Термін «психосоматичне захворювання», або «психосоматичний розлад», є найбільш поширеним. Значно рідше вживаються такі його синоніми, як «психофізіологічний розлад», «хвороба стресу», «патологія сучасної цивілізації», «хвороба адаптації та дезадаптації» і т. Д. У сучасній медицині розділ психосоматики представляють дослідження (клінічні, психологічні, епідеміологічні, лабораторні ), що висвітлюють роль стресу в патогенезі соматичних захворювань, зв'язок патохарактерологіческіх і поведінкових особливостей з чутливістю або стійкістю до певних соматичних захворювань, залежність реакції на хворобу («поведінки» в хвороби) від типу особистісного складу, вплив деяких методів лікування (хірургічні втручання, гемодіаліз т. п.) на психічний стан.
За найбільш сучасним визначенням А. Б. Смулевича, «психосоматичні розлади - група хворобливих станів, що проявляються екзацербаціі соматичної патології, формуванням спільних, які виникають при взаємодії соматичних і психічних факторів симптомокомплексів - соматизованих психічних порушень, психічних розладів, що відображають реакцію на соматичні захворювання».
Якщо раніше до психосоматичних захворювань відносили тільки есенційну гіпертонію, тиреотоксикоз, нейродерміт, бронхіальну астму, деякі форми ревматоїдного артриту, виразковий коліт, виразкову хворобу, то в даний час «регістр психосоматичного реагування» значно розширився за рахунок включення в нього захворювань серцево-судинної системи, зокрема ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, гіпертонічної хвороби, великого числа шкірних і урогенітальних захворювань, мігрені. До типових психосоматичних захворювань, особливо в країнах Північної Америки та Західної Європи, стали відносити нервову анорексію, нервову булімію, кардіоспазм і деякі форми психогенного ожиріння. А по суті практично будь-яке захворювання має у своєму патогенезі тій чи іншій мірі вираженості «психосоматичну підгрунтя», і, безумовно, будь-яке захворювання, у свою чергу, викликає відповідну реакцію людської психіки. Один з основоположників «динамічної психіатрії» Гюнтер Аммон стверджує: немає недуг чисто психічних або тільки тілесних (соматичних), всі хвороби носять психофізичний характер.
Розлади, що відносяться до психосоматичних, включають не тільки психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні цього терміна, але значно ширше коло порушень: соматизовані розлади, патологічні психогенні реакції на соматичне захворювання. До цього ряду відносяться також психічні розлади, часто ускладнюються соматичною патологією (наприклад, алкоголізм тощо.), Порушення, які ускладнюють деякі методи лікування, наприклад депресії і мнестичні розлади, що розвиваються після операції аортокоронарного шунтування, афективні тривожні і астенічні стану у хворих, які отримують гемодіаліз .
У ряді досліджень (А. Б. Смулевич, 2000 р B. Tuk і співавт., 1997 г.) в рамках психосоматичних розладів розглядаються стани, пов'язані з генеративних циклом жінок (синдром «передменструального напруги» і «предменструальное дисфоричного розлад» - депресії вагітних і навіть гестози- післяпологові депресії і инволюционная істерія і т. д і т. п.). Безсумнівну психосоматичну природу мають і такі «жіночі проблеми», як мастопатія і фіброміома матки. До психосоматичних розладів зараховують також соматогенні (симптоматичні) психози - делірій, аменцію, галюциноз та ін., Які зазвичай розглядаються в рамках клінічної психіатрії.
Більшість сучасних дослідників виділяють психосоматичні реакції та психосоматичні захворювання. Перші по суті не є точно окресленої патологією і зустрічаються у здорових людей як поодинокі, ізольовані реакції організму на ті чи інші стресові моменти. Прикладом цих реакцій є почастішання сечовипускання і діарея у студентів перед важкими іспитами. У той же час ці реакції є відображенням типу особистості, способу реагування на дезадаптірующімі ситуацію, і, таким чином, за певних умов ці поодинокі психосоматичні реакції можуть стати початком психосоматичного захворювання.
