Гемофілії А і В
Гемофілії - рецесивно успадковані, зчеплені з підлогою (Х-хромосомою) захворювання-хворіють особи чоловічої статі, жінки є носіями захворювання.
Етіологія і патогенез
Генетичні дефекти характеризуються недостатнім синтезом або аномалією факторів VIII (коагуляционная частина) - гемофілія А чи фактора IX - гемофілія В. Тимчасовий (від декількох тижнів до декількох місяців) набутий дефіцит факторів VIII, рідше - IX, що супроводжується сильною кровотечею, спостерігається і у чоловіків, і у жінок (особливо в післяпологовому періоді, в осіб з імунними захворюваннями) внаслідок появи в крові у високому титрі антитіл до цих чинників.
Фактор VIII являє собою складний глікопротеїновий комплекс з молекулярною масою близько 1 млн, що складається з коагулянтной частини - важливого внутрішнього механізму гемостазу, антигенної частини (VIII-АГ), що не володіє прокоагулянтной активністю, і тісно пов'язаного з нею фактора Віллебранда (VIII-ФВ), бере участь у тромбоцитарно-судинному гемостазе. Ці субодиниці знаходяться під різним генетичним контролем. Синтез коагулянтной частини фактора VIII контролюється рецесивним геном Х-хромосоми, тому гемофілія А успадковується за рецесивним, зчепленням з підлогою типу.
Поряд з формами гемофілії, зумовленими кількісним зниженням фактора VIII (коагуляционного компонента) (більшість випадків), зустрічаються форми, при яких в плазмі хворих виявляється якісно змінений (функціонально неактивний) антигемофільний глобулін. Він володіє антигенностью, може бути нейтралізований і таким чином виявлено антитілами проти фактора VIII (в гемагглютінаціонном тесті з використанням кролячій антисироватки, отриманої шляхом імунізації кролика очищеним фактором VIIIк (коагулянтной частиною) людини. Перші форми гемофілії позначають як антігенонегатівние (А-), другі - як антігенопозітівние (А +). Поява в крові хворих імунних інгібіторів VIIIк переводить гемофілію в так звану ингибиторную форму, при якій стає неефективною замісна терапія гемопрепарати, що містять фактор VIII.
В основі кровоточивості лежить ізольоване порушення початкового етапу внутрішнього механізму згортання крові, внаслідок чого різко подовжується загальний час згортання цільної крові (у тому числі параметр R тромбоеластограмми) і показники більш чутливих тестів - аутокоагуляціоннийтест (АКТ), активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) і т .буд. Протромбіновий час (індекс) і кінцевий етап згортання, а також всі параметри тромбоцитарного гемостазу (число тромбоцитів і всі види їх агрегації) не порушуються. Проби на ламкість мікросудин (манжеточной та ін.) Залишаються нормальними.
Кофакторная (компонентна) гемофілія - дуже рідкісна форма. Тип успадкування аутосомний. Низька активність фактора VIII усувається в тесті змішування плазми досліджуваного з плазмою хворого на гемофілію А. Час кровотечі, адгезивність тромбоцитів, рівень у плазмі фактора Віллебранда і його мультімерной структура не порушені, що відрізняє кофакторную гемофілію від хвороби Віллебранда.
Клінічна картина
Спостерігається гематомний тип кровоточивості з раннього дитячого віку в осіб чоловічої статі, рясні і тривалі кровотечі після будь-яких, навіть малих, травм і операцій, включаючи екстракцію зубів, прикуси губ і язика і т.д. Характерні повторювані крововиливи у великі суглоби кінцівок (колінні, гомілковостопні та ін.) З подальшим розвитком хронічних артрозів з деформацією і обмеженням рухливості суглобів, атрофією м'язів і контрактурами, інвалідизуючих хворих, що змушують їх користуватися ортопедичної корекцією, милицями, інвалідними колясками. Можливі великі міжм'язові, внутрішньом'язові, поднадкостнічние і заочеревинні гематоми, що викликають іноді деструкцію підлягає кісткової тканини (гемофілічні псевдопухлини), патологічні переломи кісток. Можливі наполегливі рецидивуючі шлунково-кишкові та ниркові кровотечі. Важкість захворювання відповідає ступеню дефіциту антигемофилический факторів: при вкрай важких формах їх рівень нижче 1%, при важких - 1-2%, середньої тяжкості - 3-5%, легкій - більше 5%. Однак при травмах та операціях загроза розвитку небезпечних для життя кровотеч зберігається і при легких формах гемофілії, і лише підтримку рівня факторів VIII або IX вище 30-50% забезпечує надійний гемостаз.
