1. Розриву атеросклеротичної бляшки.
2. Травм судинної стінки, які можуть бути наслідком чрезкожной чрезпросветной пластики вінцевих артерій.
Пошкодження судинної стінки оголюють субендотеліальні структури (колаген, гладком'язові клітини, сполучна тканина), а також внутрішні тромбогенние елементи бляшки для контакту з циркулюючої кров'ю і тромбоцитами. У результаті відбувається адгезія тромбоцитів до субендотеліальним структурам. З адгезії тромбоцитів починаються як нормальний гемостаз, так і патологічний тромбоз. Адгезія відбувається через взаємодію гликопротеинов поверхні тромбоцитів з адгезивними білковими молекулами субендотеліальних клітин (гладком'язових, мононуклеаров і ін.) І клітин сполучної тканини. Свою роль в адгезії тромбоцитів грає знаходиться на поверхні кров'яних пластинок фактор фон Віллебранда. Особливе значення тромбогенних дію даного чинника набуває при високих силах тертя клітин крові про ендотелій, які характеризують потік крові по мікросудинах.
Нормальну взаємодію фактора фон Віллебранда з білковими адгезивними молекулами субендотеліальних клітин - це необхідна умова оптимальної для гемостазу, а також для індукції тромбозу адгезії тромбоцитів. При менших силах тертя клітин крові про ендотелій, тобто в просвіті макрососудов при їх пошкодженнях, тромбогенних дію фактора фон Віллебранда має менше значення. При пошкодженнях стінок макрососудов дію фібронектину (протеїн з властивостями адгезивной молекули) грає в адгезії тромбоцитів роль більш значиму, ніж дія фактора фон Віллебранда.
Відомо, що поверхня тромбоцитів містить рецепторні молекули, що володіють спорідненістю до фібриногену. Їх експресія викликається дією тромбоксану А2. Експресія даних рецепторів відбувається як етап тромбогенеза в результаті активації тромбоцитів. Рецептор фібриногену складається з двох субодиниць. Поліморфізм гена одного з них (GPIIIa) пов'язаний з підвищеним ризиком гострого інфаркту міокарда (гострого тромбозу вінцевої артерії).
Після адгезії тромбоцити активуються. Активовані тромбоцити вивільняють вміст своїх гранул, і особливо інтенсивно аденозиндифосфат (АДФ). Крім того, в активованому стані тромбоцити утворюють і вивільняють тромбоксан А2 (ТКСА2) і підсилюють утворення тромбіну. Кожне з тромбогенних речовин (тромбін, АДФ, ТКСА2) має властивість викликати утворення рецептора фібриногену з гетеродимера поверхні тромбоцитів GPIIb / IIIa. В результаті стає можливим формування фібринового скелета тромбу.
Відомо, що певна активація тромбоцитів може відбуватися під дією серотоніну, адреналіну і фактора активації тромбоцитів. Фактор клітинного росту тромбоцитів, який вивільняється при дегрануляції кров'яних пластинок, викликає проліферацію клітин судинної стінки в місці її пошкодження. Таким же властивістю володіє і тромбін. Артеріальний тромбоз як наслідок первинної альтерації судинної стінки пов'язаний із запаленням.
Ключовий фермент тромбогенеза - це тромбін. Тромбін є каталізатором кінцевих етапів тромбозу (перетворення фібрину в перехресно-зв'язаний фібрин і активація фактора XIII згортання крові). Активоване тромбіном фактор XIII стабілізує згусток фібрину.
Тромбін являє собою Високоспецифічні сироваткову протеазу, що володіє різнобічної біологічною активністю. Так, щодо моноцитів і нейтрофілів тромбін виступає як хемоаттрактанта і флогогена. Первинна альтерація тканин і стінок судин через утворення тромбіну викликає запалення, Елімінується продукти некрозу клітин і деструкції міжклітинного матриксу. Одночасно у вогнищі запалення тромбін діє як фактор ангіогенезу і проліферації клітин.
