіх рівні пролактину, що спостерігаються, наприклад, при латентній гиперпролактинемии. На відміну від ерготамінового похідних (бромкриптина) він не призводить до зниження плазмових концентрацій пролактин нижче нормального рівня. Компоненти препаратів мають дофаминергическим дією на лактотрофние клітини гіпофіза, нормалізують секрецію пролактину, усувають існуючий дисбаланс між естрогенами і прогестероном шляхом нормалізації недостатності жовтих тіл, надають нормалізує при порушенні менструальної функції, ановуляції, безплідді.
Мастодинон застосовується в дозі 30 крапель або по I таблетці 2 рази на день протягом не менше 3 міс. Поліпшення настає через 6 тижнів. від початку лікування. Рекомендується робити перерви 1,5-2 міс. і далі слід повторити тримісячний курс Є рекомендації і про більш тривалих курсах лікування. Передозування препарату невідомі, негативно впливає на водіїв не надає.
Отримані результати впливу мастодинона оказапісь ідентичними в різних країнах. Так, подвійне сліпе рандомізоване дослідження мастодинона, проведені в різних центрах Халашка (1997) та Вуттке (1997), продемонстрували не тільки високу ефективність препарату в порівнянні з плацебо, але і практично повна совпалденіе успішності лікування мастодинії. Слід зазначити, Мастодинон не призначений для лікування злоякісних утворень молочної залози.
Якщо препарат Мастодинон містить у своєму складі крім екстракту Agnus castus ще 5 гомеопатичних рослинних компонентів, то препарат Циклодинон (стара назва Агнукастон) - це монопрепарат з екстракту плодів верболозу, що містить трохи більш високу дозування екстракту. Випускається Циклодинон, як і Мастодинон, у вигляді таблеток і крапель.
Показання до застосування Циклодинону ті ж, що і у мастодинона, але в першу чергу акцент робиться на лікування порушень менструального циклу.
Переваги препарату полягають у тому, що застосовується він 1 раз на день, що значно спрощує його прийом.
Непереносимість зустрічається вкрай рідко.
У хворих з ФКМ можна використовувати імуномодулятори, які крім своєї основної дії мають протизапальну і антипроліферативними ефектом. Вобензим ефективний у хворих з переважанням мелкокістозних і залозистого компонентів, а Циклоферон - при переважанні залізистого і фіброзного компонентів. Вобензим використовується по 7 драже 3 рази на день протягом 60 днів, а циклоферон - по 2 мл 12,5% розчину внутрішньом'язово на 1, 3, 5, 7, 9-й календарні дні (1-й курс), потім через 2 тижні . слід 2-й курс на 1, 5, 9, 13, 17-й дні. У подальшому, проводяться ще 2 курси з інтервалом у 2 тижні. на 1,7, 13, 17, 25-й дні. Загальна циклова доза (4 курсу) - 40 мл 12,5% розчину протягом 4 міс. (118 днів).
Сечогінні засоби показані, оскільки мастопатія поєднується з набряком і болючістю МЖ, набряком кінцівок. Зазвичай застосовують легкі кошти - фітозбори (листя брусниці, сечогінний чай, трава споришу, ведмежі вушка та ін.), Верошпирон. Їх призначають за 3 дні до появи зазначених симптомів. У деяких випадках за 7-10 днів до менструації доцільно призначення Фуросеміду 10 мг (1/4 табл.) Або тріампур 1/4 табл. в поєднанні з препаратами калію.
Препарати йоду (Йодид калію, йодид 100) надають позитивний ефект при нормальному гормональному гомеостазі. Механізм дії полягає в придушенні тиреоїдної активності щитовидної залози і зниженні чутливості рецепторів тканини залози до естрогенів. Обов'язково попереднє дослідження щитовидної залози. Використовують: йодид калію 0,24% по 10 мл 4 рази на день 6-12 міс. (Під час менструації перерва). Йодид 100 призначають по 1 табл. вдень 6-12 міс. (Перерва на час менструації).
Особливий інтерес представляє пошук і застосування негормональних препаратів, що діють на молекулярні ланки патогенезу, тобто є патогенетично обгрунтованими. У зарубіжній літературі зустрічається опис такого активного хімічної сполуки, як індол-3-карбинол, який володіє певним коригуючі впливом на молекулярно-біологічні процеси.