Про поширеність психосоматичних розладів з точністю судити важко (показники хворобливості зазвичай занижені), оскільки ці хворі нерідко випадають з поля зору лікарів (звертаються до знахарів, цілителів). Крім того, подібні стану зазвичай не діагностуються і не враховуються лікарями загальної практики як «психосоматичні» і дуже рідко лікуються спільно з психіатром або психотерапевтом. Проте частота психосоматичних розладів, за різними даними, досить висока і коливається в населенні від 15 до 50%, а у загальномедичній практиці - від 30 до 57%.
За МКБ-10 психосоматичні розлади можуть класифікуватися в наступних розділах: «Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади» (рубрики F04-F07, відповідні реакцій екзогенного типу К. Bonhoffer), «Невротичні, пов'язані зі стресом, і соматоформні розлади» (рубрики F44 .4-F44.7, відповідні психогенним, і F45 - соматоформні розлади), а також «Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами» (рубрики F50-F53).
Відповідно до структури психосоматичних співвідношень в рамках психосоматичних розладів виділяється «пряма патологічних станів» (М. Ю. Дробіжев та ін., 2000). З одного боку, на ній знаходиться соматична патологія, посилена розладами соматопсихической сфери: напади нестабільної стенокардії, гострий інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, важкий напад бронхіальної астми, астматичний статус, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що протікають з вітальним страхом, тривогою, конверсійними проявами. Центральне положення займають коморбідних (на рівні загальних симптомів) соматичні та психічні розлади. Загальні симптоми - прояви соматичної патології, що відтворюються за механізмом атрибутивних атак (наприклад, умовно рефлекторне відтворення пароксизму кардиалгий, стиснення в грудній клітці, диспное, відчуття перепони в дихальних шляхах, болів у міжреберних м'язах поза об'єктивного нападу стенокардії або бронхіальної астми, але в ситуації, в якій виник перший напад). На протилежному боці «прямої психосоматичних станів» - психічна патологія, редукувати до соматоформних розладів.
Психосоматичні співвідношення, віднесені до першого і другого варіантів, найчастіше спостерігаються при патології внутрішніх органів, яка визначається як психосоматичні захворювання в традиційному, «вузькому» розумінні цього терміна, - ішемічна хвороба серця, есенціальна гіпертонія, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, деякі ендокринні захворювання (гіпертиреоз, діабет), нейродерміт та ряд інших (в тому числі алергічних) захворювань. В ряду обставин, що сприяють маніфестації психосоматичних розладів, в якості найбільш значущих розглядаються психотравмуючі події. До них, зокрема, відносять драматичні зміни життя (розлучення, смерть одного з членів сім'ї та ін.), Різні кризові ситуації (локальні військові конфлікти, стихійні лиха), що порушують здатність особистості до адаптації.
Вплив стресів на діяльність внутрішніх органів, опосредуемое через вегетативну нервову систему, у тому числі на імунні і обмінні процеси, підтверджено даними численних клінічних і експериментальних досліджень. Однак травмуючі події є лише однією зі складових патогенезу психосоматичних розладів. Значна роль у формуванні психосоматичних захворювань належить особистісним властивостям. Здавна розглядається ряд особистісних профілів, що привертають до виникнення конкретного психосоматичного захворювання. Вони були виділені Ф. Денбаром ще в 1954 році.
