Етіологія і патогенез. Жовчно-кам'яну хворобу треба розглядати як порушення обміну речовин, а утворення каменів - як наслідок цих порушень. В даний час у розвитку жовчно-кам'яної хвороби надають значення трьом основним факторам: порушення обміну речовин, інфікування і застою жовчі.
Сприятливі до жовчно-кам'яної хвороби фактори: надмірне вживання багатої жирами і холестерином їжі-обмінні захворювання (ожиріння, цукровий діабет, атеросклероз, подагра) - застій жовчі в результаті рідкісного прийому їжі, малорухливого способу життя, вагітності, закрепів та інших причин- спадкова схильність - інфекція жовчних шляхів, ураження печінки, в першу чергу в результаті перенесеного вірусного гепатиту, посилений гемоліз.
Як правило, жовчні камені містять білірубіната кальцію, моногідрат холестерину, аморфний або кристалічний вуглекислий кальцій, проте вміст цих речовин в жовчних каменях у різних осіб різне. Велике значення має порушення обміну холестерину з гіперхолестеринемією, що спостерігається при атеросклерозі, цукровому діабеті, ожирінні і деяких інших захворюваннях, так як у складі більшості каменів присутній холестерин. Доведено, що гіперхолестеринемія і наступає у зв'язку з цим підвищення концентрації холестерину в жовчі сприяють утворенню холестеринових каменів. Провідну роль у механізмі розвитку жовчно-кам'яної хвороби відіграє зміна співвідношення різних жовчних кислот та інших компонентів жовчі- зниження загальної кількості жовчних кислот, фосфоліпідів або збільшення концентрації холестерину в секретируемой гепатоцитами жовчі порушує стабільність білково-ліпідного комплексу жовчі, сприяє випадання холестерину з колоїдного розчину. Велику роль відіграють процеси, що відбуваються в самому жовчному міхурі. Створення в жовчі центр кристалізації за рахунок позитивно заряджених протеїнів, гіперсекреції мукоїдному субстанцій, бактеріохоліі веде до порушення стабільності ліпідного комплексу та формуванню ядер майбутніх каменів. Цьому сприяє зниження рН жовчі, діспротеінохолія, підвищення концентрації холестерину і кальцію при зниженні вмісту в жовчі лецитину і жовчних кислот, підвищують гідрофільність холестерину. Закономірно (в 30-70% випадків) спостерігається утворення пігментних каменів при перенасичення жовчі білірубіном в результаті посилення гемолітичних процесів в організмі (Сметнева А.С., Кунес В.Г., 1981). Допоміжне значення має інфекційний фактор-якщо початкове утворення холестеринових і пігментних каменів може відбуватися в стерильній жовчі, то приєднання інфекції сприяє їх подальшому зростанню. При запаленні жовчного міхура виділення його стінкою багатого білками ексудату ще більш порушує колоїдний і хімічний склад жовчі, внаслідок чого відбувається випадання білірубіну, холестерину і кальцію і утворення змішаних каменів.
Передумови до утворення каменів створюють застій жовчі, так як при ньому підвищується вміст холестерину і білірубіну в жовчі (в 10-12 разів), порушення нервово-гуморальної регуляції скорочувальної функції жовчного міхура і проток (дискінезії), а також анатомічні зміни в жовчовидільної системі ( перегини, рубці, спайки).
Існує три основні групи жовчних каменів:
- Холестеринові камені, частіше одиночні, мають білий або жовтуватий колір, округлу або овальну форму, на розрізі мають променисту будову (так як кристали холестерину розташовані радіарну);
- Пігментні камені складаються з білірубіну і карбонату кальцію (вапна). Зазвичай дрібні і численні, різноманітної форми чорного кольору із зеленуватим відтінком, щільні, але ломкіе- чисто вапняні камені, зустрічаються вкрай рідко;
- Змішані холестеринознижуючих вапняно-пігментні камені різноманітні за формою і величиною, частіше дрібні і множинні. Якщо каменів дуже багато і вони туго набивають жовчний міхур, їх поверхня набуває фасетірованний вид від тиску один на одного.