У даному аспекті заслуговує на увагу синтезований на основі цієї хімічної сполуки препарат російської фармацевтичної компанії «МіраксФарма» Індінол (фітопрепарат, отриманий з рослин сімейства хрестоцвітних, що містить високоочищений індол-3-карбинол. Санітарно-епідеміологічний висновок: 777.99 0.3 003 I 001 622 08.06 від 22.08. 2006).
Препарат Індінол характеризується впливом на наступні ланки молекулярно-біологічних процесів:
1) регулює метаболізм естрогенів, перешкоджаючи утворенню агресивного 16а-гідроксіестрона;
2) блокує внутрішньоклітинні шляхи передачі сигналів, що надходять від ростових факторів і цитокінів, володіє потужним антипроліферативними еффектом- не торкається фізіологічну проліферацію;
3) вибірково індукує апоптоз в пухлинних клітинах епітеліального походження, викликаючи їх загибель.
Просте перерахування його функцій показує, що його активність поширюється на різні клітинні структури, і подібне комплексний вплив на сигнальні проліферативні шляху є унікальною властивістю Індінол.
З метою визначити місце Індінол в лікарської терапії доброякісних захворювань молочної залози були проведені клінічні дослідження професором Н.І.Рожковой, Е.В.Мескіх на базі ФДМ Російського наукового центру рентгенорадиологии Росмедтехнології.
У ході дослідження було встановлено, що препарат Індінол ефективний і безпечний в лікуванні вираженої ФКМ з переважанням кістозного компонента і вираженої дифузно-вузловий ФКМ. Препарат Індінол не ефективний при фібросклероз і фиброаденоме молочної залози, але ефективний у хворих з поєднаною патологією в гінекологічній сфері. Індінол можна використовувати як ефективний засіб при різних видах масталгії.
Гормональне лікування ефективно впливає на епітеліальні елементи. В якості засобів гормональної терапії використовують гестагени (прогестерон, дидрогестерон), препарати для оральної контрацепції, інгібітори секреції пролактину, антіестрогени: Тамоксифен, Фарестон - при віддаленій матці, андрогени, аналоги звільняє гормону гонадотропіну (LHRH). Застосування аналогів LHRH можливо у пацієнток з болісною мастодинії (болем у грудях) при відсутності ефекту при лікуванні іншими гормонами.
Однак проліферативні форми фіброаденоматозу, а також фібрознокістозной або фіброматозні мастопатії погано піддаються гормональної терапії. Взагалі, питання лікувальної тактики при мастопатії є предметом дискусії. Гормональні препарати системної дії є патогенетично найбільш обгрунтованими, однак можуть викликати ряд побічних ефектів. Виникла необхідність застосування нових, більш ефективних лікарських препаратів, які могли б замінити існуючі схеми лікування дисгормональной патології молочних залоз і в той же час не викликали б системних реакцій.
Найчастіше в терапії мастопатії використовуються прогестагени: Прожестожель, Дюфастон, Утрожестан і т.д. Поступаючи в кров, все гестагени надають біологічну дію прямим шляхом, зв'язуючись з рецепторами до прогестерону, тестостерону, естрогену, минералкортикоидов та ін., І непрямим - змінюючи функцію яєчників шляхом гальмування циклічної секреції гонадотропінів, що призводить до зменшення вироблення естрогену яічнікамі- знижують активність 17р -оксістероіддегідрогенази, яка сприяє перетворенню неактивного естрогену в активний.
З «чистих» гестагенів хороші результати отримані при використанні натурального прогестерону при його чрескожном застосуванні у вигляді гелю (Прожестожель 1%). Препарат призначають по 2,5 г гелю на шкіру кожної молочної залози до повного вбирання 1-2 рази на добу в безперервному або циклічному (з 16-го по 25-й день менструального циклу) режимі. Прожестожель надає свою біологічну дію прямим шляхом, зв'язуючись з рецепторами до прогестерону, тестостерону, естрогену, мінералокортикоїдів та ін., І непрямим - знижуючи активність 17 (3-оксістероіддегідрогенази, яка сприяє перетворенню естрону в сульфат естрону і естрадіол. Показання до застосування препарату: мастопатія і масталгия, обумовлена різними причинами (прийом оральних контрацептивів, ЗГТ, порушення ендогенної секреції гормонів і т.д.). Протипоказань до застосування Про-жестожеля не виявлено.
• Пероральні гестагени (Дюфастон, Утрожестан) призначають з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 4-6 циклів.