Особистостям типу А, які належать до групи ризику по коронарної хвороби («коронарна особистість»), властиві нетерплячість, неспокій, агресивність, прагнення до успіху, прискореному темпу життя і роботи, стриманість при зовнішніх проявах емоцій. Переважання компульсивних властивостей (педантизм, дріб'язковість, прагнення до порядку, емоційна холодність, сором'язливість і одночасно амбіційність) розглядається в аспекті схильності до виразкової хвороби («виразкова особистість»). Виділяється також «артрітіческая особистість» і т. Д. Висувається і точка зору, відповідно до якої нахил до психосоматичної патології носить більш універсальний характер. Схильність до психосоматичних розладів визначається цілісними патохарактерологіческімі властивостями: хронічної тривожністю, схильністю до фрустрації, істеричними і нарциссическими рисами. Часто така схильність формується в осіб з рисами алекситимии (дефіцит вербального вираження емоційного життя з бідністю уяви і труднощами в усвідомленні власних почуттів, що перешкоджають отреагированию негативних емоцій поза тенденції до соматизації). Вважається, що алекситимия успадковується і багато в чому визначає пасивно-оборонний стиль поведінки особистості в стресових ситуаціях. Психологічні аспекти психосоматичних розладів найбільш яскраво, на наш погляд, відображені в роботах психолога Кена Уилбера. В їх основі лежить фундаментальна для нашого звичайного досвіду дихотомія між суб'єктом і об'єктом, т. Е. Між «я» і «не-я», інакше кажучи, між тим, з чим я зараз, на даному етапі свого розвитку ототожнюю, ідентифікую себе , і між тим, з чим я себе не ототожнюю. Кордон між ними і задає власне те, що включається в мою самоідентифікацію на даному етапі розвитку, а що не включається і, отже, залишається за гранями мого самосвідомості, т. Е. Залишається в несвідомому, іншому. На першому, самому «примітивному», рівні спектра розвитку (рівень «маски») людина ототожнює себе зі збідненим, спотвореним чином, що є лише фрагментом цілого его, при цьому особистість відкидає деякі власні тенденції, психічні схильності, такі як, наприклад, гнів, самовпевненість, радість, еротичні імпульси, ворожість, сміливість, агресія, потяг, інтерес і т. д., які представляються індивіду суб'єктивно небажаними, невідповідними, «поганими», «непристойними», «поганими» і т. п. Вони утворюють «тінь », тіньові аспекти« я »(в термінології К. Юнга). Ці відкидаємо аспекти себе починають приписувати іншому, т. Е. Проектуватися на іншого, а індивід ототожнюється тільки з тим, що залишилося, з звуженим, неточним чином себе - «маскою». Причина проекції - опір особистості визнання наявності у себе тих чи інших рис. Одним з індикаторів проекції служить перебільшено сильна емоційна реакція на оточення (людей, ситуації). То в нашому оточенні, що викликає сильні емоції в нас, замість того щоб просто інформувати нас, - зазвичай наші проекції. Те, що турбує нас, докучає нам, засмучує нас, викликає огиду або, навпаки, притягує нас, чарує нас, одержувати нас, - відображення нашої «тіні». Знехтувані, диссоційовані аспекти особистості, «тінь», можуть проявлятися в якості симптомів - страхів, провини, депресії, тривоги або їх соматичних «еквівалентів».
На іншому рівні розвитку особистість ототожнює себе з більш-менш чіткої ментальної репрезентацією себе (чином себе), ідеєю себе. За кордоном самоідентифікації «знехтуваним в інше» тут виявляється соматична реальність, тіло. Людина опиняється розщеплений на позбавлену тіла «душу» і відокремлене від душі тіло, при цьому сама людина ототожнюється з розумом, душею, его. Він каже: «Я маю тіло», а не «Я є тіло». Він відчуває себе в тілі, але не як цілісність тіла-розуму. При такій самоідентифікації переважають інтелектуальні та символічні процеси уявлення себе і своїх частин-его ототожнює себе з контролюванням і маніпулюванням довільними процесами. По суті, его - це ідея про себе, ідеалізований образ себе. Однак такому ідеалізованому (і як би «вічного, безсмертного» у своєму ідеалі) его протистоїть неконтрольоване, мимовільне у своїх процесах тіло. Головна причина дуалізму тут - страх смерті, прагнення увічнити своє «я» в незмінних образах, боязнь тіла, боязнь неконтрольованого, мимовільного. У тілі мешкають жваво і яскраво сильні відчуття, почуття і емоції, що роблять замах на контроль его, до того ж багато з них є соціальними табу. Тіло стає об'єктом придушення і витіснення, его «заморожує» тіло, роблячи його бездушним, неусвідомлюваним. Людина втрачає зв'язок з єдністю тіла і розуму, єдністю почуття і уваги. «Ясність почуття-уваги розбита, на його місці нав'язливе мислення - з одного боку, і диссоциированное тіло - з іншого боку». Психічна патологія, редукувати до рівня соматизованих розладів, проявляється у вигляді найрізноманітніших соматичних феноменів. З часу виділення W. Cullen в 1776 р неврозів ці розлади описувалися в рамках психічних порушень, що протікають з переважанням вегетативних проявів.
