Виконують функціональні проби - пробу з голодуванням (розвивається гіпоглікемічний напад протягом перших 12-18 год і раніше з рівнем глікемії менше 2,2 ммоль / л, зростанням рівня ІРІ, С-пептиду і проінсуліна). Виконують також тести з лейцином, толбутамідом, глюкагоном, глюконатом кальцію, соматостатином, проте вони діагностично менш інформативні.
Для уточнення локалізації пухлини проводять сонографічне дослідження, чрескожную пункційну біопсію, транспеченочних селективний забір венозної крові з визначенням концентрації ІРІ, ангіографію, фотосцінтіграфію підшлункової залози. У ряді випадків виконують діагностичну ла-паротомію.
Верифікація діагнозу органічного гиперинсулинизма при МЕН I типу часто утруднена. В основі даної патології можуть лежати зміни від дифузної гіперплазії Р-клітин до їх малігнізації. Можлива внепанкреатіческого локалізація інсуліном.
Для диференціальної діагностики множинних інсуліном і незидиобластоз використовують черезшкірний транспеченочних паркан венозної крові в поєднанні зі стимуляційних тестами.
Лікування органічного гиперинсулинизма при МЕН I типу хірургічне. Найчастіше виконується резекція підшлункової же¬лези. Для контролю за рівнем глікемії і його корекцією використовується апарат «Біостатор» (штучна підшлункова залоза). З медикаментозних засобів застосовують диазоксид, бензотіазін, глюкагон, аналоги соматостатину (орфіріл, октреатід, SMS 201-995 в дозі 50 мкг на добу). При відсутності ефекту від хірургічного методу лікування, а також при наявності метастазів інсуліном проводять хіміотерапію стрептозотоцином, адріаміціном, 5-фторурацилом. Використовують також L-acпарагіназу, мітраміцін, туберцідін (7-деаграаденозін), ді-Лантіна (дифенілгідантоїн), що гальмує виділення інсуліну.
Гастриноми. Важливе діагностичне значення має виявлення гіпергастрінеміі. Натщесерце зміст гастрину у хворих з синдромом Золлінгера-Еллісона перевищує 200 нг / л і звичайно варіюється від 500 до 10 тис. Нг / л (при нормі нижче 150 нг / л). Зважаючи коливань даного показника рівень гастрину в сироватці крові визначають повторно в різні дні, а також виконують провокаційні тести з внутрішньовенним введенням глюконату кальцію (при гастриномах концентрація гастрину зростає в 2-3 рази в порівнянні з базальним рівнем), секретину (парадоксальне збільшення рівня гастрину, а не зниження). Часом виявляють так званий великий гастрин, що є біохімічним попередником гастрину, що характерно для його пухлинної продукції. У сумнівних випадках використовують стимуляційні тести з сульфатом магнію, глюкагоном.
У хворих з синдромом Золлінгера-Еллісона визначається гіперсекреція соляної кислоти, що перевищує 10-15 ммоль / год і не зростаюча після введення пентагастрину (це вказує на те, що секреторний апарат шлунка працює на межі).
При постановці діагнозу гастриноми у хворих з МЕН I типу використовують рН-метрію, ендоскопічні та рентгенологічні методи діагностики виразкових дефектів. Для візуалізації гастриноми проводять абдоминальную сонографію, комп'ютерну томографію, ЯМР-томографію, висцеральную ангіографію. Застосовують чрескожную, траспеченочную катетеризацию ворітної вени з селективним взяттям проб крові та визначенням у них змісту гастрину. Ідеальним в лікуванні синдрому Золлінгера-Еллісона є радикальне видалення пухлини, що часто нереально через злоякісності гастрином, їх мно¬жественності і варіюють розмірів.
Методом вибору є тотальна гастректомія в поєднанні з видаленням великої пухлини і метастазов- ваготомия і пілоропластика як альтернативний метод, якщо гастринома неповністю вилучена. Часом виконують тотальну гастректомію з геміпанкреатектоміей.
З медикаментозних засобів використовують антацидні та обволікаючі препарати, антагоністи Н2-рецепторів гістаміну - циметидин, ранітідін- заміщені бензимідазоли (омепразол), хіміотерапевтичні засоби (стрептозотоцин, хлорозотоцін, 5-фторурацил).
Віпома. Діагностика ВІПоми представляє певні труднощі. Звертають увагу на характерну клініку захворювання з діареєю і швидким наростанням-дегідратації хворого. Виявляються ацидоз (рН lt; 7,2), гіпокаліємія (менше 3,5 ммоль / л), знижена концентрація бікарбонатів. У сироватці крові радіоімунологічним методом визначаються підвищені рівні хромогранина А, ВІП (більше 80 пмоль / л), панкреатичного поліпептиду (більше 240 нмоль / л).
З метою візуалізації віпом використовують сонографію, КТ, ЯМР-томографію, селективну ангіографію підшлункової залози. Виконують черезшкірний транспеченочних паркан венозної крові з наступним визначенням концентрації ВІП і панкреатичного поліпептиду. Топічна діагностика ВІПоми часто малорезультативна, однак якщо вдається виявити пухлину і видалити її, то спостерігають зворотний розвиток симптоматики.