Клінічна картина. Близько 30-50% хворих жовчно-кам'яну хворобу не пред'являють жодних скарг. Камені при цьому виявляють при випадковому обстеженні. Однак при ретельному опитуванні в багатьох випадках вдається відзначити наявність симптомів шлункової або, рідше, кишкової диспепсії. Клінічні симптоми захворювання залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, складу і кількості, наявності та активності супутньої інфекції, функціонального стану жовчовивідної системи.
Розрізняють такі форми жовчно-кам'яної хвороби:
- Латентна;
- Диспептична;
- Больова приступообразная;
- Торпидная.
Для латентної форми характерно безсимптомний перебіг, камені, як правило, знаходяться в області дна міхура - "німий зони". Найбільш типовою є больова приступообразная форма. Характерно хвилеподібний перебіг, коли на тлі повного благополуччя раптово виникають важкі напади жовчної коліки. На початку нападу болю часто розлиті по всьому животі або охоплюють всі праве підребер'я, а потім вони концентруються в області жовчного міхура, в надчеревній, рідше правої подлопаточной областях, з самого початку вони мають інтенсивний характер. Болііррадіюють вгору і вкінці, в праве плече, в область кута правої лопатки, в область шиї справа, щелепу, іноді в область серця, симулюючи (або навіть провокуючи) стенокардитический напад, при цьому можуть виникати брадикардія (вагусний ефект) і екстрасистолія. Гострий біль триває зазвичай годинами, рідше - по кілька днів, поступається лише ін'єкціям наркотиків та / або спазмолітичних препаратів. Слід пам'ятати про можливість атипових форм жовчної коліки. У цих випадках під час нападу біль у правому підребер'ї відсутня і відзначається тільки в зонах іррадіації. Виникнення жовчної коліки провокується погрішностями в дієті (гостра, жирна їжа, алкоголь), фізичним чи нервовим напруженням та іншими факторами. Нерідко болі виникають без видимої причини, напад болів при жовчно-кам'яної хвороби зазвичай супроводжується нудотою і повторною блювотою, метеоризмом, затримкою стільця і сечовиділення, які виникають рефлекторно. Підйом температури і помірний лейкоцитоз також носять рефлекторний характер. Інколи під час нападу визначається легка минуща жовтяниця - наслідок спазму жовчних проток. При дослідженні хворого під час нападу визначаються здуття живота, різка болючість при поверхневій пальпації в області правого підребер'я і епігастральній ділянці, нерідко рефлекторне напруження м'язів передньої стінки живота в цих зонах, позитивні симптоми Кера, Лепене, Ортнера, Мерфі та ін. Припинення нападу пов'язано або з просуванням каменя, якщо він невеликих розмірів (до 1,5 см в діаметрі), з шийки або протоки жовчного міхура в загальний жовчний проток і потім в кишечник, або із зворотним його проскальзиваніем в жовчний міхур. Частота нападів жовчної кольки у різних хворих різна, у деяких спостерігається 1-2 нападу протягом життя, в інших вони виникають по кілька разів на рік або щомісячно, нарешті, у третіх - щодня або навіть кілька разів на день. У межпріступномперіоді хворі почувають себе добре, іноді відзначаються постійні тупі болі в області правого підребер'я ідиспептичні скарги (відрижка, метеоризм, відчуття гіркоти у роті і т.д.), живіт м'який, зони шкірної гіперестезії виражені слабо або відсутні. Больова торпидная форма відрізняється від попередньої відсутністю або рідкістю типових нападів жовчної коліки. Біль носить тупий, постійний або періодичний характер. При розташуванні каменя в протоки міхура можуть спостерігатися різної інтенсивності болю і диспепсичні симптоми від відчуття дискомфорту до типової жовчної коліки. При утворенні так званого вентильного каменю, коли камінь нещільно закриває вхід в протоку, створюються умови для надходження жовчі в жовчний міхур і скруті її відтоку. При цьому жовчний міхур переповнюється, розтягується і може бути промацати у вигляді еластичного пухлиноподібного утворення. Частіше він легко зміщується при пальпації, зазвичай малоболезнен. При огляді хворих нерідко звертає на себе увагу їх підвищена вгодованість, а іноді і ожиріння. Нерідко вдається відзначити ділянки шкірної гіперестезії в зонах Захар'їна-Геда, можна визначити больові зони і точки в місцях звичайних іррадіацією болів з жовчних шляхів: в області кута правої лопатки, правого плеча, в потиличній області праворуч, біля місця проходження великого потиличного нерва, в області остистих відростків VIII-XI грудних хребців, в точці діафрагмального нерва між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (френікус-симптом). При поверхневій пальпації живота і в межпріступномперіоді відзначається болючість в області правого підребер'я, в епігастральній ділянці, холедохопанкреатической точці.