Пізніше була виділена група неврозів, що позначаються термінами «вегетативні», «вісцеровегетатівние», «системні», «нейроциркуляторна», «вегетосудинна дистонія», «соматоформні розлади». Психопатологічні прояви соматоформних розладів найчастіше утворюють симптомокомплекс, що позначаються як конверсійне, соматизований, хронічне соматоформні больове розлад (А. Б. Смулевич). Конверсію взагалі прийнято визначати як механізм трансформації страху, породженого внутрішніми психічними конфліктами, в соматичні симптоми.
Для конверсійного розлади характерні різноманітні патологічні тілесні сенестопатии, що імітують топографічно обмежені порушення чутливості (шкірні анестезії та / або гіперестезії, часткова або повна втрата зору, слуху або нюху), нерідко пов'язані з порушеннями моторики або координації (парези, паралічі, явища астазии-абазии) , психалгії і тілесними фантазіями. Цих симптомів властива надмірність, нетиповість, експресивність. Крім того, для них характерна мінливість, швидкість появи і зникнення, збагачення та розширення кола симптомів під впливом нової інформації, навіювання оточуючих, демонстративний характер у присутності інших осіб.
Соматизований розлад відрізняється поліморфізмом патологічних тілесних відчуттів. Останні представлені алгіямі, варьирующими за інтенсивністю від суб'єктивно незначущих, що не приводять до звернення за медичною допомогою, до виражених, гострих алгопатіческіх феноменів.
Поряд з цим при соматизованих розладі спостерігаються вегетативні прояви, що імітують ургентні соматичні захворювання (симпатоадреналові, вагоінсулярние, змішані кризи), і функціональні порушення з боку внутрішніх органів і систем (тахікардія, дискінезії жовчних шляхів та ін.). Хронічне соматоформні больове розлад визначають стійкі мономорфні патологічні тілесні сенестопатии - ідіопатичні алгіі (А. Б. Смулевич і співавт., 1992 р), які вже спочатку незмінні по локалізації, інтенсивності і не супроводжуються психовегетативних симптоматикою. Типовий болісний («виснажливий», «нестерпний») відтінок болю, що відображає особливу, не властиву конверсійним та іншим псіхалгіческім феноменам чуттєву насиченість ощущеній- характерна також чітка проекція по відношенню до окремих органів і анатомічних утворень. Якщо конверсійне і соматизований розлади виникають у зв'язку з психогенними впливами, то формування хронічного соматоформні больового розладу носить спонтанний характер, а його тривалість (від 6 місяців до декількох років) істотно перевищує тривалість конверсійних і соматизованих реакцій.
У межах соматизованих розладів виділяються відносно ізольовані функціональні порушення окремих органів («функціональні синдроми» по T. Uexkull) - органні неврози. В даний час термін «органний невроз» використовується з відомою умовністю, оскільки, природно, не передбачається, що «невротізіруется» той чи інший орган, а порушується психіка в цілому. Розрізняють кардіо- та ангіоневрози, синдром гіпервентиляції (психогенна задишка), ахалазію (кардіоспазм), синдром «подразненого» шлунка, «роздратованою» або «збудливою» товстої кишки, «подразненого» сечового міхура та ін. Психопатологічні прояви таких неврозів найчастіше вичерпуються поєднанням конверсійних і соматизованих сімптомокомплексов з тривожно-фобічні розлади і, зокрема, з фобіями іпохондричного змісту. При цьому коморбідні зв'язку багато в чому визначаються «вибором органу». Так, при кардіоневрозі, поряд з кардиалгиями, порушеннями серцевого ритму і явищами гіпервентиляції, виступають кардіофобіі (страх зупинки серця, інфаркту міокарда), а також більш генералізовані тривожні розлади, що супроводжуються панічними атаками і страхом смерті. Функціональні порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (езофагоспазм, «синдром подразненого шлунка», функціональний копростаз) поєднуються з канцерофобией, страхом кровотеченія- абдомінальним алгіям супроводжують пов'язані з побоюваннями відновлення болів фобії прийому їжі-дифузний метеоризм з посиленою перистальтику або гіпергідроз нерідко поєднуються з соціофобії ( страх нетримання газів, випускання неприємного для оточуючих запаху). Невроз сечового міхура протікає з острахом нетримання сечі і явищами агорафобії (побоювання віддалитися від будинку і опинитися в ситуації, в якій неможливо скористатися туалетом).