Діагноз
Гемофілію припускають у хворих чоловічої статі з Гематомний типом кровоточивості і гемартрозами, що виникають з раннього дитинства. Лабораторні ознаки: подовження загального часу згортання крові при нормальних показниках протромбінового і тромбінового тестів. Для диференціальної діагностики гемофілії А і В використовують тест генерації тромбопластину, корекційні проби в аутокоагулограмми: при гемофілії А порушення згортання усувається додаванням в плазму хворого донорської плазми, попередньо адсорбированной сульфатом барію (при цьому віддаляється фактор IX, але зберігається фактор VIII), але не усувається нормальної сироваткою, тривалість зберігання якої 1-2 діб (містить фактор IX, але позбавлена фактора VIII) - при гемофілії В корекцію дає стара сироватка, але не ВаSO4-плазма. При наявності в крові хворого імунного інгібітора антигемофилический фактора ("інгібіторна" форма гемофілії) корекцію не дають ні ВаSO4-плазма, ні стара сироватка, мало наростає рівень дефіцитного фактора в плазмі хворого після внутрішньовенного введення його концентрату або донорської плазми. Титр інгібітора визначають за здатністю різних розведень плазми хворого порушувати згортання свіжої нормальної донорської плазми. Адсорбція проводиться частіше сульфатом барію з оксалатній плазми крові.
Лікування
Основний метод лікування - замісна гемостатична терапія кріопреципітатом або концентратами фактора VIII (при гемофілії А) або фактор IX - препарат ППСБ (при гемофілії В). За відсутності цих препаратів або невстановленою формою гемофілії - введення внутрішньовенно струменевий великих обсягів свіжої або свіжозамороженої донорської плазми, що містить всі необхідні фактори згортання. При гемофілії А кріопреципітат вводять залежно від тяжкості геморагії, травм або хірургічного втручання в дозах від 10 до 30 ОД / кг 1 раз на добу, плазму - в дозах по 300-500 мл кожні 8 ч. При гемофілії В вводять концентрати фактора IX по 4-8 доз на добу (під прикриттям 1,5 тис. ОД гепарину на кожну дозу) або донорську плазму (до 3-4 днів зберігання) по 10-20 мл / кг на добу щодня або через день. При анемизации вдаються також до трансфузиям свіжої (1-2 днів зберігання) одногруппной донорської крові або еритроцитної маси. Трансфузії крові і плазми від матері хворої дитини недоцільні: у носительок гемофілії рівень антигемофільних факторів істотно знижений.
Показання до замісної терапії: кровотечі, гострі гемартрози та гематоми, гострі больові синдроми неясного генезу (часто пов'язані з крововиливами в органи), прикриття хірургічних втручань (від видалення зубів до порожнинних операцій). Причини невдач: розведення і повільне (крапельне) введення концентратів факторів або плазми, дробове введення їх малими дозами, одночасні вливання кровозамінників (5% -ний розчин глюкози, поліглюкін, гемодез і т.д.), що знижують шляхом розведення концентрації антигемофільних факторів в крові хворого. При "інгібіторних" формах поєднують плазмаферез (видалення антитіл до факторів згортання) з введеннями дуже великих кількостей концентратів факторів і преднізолону.
Лікування гемартрозів
У гострому періоді проводиться можливо більш рання замісна гемостатична терапія протягом 5-10 днів, при великих крововиливах - пункція суглоба з аспірацією крові і введенням в його порожнину гідрокортизону або преднізолону (при строгому дотриманні асептики). Іммобілізація ураженої кінцівки на 3-4 дні, потім - рання лікувальна фізкультура під прикриттям кріопреціпітата- фізіотерапевтичне лікування, в холодному періоді - грязелікування (у перші дні під прикриттям криопреципитата). При всіх кровотечах, крім ниркових, показаний прийом всередину амінокапронової кислоти по 4-12 г на добу (в 6 прийомів). Локальна гемостатическая терапія: аплікація на поверхню, що кровоточить тромбіну з гемостатичну губкою і амінокапронової кислотою. Вікасол і препарати кальцію неефективні і не показані.
Остеоартрози, контрактури, патологічні переломи, псевдопухлини вимагають відновного хірургічного та ортопедичного лікування в спеціалізованих відділеннях. При артралгіях протипоказане призначення нестероїдних протизапальних препаратів, різко підсилюють кровоточивість.
Найцікавіші новини