Хвороба Вшлебранда - один з найбільш частих спадкових геморагічних діатезів.
Діспротромбш - геморагічні діатези, обумовлені спадковим дефіцитом деяких факторів згортання крові.
Дісфібріногенеміі - спадкові молекулярні аномалії фібриногену. Вони характеризуються або уповільненням згортання цього білка під впливом тромбіну і тромбіноподобного ферментів, або неправильним його перетворенням.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією тромбоцитів: тромбоцитопенії та тромбоцитопатії.
Тромбоцитопенічна пурпура - збірна група захворювань, поєднувана за принципом єдиного механізму тромбоцітопеніі- укорочення життя тромбоцитів, викликаного наявністю антитіл до тромбоцитів або іншим механізмом їхнього руйнування.
Спленогенние тромбоцитопенії - тромбоцитопенії, обумовлені збільшенням і підвищенням функції селезінки.
Тромбоцитопатії - захворювання, в основі яких лежить вроджена (найчастіше спадкова) або придбана якісна неповноцінність тромбоцитів. При ряді тромбоцитопатии можлива непостійна вторинна тромбоцитопенія (зазвичай помірна), обумовлена укороченням тривалості життя дефектних тромбоцитів.
Тромбастенія (хвороба Гланцмана) - спадкове захворювання, що вражає осіб обох статей.
Дезагрегаціонние тромбоцитопатии - порушення однієї або декількох склеюють функцій пластинок. У групу включають форми з порушенням реакції звільнення тромбоцитарних факторів згортання і без нього, а також з порушенням накопичення в цих клітинах деяких біологічно активних
речовин.
Спадкова тепеангіектазія (геморагічний ангиоматоз, хвороба Ослера-Ранд) - спадкове захворювання. Характеризується витончення і недостатнім розвитком каркаса стінок дрібних судин на окремих ділянках судинного русла, неповноцінністю внутрішнього шару стінок.
ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Розрізняють спадкові (сімейні) форми з багаторічної, що починається з дитячого віку кровоточивістю та набуті форми, в більшості своїй вторинні (симптоматичні). Велика частина спадкових форм пов'язана з порушеннями будови і функцій клітин крові або з дефіцитом або дефектом факторів згортання крові, а також фактора Віллебранда, рідше - з неповноцінністю дрібних кровоносних судин (телеангіектазії, хвороба Ослера-Ранд).
Більшість придбаних форм кровоточивості пов'язане з синдромом-ДВС, імунними ураженнями судинної стінки (васкуліт Шенлейна-Геноха, еритеми) і тромбоцитів (більшість тромбоцитопенії), з порушеннями нормального кровотворення, токсико-інфекційним ураженням кровоносних судин (геморагічні лихоманки, висипний тиф і ін.) , захворюваннями печінки і жовтяницею (провідними до порушення утворення в печінкових клітинах факторів згортання крові), впливом лікарських препаратів, що порушують згортання крові (дезагреганти, антикоагулянти, фібринолітики), або провокують імунні порушення - тромбоцитопенія, васкуліти. При багатьох перерахованих захворюваннях порушення згортання крові носять змішаний характер і різко посилюються у зв'язку з вторинним розвитком синдрому-ДВС, найчастіше у зв'язку з інфекційними, імунними, що руйнують або пухлинними (включаючи лейкози) процесами.
За механізмом розвитку розрізняють наступні групи геморагічних діатезів:
• обумовлені порушенням згортання крові;
• зумовлені порушенням тромбоцитарно-судинного згортання (тромбоцитопенії, тромбоцитопатії);
• зумовлені порушеннями згортання крові і механізму зупинки кровотечі за допомогою тромбоцитів (хвороба Віллебранда, ДВС-синдром, при білкових порушеннях, променевої хвороби та ін.);
• обумовлені первинним ураженням судинної стінки (спадкова телеангіектазії Ослера-Ранд, гемангіоми, геморагічний васкуліт Шенлейна-Геноха, еритеми, геморагічні лихоманки, гіповітаміноз С і В та ін.).