На відміну від препаратів прогестерону, синтетичні гестагени (норстероидов) піддаються іншим метаболічним процесам в головному мозку і при їх застосуванні можливі такі побічні явища, як головний біль, набряки і масталгия, крім того, на їх фоні необхідно контролювати артеріальний тиск і ліпідний профіль.
• Всіма дослідниками визнається те, що правильно підібрані мікродозірованние гормональні контрацептиви (Логест, Мерсилон), що містять 20 мкг етинілестрадіолу і гестагени 3-го покоління (гестоден, дезогестрел), мають лікувально-профілактичну дію при дисгормональних захворюваннях МЗ.
• Інгібітори пролактину: Бромкриптин (Парлодел, Норпролак) - Напівсинтетичне похідне алкалоїду ріжків - ергокріптіна, специфічний агоніст дофамінових рецепторів. Зважаючи стимулюючої дії надофаміновие рецептори гіпоталамуса Бромкриптин гальмує секрецію пролактину і соматотропного гормону вже через кілька годин після введення. Жінкам репродуктивного віку, особливо при циклічної масталгії, рекомендується Парлодел в дозі 1,25-2,5 мг в II фазу циклу протягом 3-4 міс. При вираженій циклічності проявів мастопатії препарат призначають по 2,5-5 мгво II фазі менструального циклу з 16-го по 25-й день протягом 4-6 циклів.
• З метою лікування мастопатії використовуються селективні модулятори естрогенових рецепторів (SERM) - Ралоксифен, Тамоксифен (Фарестон, Нолвадекс), механізм дії яких заснований на конкурентному зв'язуванні з рецепторами естрадіолу в клітинах тканин молочних залоз. З впровадженням SERM'oe в клінічну практику з'явилася реальна можливість не тільки лікування певних стадій РМЗ, але і її доброякісних захворювань. Тамоксифен - препарат першого покоління селективних модуляторів естрогенових рецепторів. При цьому антиестрогенні властивості препарату проявляються саме в тканини молочних залоз, в той час як в ендометрії антіестрогенний ефект виражений слабо і, навпаки, можуть відзначатися проліферативні процеси. Тому потрібен ретельний гістологічний і УЗ-контроль за станом ендометрію при призначенні Тамоксифену при мастопатії. При лікуванні мастопатії Тамоксифен призначається в дозі 10 мг на день протягом 3-6 міс. Протипоказання до застосування: тромбофлебіт, вагітність, порушення згортання крові.
• Ряд авторів рекомендує з метою лікування фіброзно-кістозної мастопатії використовувати Даназол (Данол, Даноген, дановал). Проте враховуючи виражені побічні ефекти, використання препарату значною мірою обмежена в останній час. Даназол - похідне синтетичного стероїду 17сс-етинілестрадіолу. Механізм дії препарату многофакторен. Він надає пряму дію на ядерні стероідорецептори з порушенням транскрипції тканинної-специфічних генів. Препарат викликає зниження частоти пульсуючих викидів гонадотропінрілізінг-гормонів в гіпоталамусе- надає пряму дію на стероїдогенез в яєчниках, конкурентно пов'язуючи ряд ферментів, що у синтезі стероїдних гормонів. Одна з пропонованих схем лікування даназолом: початкова доза 200-300 мг на добу протягом 1 міс, потім протягом 2 міс. по 100 мг щодня і протягом 2 міс. по 100 мг з 14-го по 18-й дні менструального циклу. Серед побічних ефектів даназола може відзначатися аменорея, збільшення маси тіла, зміна артеріального тиску, огрубіння тембру голосу, акне, себорея та ін. У цьому зв'язку, ми у своїй практиці цей препарат не використовуємо.
• При поєднанні мастопатії з вираженими формами ендометріозу, симптомной міому матки використовують агоністи ГнРГ (Бусерелин, Декапептил-депо, Золадекс, Диферелин та ін.), Які блокують гонадотропну секрецію гіпофіза і пригнічують секрецію ФСГ. Внаслідок цього зменшується вміст в крові статевих гормонів. Повідомлення про застосування агоністів гонадотропінів нечисленні, однак багато авторів відзначили їх ефективність у хворих на мастопатію при лікуванні ряду гінекологічних захворювань. Так, за даними Л.В.Адамян і В.І.Кулакова (2000), клінічна стабілізація мастопатії спостерігалася у пацієнток, які застосовували агоністи ГнРГ з метою лікування ендометріозу. Застосування аналогів ГнРГ можливо у пацієнток з болісною мастодинії (болем у грудях) при відсутності ефекту від лікування іншими гормонами.