Оскільки летальність хворих при цій патології надзвичайно висока внаслідок швидко наростаючою дегідратації, ацидозу, електролітних порушень і ниркової недостатності, то після проведення регідратаціонних заходів та медикаментозної підготовки стрептозотоцином, аналогами соматостатину (октреотидом, орфірілом) або метоклопрамідом, індометацином, які дещо зменшують прояви захворювання, здійснюється субтотальная панкреатектомія.
РР-ома. Постановці діагнозу допомагає визначення в сироватці крові високого рівня панкреатичного поліпептиду (бо¬лее 240 нмоль / л), хромогранина А-універсального гистохимического маркера ентероендокрінние клітин. З метою топічної діагностики виконують селективну ангіографію підшлункової залози, КТ, ЯМР-томографію.
Основний метод лікування - хірургічний. Медикаментозна терапія проводиться стрептозотоцином (внутриартериально або внутрішньовенно), дікарбазіном. Після хірургічного видалення РР-оми доцільна хіміотерапія 5-фторурацилом, адріаміціном.
Глюкагонома. Характерна клінічна симптоматика дозволяє запідозрити глюкагону. Визначається підвищений вміст глюкагону в крові (у хворих з глюкагономах він варьіется від 510 до 6,6 тис. Нг / л). Виявляються його аномальні форми з мовляв. м. від 9 тис. Та й вище (у нормі 3,5 тис. Так). Мають місце гіпоацідемія, гіпоінсулінемія поряд з гіперглікемією. Діагностується нормохромна анемія, помірний лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів, в ряді випадків гіпер-холестеринемия і гіперкальціємія. Для топічної діагностики глюкагономи використовують методи КТ, ЯМР-томографії.
При можливості проводиться радикальне видалення пухлини. Хороші результати отримані при лікуванні хворих з ГлюкаГен-номою при МЕН I типу стрептозотоцином, аналогами соматостатину (орфірілом, октреотидом, SMS 201-995) в дозі 50 мкг на добу. У хіміотерапії глюкагоном використовують діамінотріазеноімі-дазола карбоксімід (ДІТС). Паралельно коригується амінокислотний склад крові, вводяться низькі дози гепарину.
Соматостатінома. Постановці діагнозу Соматостатінома, крім виявлення такої тріади, як диспепсія, помірний діабет і холелітіаз, допомагає визначення високої концентрації соматостатину в крові (більше 50 нг / д), проведення стимуляційного тесту з аргініном (парадоксальне підвищення рівня соматостатину у відповідь на введення препарату), виконання абдомінальної сонографії, КТ-томографії, ЯМР-томографії. При цьому слід враховувати, що чисто Соматостатінома зустрічаються рідко.
У хворих з МЕН I типу пухлини з клітин підшлункової залози часто бувають змішаного генезу і продукують соматостатин поряд з іншими пептидами. При значній гіперпродукції соматостатину можлива поява і специфічної для Соматостатінома симптоматики, виявлення його високої концентрації в чрескожних транспеченочних парканах крові.
Лікування Соматостатінома комплексне. Хіміотерапія проводиться стрептозотоцином, дікарбазіном, доксорубіцином, 5-фторурацилом. З хірургічних методів лікування в залежності від локалізації пухлини здійснюється панкреатодуоденектомія, дистальная панкреатектомія, енуклеація Соматостатінома.
Лікування. Лікування хворих з МЕН I типу доцільно починати з паратиреоїдектомії, а потім вирішувати проблеми, пов'язані з наявністю пухлин з # 946-- і не- # 946 - клітин підшлункової залози.
У разі їх злоякісного характеру в післяопераційному періоді проводять курси хіміотерапії стрептозотоцином, хлорозе-тоцин, 5-фторурацилом та ін.
Лікування аденом гіпофіза при МЕН I типу залежить від їх розмірів, функціональної активності, характеру росту (супраселлярних, екстраселлярного, інтраселлярно), наявності або відсутності неврологічних і офтальмологічних порушень.
Гиперпаратиреоз. Лікування гіперпаратиреозу при МЕН I типу хірургічне. Симптоматична терапія гіперкальціємії проводиться до паратіреонаектоміі. У разі помірної гіперкальціємії здійснюється гідратація фізіологічним розчином хлориду натрію у поєднанні з прийомом невеликих доз діуретиків (фуросеміду, тріампур, етакринової кислоти). При гіперкальціємії більше 3,7 ммоль / л показаний форсований діурез, введення внутрівенно фосфатів у вигляді 0,1 М фосфатного буфера (Na2HP4 і КН2 Р04) до 500 мл протягом 8 год під контролем рівня сечовини, креатину, К, Са, фосфору ( не допускати підйому Р + більш 1,71-1,74 ммоль / л) - Na23HTA в дозі, що не перевищує 2 г на добу. Рідше використовують мітраміцін (25 мкг / кг), кортикостероїди (80-Ю0 мг на добу), індометацин (100 мг на добу).
Прогноз. Проведення генетичного скринінгу, ретельне спостереження в динаміці за родичами хворих МЕН I типу дозволяють діагностувати складові даний синдром захворювання на початкових стадіях, своєчасно проводити їх корекцію, що істотно покращує прогноз цієї патології. Клінічні прояви синдрому МЕН I типу з'являються у віці 20-30 років. Найгірший прогноз - у хворих з множинними злоякісними пухлинами з # 946-- і не- # 946 - клітин підшлункової залози (глюкагономах, інсуліномою, Віпо-мій, гастриномой).
Найцікавіші новини