В особливу групу включають різні форми так званої невротичної, або імітаційної, кровоточивості, спричиненої у себе самими хворими внаслідок розлади психіки. Ними наносяться механічні пошкодження тканини (нащіпиваніе або насос синців, травмування слизових оболонок і т. Д.), Таємно приймаються лікарські препарати геморагічного дії (найчастіше антикоагулянтів непрямої дії - кумаринів, фенилина та ін.), Самокатуванням або садизмом на еротичному грунті і т . д.
Рідше зустрічаються близькі до ДВС-синдрому захворювання, що протікають з вираженою лихоманкою, - тромботична тромбоцито-пеніческая пурпура (хвороба Мошкович) і гемолітико-уремічний синдром. Загальна діагностика геморагічних захворювань та синдромів грунтується на наступних основних критеріях:
• визначення термінів виникнення, давності, тривалості і особливостей перебігу захворювання (поява в ранньому дитячому, юнацькому віці або у дорослих і літніх людей, гостре або поступовий розвиток геморагічного синдрому, недавнє або багаторічна (хронічне, рецидивуюче) його перебіг і т. Д .;
• виявлення по можливості сімейного (спадкового) походження кровоточивості (з уточненням типу успадкування) або придбаного характеру хвороби-уточнення можливого зв'язку розвитку геморагічного синдрому з передували порушеннями, впливами (в тому числі і лікувальними - лікарські препарати, щеплення та ін.) І фоновими захворюваннями (хвороби печінки, лейкози, інфекційно-септичні процеси, травми, шок і т. д.);
• визначення переважної локалізації, тяжкості і типу кровоточивості.
Так, при хворобі Ослера-Ранд переважають і часто є єдиним проявом наполегливі носові кровотеченія- при дефектах тромбоцитів - Синякова, маткові і носові кровотечі, при гемофілії - глибокі гематоми і крововиливи в суглоби.
Хвороба Віллебранда - порушується взаємодія стінок судин з тромбоцитами, внаслідок чого підвищується ламкість мікросудин (позитивні проби на ламкість капілярів), при більшості форм різко зростає час кровотечі, знижується прилипання тромбоцитів до стінок судин і їх склеювання з подальшим утворенням тромбу. Одночасно в більшій чи меншій мірі знижується активність основного згортає фактора крові, що зближує хвороба Віллебранда з легкими формами гемофілії А (звідси стара назва хвороби - ангіогемофілія).
Комплексний набутий дефіцит вітамін-К-залежних факторів найчастіше зумовлений прийомом антикоагулянтів непрямої дії, К-вітамінною недостатністю при обтураційній жовтяниці та кишковому дисбактеріозі, важкими захворюваннями печінки, системним амілоїдозом, надмірним придушенням цих факторів (нижче 20% від норми) на 3-7 -й день після народження (геморагічна хвороба новонароджених). Слід, однак, враховувати, що в зазначених ситуаціях кровоточивість часто виникає і внаслідок одночасного розвитку ДВС-синдрому.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією тромбоцитів, - розрізняють кілька форм імунних тромбоцитопеній. У свою чергу імунні тромбоцитопеній можуть бути як первинними, так і вторинними. У походження імунних форм тромбоцитопеній провідне значення мають медикаменти та інфекції.
Спленогенние тромбоцитопеній - збільшення селезінки будь-якого походження можуть супроводжуватися підвищеним розпадом тромбоцитів. Діагноз заснований на виявленні тромбоцитопеній при збільшеній селезінці і нормальному (або навіть збільшеному) числі клітин крові в кістковому мозку.
Дезагрегаціонние тромбоцитопатии - спадково обумовлене або придбане зниження всіх або окремих склеюють властивостей. Властивістю провокувати приховане порушення функції пластинок або викликати її володіє ряд лікарських препаратів: ацетилсаліцилова кислота, бутадіон (фенілбутазон), індометацин (метиндол) та ін.
Тромбастенія - первинний дефект склеювання тромбоцитів при збереженні реакції звільнення з них пластинкових компонентів згортання при впливі колагеном.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією судин, - в дитячому або юнацькому віці утворюються тонкостінні, легко кровоточать і травмуються малі ангіоми- в ряді випадків формуються артеріовенозні соустя в легенях та інших органах, інші ознаки неповноцінності тканини - розтяжність шкіри (гумова шкіра), слабкість зв'язкового апарату (звичні вивихи, западання стулок клапанів серця). Можливо поєднання з хворобою Віллебранда.