Ускладнення. У найбільш важких випадках виникає емпієма жовчного міхура, що виявляється важким станом хворих, гектической або реміттірующей лихоманкою, нейтрофільним лейкоцитозом, збільшеною ШОЕ, різкою хворобливістю і напругою м'язів у правому підребер'ї. При повній закупорці протоки міхура або шийки жовчного міхура каменем залишки жовчі поступово всмоктуються, а порожнину його виконується слизоподібною жовтуватою рідиною (так званої білої жовчю). При цьому виникає водянка жовчного міхура. У цьому випадку через кілька тижнів після різкого больового нападу вдається промацати збільшений, еластичний, флюктуирующий, зазвичай безболісний жовчний міхур. При відсутності перихолецистити він легко зміщується в сторони - так званий маятнікообразний міхур. Можливо вторинне приєднання інфекції з розвитком емпієми. При повній закупорці каменем входу в жовчний міхур з плином часу він внаслідок запального рубцювання поступово зморщується аж до зникнення порожнини. Закупорка загальної жовчної протоки виникає при проходженні в нього каміння з жовчного міхура. Камені більшого діаметра затримуються в найбільш вузькій частині жовчної протоки - перед сфінктером Одді. Зазвичай через нетривалий час після нападу коліки розвивається жовтяниця, яка має ознаки механічної (подпеченочной). При механічній жовтяниці внаслідок жовчно-кам'яної хвороби жовчний міхур не збільшується, оскільки стінки його зазвичай змінені супутнім запальним процесом і втрачають здатність до розтягування. Нерідко спалахують запальний процес у жовчних шляхах (холецистит, холангіт, гепатит), який проявляється лихоманкою реміттірующего або хвилеподібного характеру, ознобами, нейтрофільним лейкоцитозом і збільшенням ШОЕ. Тривалий утруднення відтоку з загальної жовчної протоки призводить до розвитку біліарного (холестатического) цирозу печінки. Часто жовчно-кам'яна хвороба ускладнюється хронічним панкреатитом. Різке ускладнення, прорив жовчного міхура в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту, освітою міхурово-кишкового і холедоха-дуоденального свищів. Тривале перебування каменів у жовчному міхурі, навіть при безсимптомному перебігу жовчно-кам'яної хвороби, може призвести до раку жовчного міхура. Своєрідну форму холестеринового діатезу являє собою так званий холестероз жовчного міхура. Він виражається в відкладення в підслизову оболонку або в епітеліальні клітини ефірів холестерину та інших ліпоїдів. Зовнішній вигляд жовчного міхура нагадує полуницю. Клінічна картина схожа з калькульозним холециститом. Захворювання діагностується головним чином під час операції або на секції.