Психогенні реакції (нозогеніі). Позначаються цим терміном психогенні розлади обумовлені впливом психотравмуючих подій, пов'язаних з соматичним захворюванням.
Це як би «психосоматозів в квадраті», так як вони припускають подальші зміни особистості під впливом раніше виниклого (частіше також психосоматичного) захворювання. Структура нозогеній детермінується психологічними, соціальними, конституціональними (характерологічні склад) і біологічними (об'єктивні параметри соматичного захворювання) чинниками. Серед психологічних і соціальних впливів першорядну роль грає відношення пацієнта до власного захворювання, яке відповідно до концепції внутрішньої картини хвороби (А. Р. Лурія, 1977) може бути зведене до двох полярних позиціях: гіпернозогнозія (висока суб'єктивна значимість переживання тілесного неблагополуччя) і гіпонозогнозія (низька значимість відповідних переживань аж до їх заперечення). Певну роль у формуванні нозогеній відіграють і такі фактори, як формулювання діагнозу (небезпека для життя, з якою він асоціюється), можливість впливати на прояви хвороби («контрольованість» симптомів), обмеження, що накладаються соматичним стражданням на побутову та професійну діяльність.
Серед клінічних проявів, що впливають на утворення нозогенних реакцій, необхідно виділити особливості динаміки соматичного захворювання з гострими порушеннями життєво важливих функцій (ішемія міокарда, явища бронхоспазму та ін.), Які супроводжуються вітальним страхом і панічними атаками. Важливу роль у формуванні картини хвороби відіграють і часті загострення основного захворювання, особливо в тих випадках, коли ці загострення зв'язуються у свідомості хворих з несприятливими зовнішніми (і в тому числі емоційними) впливами. При сукупному дії ряду несприятливих факторів реакція на хворобу може набувати настільки виражений характер, що її купірування на перших етапах терапії представляється не менш важливим завданням, ніж безпосереднє лікування соматичного страждання.
Типологія нозогеній передбачає виділення синдромів, клінічні прояви яких пов'язані з переважанням гіпер або гіпонозогнозія. Гіпернозогнозіческій варіант проявляється страхом і тривожними побоюваннями, пов'язаними з тілесним недугом, гіпертрофованої оцінкою його наслідків, що загрожують здоров'ю, неможливістю повної соціальної реабілітації. У клінічній картині можуть домінувати істеричні прояви (демонстративність поведінки, яскравість і образність скарг, конверсійні симптомокомплекс). При затяжних реакціях формуються явища ригидной іпохондрії (ретельна реєстрація найменших ознак тілесного неблагополуччя, «щадний» режим - дієта, верховенство відпочинку над роботою, жорстка регламентація фізичних навантажень, прийому медикаментів та ін.). В подальшому може сформуватися завершений синдром іпохондричною депресії. Він виявляється, як правило, гіпотіміей з тривогою і почуттям безнадії, поєднаних з астенією, зниженням фізичної активності, алгіямі та іншими патологічними тілесними сенсаціями. Зміст реакції визначається песимістичним сприйняттям хвороби, тривожними побоюваннями і страхами, тісно пов'язаними з актуальних соматичним станом. Уявлення про небезпеку хвороби, її невиліковність, несприятливому результаті, негативні соціальні наслідки зазвичай перебільшені.