Клінічна картина
Розрізняють такі типи кровоточивості.
Гематомний тип властивий ряду спадкових порушень згортання крові (гемофілії А і В) і прібретенія порушень згортання крові, передозуванні антикоагулянтів (заочеревинні гематоми). Характеризується хворобливими напруженими крововиливами в підшкірну клітковину, м'язи, великі суглоби, в очеревину і заочеревинного простору (із здавленням нервів, руйнуванням хрящів, кісткової тканини, порушенням функцій опорно-рухового апарату), в деяких випадках - нирковими та шлунково-кишковими кровотечами, тривалими приводять до анемії кровотечами з місць порізів, ран, після видалення зубів і хірургічних втручань.
Капілярний, або мікроциркуляторні (точково-сінячковий), тип властивий тромбоцитопеній та тромбоцитопатій, хвороби Віллебранда, помірної передозуванні антикоагулянтів. Часто поєднується з кровоточивістю слизових оболонок, матковими кровотечами. Можливі важкі крововиливу в мозок.
Змішаний капілярно-гематомний тип кровоточивості - точково-плямисті крововиливи в поєднанні з великими щільними крововиливами та гематомами. Якщо кровоточивість має спадкове походження, цей тип властивий важкого дефіциту факторів згортання, важким формам хвороби Віллебранда. При уточненні діагнозу слід враховувати і великі відмінності в частоті і поширеності геморагічних діатезів, одні з яких виключно рідкісні, тоді як на інші доводиться переважна більшість зустрічаються в клінічній практиці випадків кровоточивості.
Геморагічні діатези, обумовлені порушеннями в системі згортання крові. Серед спадкових форм переважна більшість випадків (понад 95%) припадає на дефіцит основних факторів згортання крові (гемофілія А, хвороба Віллебранда, гемофілія В). Вкрай рідкісні (одиничні спостереження) форми, пов'язані з спадковим дефіцитом інших факторів згортання (дефект Хагемана). Серед придбаних форм, крім ДВС синдрому, переважають порушення згортання, пов'язані з дефіцитом згортають білків - хвороби печінки, жовтяниця, кишкові дисбактеріози, передозування антикоагулянтів, геморагічна хвороба новонароджених-форми, пов'язані з появою в крові імунних білків, що порушують згортання крові-кровоточивість, обумовлена введенням гепарину, стрептокінази, Арвін, анкрода.
Хвороба Віллебранда - у жінок з найсильнішими матковими кровотечами хвороба часто протікає набагато важче, ніж у чоловіків. Тип кровоточивості у важких випадках змішаний, в більш легких - мікроциркуляторний. При незначній травматизації виникають крововиливи в шкіру і підшкірну клітковину, носові і маткові кровотечі, часто помилково розцінюємо як дисфункціональні, рідше - шлунково-кишкові, внутрішньочерепні. Крововиливу в порожнину суглобів рідкісні і вражають лише поодинокі суглоби, не ведуть до глибоких порушень функції опорно-рухового апарату. Найбільш болісні виснажливі і призводять до анеміям маткові кровотечі, через які іноді доводиться вдаватися до видалення матки. Під час вагітності фактор Віллебранда при одних формах нормалізується і пологи протікають нормально, при інших - залишається зниженим і пологи ускладнюються за відсутності необхідної терапії - небезпечними для життя кровотечами.
Можливо поєднання хворобі Віллебранда з різними судинними порушеннями - судинними зірочками (форма Квик), артеріовенозними соустий, западением стулок клапанів серця, слабкістю зв'язкового апарату і т. Д.
Діагноз встановлюють по типовій формі довічної кровоточивості і виявленню в різних поєднаннях наступних ознак: позитивних проб на ламкість капілляров- подовження часу кровотечі, особливо в пробах з накладенням манжети по Айві, Борхгревінк або Шитиковій, при нормальному вмісті тромбоцитів у крові, нормальної їх велічіне- зниження прилипання тромбоцитів до скла, зниження їх злипання при тромбоутворенні і одночасного порушення початкового етапу згортання крові. При більшості форм понижені активність фактора Віллебранда в плазмі і (або) тромбоцитах, а також рівень пов'язаного з ним антигена.