Діагностика. Лабораторні дані в межпріступномперіоді малохарактерни- в дуоденальному вмісті нерідко виявляються кристали холестерину. Дуоденальне зондування проводять за особливими показаннями, з великою обережністю, оскільки введення холецистокинетиков в осіб з частими нападами може спровокувати жовчну кольку. Найбільше діагностичне значення має контрастне рентгенологічне дослідження (холецистографія і холеографія), що дозволяє підтвердити наявність каменів у жовчному міхурі та протоках. Виявлення каменів вдається не у всіх випадках, іноді тільки при повторних дослідженнях. Погано виявляються дрібні конкременти, навіть множинні, так як вони, перемішуючись з контрастом, що заповнює жовчний міхур, часто дають однорідну тінь жовчного міхура на знімках. При негативних результатах дослідження і явною клінічній картині жовчно-кам'яної хвороби проводять повторну холецистографія на фоні введення хворому морфіну, що викликає спазм сфінктера Одді, підвищення тиску в жовчних протоках і краще контрастування жовчного міхура. Додаткову роль відіграють послойная томографія жовчного міхура, сканування жовчного міхура та ультразвукова діагностика (ехографія) жовчних каменів. У важких випадках доцільно скористатися лапароскопією.
Диференціальна діагностика. Жовчно-кам'яну хворобу необхідно диференціювати з гострим холециститом або загостренням хронічного. При гострому холециститі зазвичай початок нападу не настільки бурхливе, як при жовчно-кам'яної хвороби, і, незважаючи на сильні болі, хворі більш спокійні. Напади печінкової коліки слід диференціювати також з колькою іншого походження: ниркової, аппендикулярной, кишкової. При нирковій коліці болю зазвичай іррадіюють в пахову область, в момент нападу болю відзначається поллакиурия. Напади ниркової коліки можуть бути в окремих випадках викликані гельмінтами (печінкової двуусткой, аскаридою та ін.), Проходженням кров'яних згустків по жовчних шляхах. Механічну жовтяницю, обумовлену закупоркою загальної жовчної протоки каменем, необхідно диференціювати від жовтяниці, що виникла в результаті здавлення або проростання протоки пухлиною головки підшлункової залози. В останньому випадку безпосередньо перед появою жовтяниці не спостерігається виснаження хворого, характерно різке збільшення ШОЕ. Важче діагностується жовчно-кам'яна хвороба при переважанні диспептичних симптомів, нечітких больових відчуттів або ознак ураження інших органів травлення. У цих випадках першорядне значення має правильно зібраний анамнез (зв'язок болю з прийомом їжі, час появи і тривалість нападу, супутні симптоми, характер загострень).
Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу враховує:
- Стадію хвороби: загострення, що стихають загострення, ремісія;
- Форму захворювання: латентна, диспептична, больова приступообразная, торпидная;
- Ускладнення;
- Стан інших органів і систем (хронічний гепатит, панкреатит та ін.).
Лікування. Лікування диференціюється залежно від фази патологічного процесу (жовчна колька, загострення, ремісія). У переважній більшості випадків жовчно-кам'яна хвороба при наявності рецидивуючих нападів кольки підлягає хірургічному леченію- найбільш поширеною операцією є холецистектомія. Абсолютними показаннями до операції є такі ускладнення, як розлитої або обмежений перитоніт, загроза його при деструктивних формах холециститу, механічна жовтяниця, емпієма і водянка жовчного міхура, кишкова непрохідність на грунті жовчних каменів, деякі форми жовчних свищів. Відносними показаннями до хірургічного лікування є легкі форми жовчно-кам'яної хвороби, особливо коли збережені концентрационная і моторна функції жовчного міхура. Від операції слід утриматися при наявності загальних протипоказань (серцевої, печінкової, легеневої або ниркової недостатності, лейкозів і т.