• При мастопатії у віці перименопауза, що не вимагає хірургічного втручання, і наявності показань до ЗГТ, якомога раніше слід переходити на монофазний режим терапії, з використанням мінімальної, але достатньої кількості естрогенів. Переважно використання препаратів, що містять 17р-естрадіол в порівнянні з естрадіолом валерат, оскільки останній проходить подвійний метаболізм в печінці, що небажано при ДЗМЖ, серед причин яких важливе місце займає патологія гепатобіліарної системи. Вибираючи препарат, істотне значення слід приділяти гестагенной компоненту. Доцільно використовувати препарати або комбінації з вмістом прогестерону і його похідних, так як 19-норстероидов мають ряд небажаних властивостей і при їх застосуванні можливі депресії, гіпертензивні стани, мігрень, нудота, зміна апетиту, набряки, збільшення маси тіла і масталгия.
Згідно з результатами досліджень in vitro HRFranke, I.Vermes (2003), використання дидрогестерону (Дюфастона) і нативного прогестерону (Прожестожель, Утрожестана) в монотерапії або при поєднанні з естрадіолом дозволяє стимулювати апоптоз в тканини молочних залоз, в той час як при використанні медроксипрогестерона ацетат, норетистерону ацетат відбувається стимуляція проліферації атипових клітин в молочній залозі.
Таким чином, раціональними варіантами ЗГТ при мастопатії слід визнати призначення різних форм Фемостон (1/10, 2 / 10,1 / 5) - залежно від періоду життя жінки, а також комбінації Естрожель, Дивігель + Дюфастон (Утрожестан) (Пероральна форма). При вузловій мастопатії застосовують засоби специфічної імунотерапії, а також, головним чином, хірургічне лікування, тобто висічення вузлів у міру їх виявлення.
Однак останнім часом до оперативного лікування мастопатії стали ставитися обережніше, оскільки операція не усуває причину захворювання. У багатьох жінок, які перенесли по 10-15 операцій, після кожного оперативного втручання вузли з'являлися знову, розташовуючись уздовж хірургічного шва, як грона винограду. При цьому акушер-гінеколог повинен пам'ятати, що будь-яке новоутворення молочної залози вимагає поглибленого клінічного обстеження і в цьому випадку пацієнтка повинна бути спрямована до лікаря-мамолога.
Інша тактика по відношенню до мастопатії - консервативне спостереження. Поставивши діагноз, лікар ставить жінку на облік, спостерігаючи за процесом у молочних залозах 1 раз в 6-12 міс. Якщо жінка молода, то їй 1 раз на 2 роки (в старшому віці - щорічно) робиться R-мамографія. Прописують Бромкамфору, вітаміни, йодистий калій. Консервативний шлях, безумовно, гуманніше для психіки хворих, але найважливішою проблеми - профілактики раку грудей - не вирішує, оскільки далеко не завжди методом спостереження лікарям вдається вчасно помітити переродження мастопатії в рак, а за півроку-рік процес нерідко стає незворотнім.
Таким чином, в арсеналі лікаря є чимало засобів для лікування дифузної доброякісної патології молочних залоз.
Однак необхідно пам'ятати, що успіх лікування обумовлений, перш за все, ретельно обстеженням жінки, що включає клінічний, ультразвуковий, рентгенологічний методи обследованія- індивідуальним вибором методу терапії.
Не варто забувати, що при фіброзно-кістозних захворюваннях протипоказані будь провокуючі фактори: фізіопроцедури на область молочних залоз, а також відвідування парних і саун, сонячний і штучний загар.
Крім того, жінці, яка перенесла мастопатію, потрібно надалі дбайливіше ставитися до свого організму, вести більш здоровий спосіб життя: виключити алкоголь, куріння, правильно харчуватися і багато рухатися, спати не менше 8-9 год, уникати стресів.
На закінчення необхідно підкреслити, що консервативному лікуванню підлягають тільки дифузні форми фіброзно-кістозної хвороби молочних залоз. Всі вузлові форми підлягають лікуванню у маммологов, бо за доброякісним новоутворенням може ховатися рак. А адекватне лікування РМЗ є вкрай складною проблемою, вирішення якої доступно тільки фахівцям.
Найцікавіші новини