Гіпонозогнозіческій варіант. У психологічних і психодинамічних дослідженнях такі реакції розглядаються як прояви «невротичного заперечення». У клінічній картині на першому плані стоїть синдром «прекрасного байдужості» з дисоціацією між проявами соматизированной тривоги (тахікардія, тремтіння, пітливість) і демонстративно-зневажливим ставленням до хвороби. Однак за фасадом награного оптимізму виступає страх порушення життєво важливих функцій організму. При подальшому посиленні такого ставлення до хвороби розвивається так званий синдром «ейфорічній псевдодеменции», який характеризується підвищеним афектом з переважанням благодушності, неадекватнооптімістіческой оцінкою як справжнього стану, так і наслідків хвороби. Пацієнти мало стурбовані об'єктивно важкими, часом загрозливими для життя порушеннями діяльності організму, будують райдужні плани на майбутнє, ігнорують лікувальний режим, «забувають» про необхідність прийому ліків. Явища ейфорійні псевдодеменціі нерідко спостерігаються при туберкульозі і розсіяному склерозі. Різноманітні психосоматичні розлади об'єднує загальна ознака - поєднання порушень як психічної, так і соматичної сфери і пов'язані з цим особливості діагностики, лікування та реабілітації хворих, які припускають тісну взаємодію психіатрів-психотерапевтів і лікарів загального профілю, що здійснюється зазвичай або в медичних закладах загального типу, або в спеціалізованих психосоматичних клініках. Сімейні лікарі в першу чергу повинні вміти розпізнавати психосоматичні розлади і спостерігати подібних пацієнтів, активно звертаючись до допомоги психіатрів і психотерапевтів у разі потреби. Часто неспеціалісту важко буває розпізнати приховану тривогу, яка є одним з основних симптомів психосоматичних розладів. Для подібних пацієнтів характерно заперечення наявності зв'язку між їх внутрішніми проблемами і соматичним станом, а часто і заперечення самих проблем. Для виявлення тривожності простіше користуватися Шкалою Цунга для оцінки тривоги. Шкала самооцінки тривоги, розроблена Цунгом, є цінним інструментом для вимірювання тривоги і володіє всіма перевагами шкал самооценкі- інформація надходить безпосередньо від пацієнта, заповнення шкали потребує мало часу, а сама процедура оцінки дуже проста і може проводитися при будь-яких медичних ситуаціях.
Шкала заповнюється пацієнтом протягом 3 хв після короткого інструктування. Пацієнта просять проставити хрестики у відповідних осередках бланка шкали. Допускається вибір чотирьох ступенів тяжкості: дуже рідко, рідко, часто, більшу частину часу або постійно. Пункти шкали розділені на 2 групи: 1 група - все, крім 5, 9, 13, 17 і 19 пунктів, які відносяться до 2 групи. Бал визначається відповідно до 4 градаціями ступеня вираженості симптому по кожному пункту (1 - дуже рідко, 4 - постійно для всіх пунктів, крім 5, 9, 13, 17 і 19-го для яких, навпаки, 4 - дуже рідко, а 1 - постійно). Із суми балів 1 групи віднімається сума балів 2 групи.
ШКАЛА Цунга
1. Відчуваю себе більш нервовим і тривожним, ніж зазвичай.
2. Відчуваю почуття страху абсолютно без причини.
3. Легко засмучуюсь і впадаю в паніку.
4. У мене відчуття, що я не можу зібратися і взяти себе в руки.
5. У мене відчуття повного благополуччя, я відчуваю, що зі мною не станеться нічого поганого.
6. Мої руки і ноги тремтять і трясуться.
7. У мене бувають головні болі, болі в шиї і спині.
8. Відчуваю розбитість і швидко втомлююся.
9. Я спокійний, можу сидіти спокійно без особливих зусиль.
10. У мене буває відчуття прискореного серцебиття.
11. У мене бувають напади запаморочення.
12. У мене бувають напади слабкості.
13. Я дихаю вільно.
14. Відчуття оніміння і поколювання в пальцях рук і ніг.
15. Болі у шлунку і диспепсичні розлади.
16. Часті позиви на сечовипускання.
17. Мої руки зазвичай сухі і теплі.
18. Моє обличчя горить і червоніє.
19. Я легко засинаю і сплю глибоким освіжаючим сном.
20. Мене мучать нічні кошмари.
Значущим є перевищення бала тривоги більш 25- 30 балів. Таким хворим можна рекомендувати звернення до психотерапевта чи психіатра.
Найцікавіші новини