д.), за винятком життєвих показань. У хворих жовчно-кам'яну хворобу оперативне лікування, безумовно, показано при наявності повторних різких больових нападів, навіть якщо вони виникають відносно рідко. Операція необхідна при наявності множинних каменів у жовчному міхурі, а також при нефункціонуючому жовчному міхурі. Наявність встановленого діагнозу жовчно-кам'яної хвороби при відсутності помітних позитивних зрушень під впливом амбулаторного, лікарняного або курортного лікування вимагає своєчасного хірургічного втручання, щоб уникнути розвитку біліарного цирозу печінки, панкреатиту та інших ускладнень. При безсимптомному "камененосійство", а також у випадках, коли напади жовчної кольки, раз виникнувши, не повторюються або є протипоказання до операції, проводиться консервативне лікування. Воно має на меті зменшити запальний процес, поліпшити відтік жовчі і моторну функцію жовчного міхура і проток, усунути по можливості обмінні порушення і супутні захворювання. В залежності від фази патологічного процесу (жовчна колька, загострення, ремісія) істотно змінюється лікарська тактика і хворі лікуються відповідно в терапевтичних або хірургічних відділеннях лікарні, амбулаторно або на курорті. При нападі жовчної кольки відразу ж парентерально вводять спазмолітики і холінолітики: атропіну сульфат (1 мл 0,1% розчину підшкірно), но-шпа (2-4 мл 2% -ного розчину внутрішньовенно повільно і ін.), Анальгін (1 -2 мл 50% -ного розчину внутрішньом'язово), але не наркотики. Показано тепло (гаряча грілка) на область жовчного міхура (якщо немає ознак запального процесу). При відсутності ефекту спазмолітичні препарати вводять повторно через 0,5-1,5 год. Приєднання холециститу, холангіту є показанням для призначення антибіотиків широкого спектру дії у великих дозах (олететрин, левоміцетин і канамацін всередину, тетраолеан внутрішньовенно та ін.) Показаний холод на область правого підребер'я, на 1-2 дня призначають голод, дозволяється тепле пиття. Подібна терапія дозволяє купірувати напад кольки і ліквідувати запальний процес. У період ремісії показані дієтичні, медикаментозні, фізичні та курортологічні методи лікування.
При холестеринових каменях невеликих розмірів можливо розчинення каменів ксенодеоксіхоліевой кислотою, яку призначають по 10-15 мг на 1 кг маси тіла хворого. Приймати цей препарат в підтримуючої дозі слід протягом 1-3 років. Застосовують також урсодеоксіхоліевую кислоту по 5-10 мг на 1 кг маси тіла.
При ознаках холестазу, що супроводжуються шкірним свербінням, призначають холестирамін - препарат, що перешкоджає всмоктуванню в кишечнику холестерину і жовчних кислот (по 4 г 3-4 рази на день з молоком).
Хворим рекомендуються дотримання досить рухливого способу життя, ходьба, лікувальна фізкультура, частий дробовий прийом їжі (4-6 разів на день) з обмеженням гострих і смажених страв, а також продуктів з великим вмістом холестерину. Для поліпшення дренажу жовчного міхура призначають курсове лікування жовчогінними засобами - холеретиками, що містять в якості активного діючого початку жовч і жовчні кислоти (аллохол, холензим, хологон та ін.). Часто використовуються холеретікі рослинного походження: настої і відвари квітів безсмертника, кукурудзяних рилець, квіток арніки та ін. Рекомендується курортне лікування (Єсентуки, Желєзноводськ, Трускавець та ін.).
Пляшкові мінеральні води (Єсентуки № 4, 17 та ін.) Є ефективним методом лікування жовчно-кам'яної хвороби. Мінеральні води надають нормалізує вплив на фізичні властивості і хімічний склад жовчі, сприяють відходженню піску.
Особливо сприятливо в цьому напрямку впливають маломінералізовані лужні води, багаті органічними речовинами, зокрема води курорту Трускавець.
Прогноз при жовчно-кам'яної хвороби, як правило, неясний і залежить від багатьох привхідних чинників і можливих ускладнень. Часто визначається якістю проведеної операції.
Профілактика жовчно-кам'яної хвороби полягає в усуненні причин, що сприяють застою жовчі і порушень обміну. З цією метою рекомендується регулярний прийом їжі, гімнастика, усунення запорів, своєчасне лікування захворювань жовчовидільної системи.
Найцікавіші новини