При легких формах діспротромбш - мікроциркуляторний, при більш важких - змішаний тип кровоточивості. Крововиливу в порожнину суглобів рідкісні.
При всіх формах значно видовжене час згортання крові (так зване протромбіновий час). Внутрішній механізм згортання порушений. Розмежування дефіциту різних факторів згортання проводять за допомогою коригувальних проб, тестів зі зміїними отрутами, шляхом кількісного визначення кожного з факторів.
Комплексний набутий дефіцит вітамін-К-залежних факторів спочатку проявляється точково-сінячково кровоточивостью (зокрема, крововиливами в місцях ін'єкцій, носовими і ясен кровотечами, кров'ю в сечі), потім більш великими синцями і гематомами в області спини, в заочеревинному просторі, крововиливами в очеревину і стінку кишок, нерідко імітують гострий живіт, баріться стільцем (меленой), іноді крововиливами в мозок.
Діагноз встановлюють за наявністю геморагічного синдрому і характерних порушень згортання крові. Враховують попередні захворювання і впливу, в тому числі можливість отруєння кумаринами (лікарські форми, щурячу отруту та ін.).
Дісфібріногенеміі - кровоточивість (як правило, легка точково-сінячково) виявляється лише при деяких формах, тоді як при більшості форм немає загрози кровотеч або є схильність до тромбозів.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією тромбоцитів, - порушено тромбоцитарно-судинний згортання крові. Характерні синці та крововиливи різної величини і форми на коже- кровотечі з носа, ясен, матки, іноді з нирок, шлунково-кишкового тракту. Кровотечі виникають спонтанно- появи синців сприяють забої. Збільшення селезінки відсутній. Захворювання ускладнюється хронічною залізодефіцитною анемією різної тяжкості. Перебіг захворювання може бути легким, середньої тяжкості і важким.
Діагноз тромбоцитопенічнійпурпури передбачається при наявності синців на шкірі в поєднанні з носовими і матковими кровотечами. Лабораторна діагностика: тромбоцитопенія в аналізах крові, подовження часу кровотечі по Дьюка, Айві або Борхгревінк-Ваалера, позитивні проби на ламкість капілярів, підвищений або нормальний вміст клітин крові в кістковому мозку. Клінічно діагноз тромбоцитопенії припускають на підставі відсутності сімейного походження та інших ознак спадкового дефіциту тромбоцитів, а також позитивного результату стероїдної терапії.
Симптоматичні тромбоцитопенії, зумовлені порушенням утворення тромбоцитів, зустрічаються при різних захворюваннях кісткового мозку (гострі та хронічні лейкози, порушення кровотворення різного походження, мієлофіброз, хвороба Педжета і деякі інші захворювання кісток).
Діагноз ставлять при виявленні захворювання кровотворної системи з тромбоцитопенією, порушенні утворення клітин крові за даними клітинного дослідження кісткового мозку.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією судин, - переважають рецидивні кровотечі з судинних зірочок, розташованих найчастіше в носі. Рідше кровоточать розширення судин на облямівці губ, слизових оболонках ротової порожнини, глотки, шлунка. Число зірочок і кровотеч наростає в період статевого дозрівання і у віці до 20-30 років. При наявності артеріовенозних соустий виникають задишка, синюшність, збільшення кількості еритроцитів. При рентгенологічному обстеженні в легенях виявляють поодинокі округлі або неправильної форми тіні, помилково прийняті нерідко за пухлини. Можливо поєднання з западіння стулок клапанів серця (шуми, аритмія), підвищеною рухливістю суглобів, вивихами та іншими порушеннями, і з дефіцитом фактора Віллебранда (синдром Квик). Захворювання може ускладнитися цирозом печінки.