Виділяють зовнішній (по відношенню до плазми крові) і внутрішній шляху гемостазу. Першою реакцією зовнішнього шляху є активація на клітинній поверхні сьомого фактора згортання крові. Початкова реакція внутрішнього шляху - активація на мембранної поверхні одинадцятого фактора. І той і інший шляху сходяться на активації десятого фактора згортання.
Активація десятого фактора також відбувається на поверхні плазматичних мембран. Активоване десятий фактор згортання крові - це інтегруючий компонент молекулярного комплексу, який відщеплює тромбін від протромбіну. Даний молекулярний комплекс складається з активованих десятого і п'ятого факторів згортання крові, а також іонізованого кальцію і фіксований на поверхні клітинних мембран.
Крім того, утворення тромбіну підсилюють активовані фактори згортання крові V і VIII. Фактором, дія якого підсилює активацію факторів V і VIII, є тромбін. У цьому зв'язку можна вважати, що утворення тромбіну посилюється активацією факторів V і VIII відповідно до принципу «позитивного зворотного зв'язку». Тромбін не тільки отщепляет фібрин від фібриногену, але і є фактором активації тромбоцитів.
Фібриноліз - це перетворення нерозчинного фібрину в розчинні фрагменти його молекули. Ключовим моментом фібринолізу є перетворення плазміногену в активний фермент плазмін (активація плазміногену). Стрептокиназа, тканинної активатор плазміногену викликають фибринолиз через активацію плазміногену. Тканинної активатор плазміногену відрізняється тим, що після зв'язування з фібрином його здатність активувати плазміноген зростає в 1000 разів.
Хірургічне відновлення потоку крові по вінцевої артерії проводиться при протипоказання до тромболізису. Якщо таких немає протипоказань, то у відділенні спеціалізованої (кардіологічної) інтенсивної терапії починають тромболітичної терапії (тромболізис).
Тромболітичну терапію починають при відсутності протипоказань протягом перших 4-6 годин від моменту виникнення стенокардії або її загострення, а також при електрокардіографічних ознаках гострої ішемії міокарда, що зберігаються протягом більше тридцяти хвилин.
Такими ознаками можуть бути підйом сегмента ST, що становить більше 0,1 мілівольта, у двох послідовних грудних відведеннях електрокардіограми при нижній, передній і бічний локалізації інфаркту міокарда або депресія сегмента ST в правих грудних відведеннях при інфаркті міокарда задньої стінки лівого шлуночка.
Абсолютними протипоказаннями до тромболітичної терапії є:
1. Триваюче кровотеча;
2. Важка поєднана травма (особливо черепно-мозкова);
3. Стан протягом шести тижнів після важкої поєднаної травми;
4. Стан після високотравматічной порожнинної операції (протягом десяти днів);
5. Пухлина головного мозку, судинна аневризма, внутрішньочерепний крововилив в анамнезі;
6. Ішемічний, геморагічний інсульт головного мозку;
7. Аневризма аорти або підозра на неї;
8. Будь-яке з розладів системи гемостазу;
9. Активний туберкульоз легені з туберкульозними кавернами;
10. Вагітність;
11. Триваюче дію стрептокінази та інших тромболітичних засобів (препарати були введені і продовжують діяти безпосередньо перед розвитком гострої циркуляторної гіпоксії міокарда).
Відносними протипоказаннями до тромболізису служать:
1. Систолічний артеріальний тиск не менше 180 мм рт. ст. (Особливо при такому тривалому зростанні систолічного артеріального тиску);
2. Діастолічний артеріальний тиск не менше 100 мм рт. ст. (Особливо при такому тривалому зростанні систолічного артеріального тиску);
3. Триває перед виникненням нападу стенокардії дію антикоагулянтів;
4. Стан (протягом шести місяців) після ішемічного або геморагічного інсульту (скороминущої ішемічної атаки головного мозку, гострих розладів мозкового кровообігу);
5. Геморагічна ішемічна ретинопатія або внутріочні крововиливу в анамнезі;
6. Клінічна смерть протягом не більше десяти хвилин після успішної реанімації;
7. Тяжка ниркова або печінкова недостатність;
8. Патологічна менструальна крововтрата;
9. Бактеріальний ендокардит.
Найцікавіші новини