Діагноз заснований на виявленні типових судинних зірочок, рецидивуючих кровотеч з них, сімейного характеру захворювання (можливі й поодинокі випадки). Суттєвих порушень системи згортання крові немає (крім випадків поєднання з дефіцитом фактора Віллебранда). При частих і рясних кровотечах розвивається постгеморагічна анемія- при артеріовенозних соустя - збільшується кількість еритроцитів, підвищений вміст гемоглобіну в крові.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
Хвороба Віллебранда - при кровотечах і хірургічних втручаннях - введення кріопреципітату і струменево свіжозамороженої плазми. Дози і частота їх введення можуть бути в 2-3 рази менше, ніж при гемофілії А. З першого і до останнього дня менструального циклу, а також при носових і шлунково-кишкових кровотечах призначають всередину аминокапроновую кислоту (8-12 г / добу) або здійснюють гормональний гемостаз. В якості профілактики захворювання слід уникати шлюбів між хворими (у тому числі між родичами) у зв'язку з народженням дітей з важкою формою хвороби.
Комплексний набутий дефіцит вітамін-К-залежних факторів - при спадковому дефіциті факторів протромбінового комплексу - замісна терапія (свіжозаморожена плазма внутрішньовенно). При хронічних формах - така ж терапія і введення водорозчинних препаратів вітаміну К (вікасолу) по 20-40 мг внутрішньовенно повторно до припинення кровоточивості і нормалізації протромбінового часу.
Дісфібріногенеміі - лікування в більшості випадків не показано- при гострих обставинах (великі операції, множинні тромбози) плазмаферез із заміною таким же об'ємом свіжозамороженої або свіжої донорської плазми (по 800-1000 мл на день протягом 2-3 днів).
Геморагічні діатези, обумовлені патологією тромбоцитів. Консервативне лікування - призначення преднізолону в початковій дозі 1 мг / кг на добу. При недостатньому ефекті дозу збільшують в 2-4 рази (на 5-7 днів). Тривалість лікування 1-4 міс залежно від ефекту і його стійкості. Про результати терапії свідчить припинення кровотечі протягом перших днів. Відсутність ефекту (нормалізації рівня тромбоцитів у крові через 6-8 тижнів лікування преднізолоном) або його короткочасність (швидкий рецидив тромбоцитопенії після скасування стероїдів) служить показанням до видалення селезінки.
Абсолютні показання до операції - важкий тромбоцитопенічний синдром, що не піддається консервативної терапії, поява дрібних множинних крововиливів на обличчі, мовою, кровотеч, що починається крововилив у мозок, а також тромбоцитопенія середньої тяжкості, але часто рецидивуюча і вимагає постійного призначення гормонів. Терапію імунних патологій крові химиотерапевтическими препаратами - иммунодепрессантами (азатіоприн, циклофосфан, вінкристин та ін.) Ізольовано або в комплексі з преднізолоном призначають тільки при неефективності стероїдної терапії і видаленні селезінки в умовах спеціалізованого стаціонару і лише за життєвими показаннями. Припинення кровотечі здійснюють шляхом тампонади (коли можливо, місцевого або внутрішньовенного застосування амінокапронової кислоти, призначення адроксона, етамзілата (дицинона) та інших симптоматичних засобів. Маткові кровотечі припиняють прийомом амінокапронової кислоти (всередину по 8-12 г на день), местранола або інфекундін.
Спленогенние тромбоцитопенії - в якості лікування - видалення селезінки.
Симптоматичні тромбоцитопенії - лікування спрямоване на основне захворювання.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією судин, - в періоди кровотеч використовують засоби місцевої та загальної кровоспинної терапії - зрошення тромбіном з 5% -ним розчином амінокапронової кислоти, тампонада носа олійними тампонами, припікання та ін. Більш ефективна кріотерапія. В інших випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування (висічення ангиом, пластика перегородки носа, перев'язка артерій). Використовують баротерапію, припікання за допомогою лазера. Всі ці заходи часто дають лише тимчасовий ефект. Введення вікасолу не показані. При супутньому дефіциті фактора Віллебранда показані переливання свіжої плазми. При розвитку анемії - переливання крові, введення препаратів заліза.
Прогноз в більшості випадків відносно сприятливий, але зустрічаються форми з неконтрольованими кровотечами. Необхідно уникати травмування слизових оболонок у місцях розташування ангиом, змазування слизової оболонки носа ланоліном (з тромбіном) або нейтральними маслами.
Найцікавіші новини