ЕТІОЛОГІЯ
Причинами первинної асфіксії новонародженого є гостра і хронічна внутрішньоутробна киснева недостатність - гіпоксія плода, внутрішньочерепна травма, імунологічна несумісність крові матері та плоду, внутрішньоутробна інфекція, повна або часткова закупорка дихальних шляхів плода або новонародженого слизом, навколоплідними водами (аспіраційна асфіксія), пороки розвитку плоду. Виникненню асфіксії новонародженого сприяють екстрагенітальні захворювання вагітної (серцево-судинні, особливо в стадії декомпенсації, тяжкі захворювання легень, виражена анемія, цукровий діабет, тиреотоксикоз, інфекційні хвороби та ін.), Пізні токсикози вагітних, переношування вагітності, передчасне відшарування плаценти, патологія пуповини, плодових оболонок і плаценти, ускладнення в пологах (несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, невідповідність розмірів таза породіллі і голівки плоду, неправильні вставляння голівки плоду та ін.). Вторинна асфіксії новонародженого може бути пов'язана з порушенням мозкового кровообігу у новонародженого, пневмопатії та ін.
ПАТОГЕНЕЗ
Незалежно від причин кисневої недостатності в організмі новонародженого відбувається перебудова обмінних процесів, гемодинаміки і мікроциркуляції. Ступінь вираженості їх залежить від інтенсивності і тривалості гіпоксії. Розвивається метаболічний або респіраторно-метаболічний ацидоз, що супроводжується гіпоглікемією, азотемією і гиперкалиемией, сменяющейся дефіцитом калію. Дисбаланс електролітів та метаболічний ацидоз призводять до клітинної гіпергідратації. При гострій гіпоксії зростає об'єм циркулюючої крові в основному за рахунок збільшення обсягу циркулюючих еритроцитів. Асфіксія новонародженого, що розвинулася на тлі хронічної гіпоксії плода, супроводжується гіповолемією. Відбувається згущення крові, збільшується її в'язкість, підвищується агрегационная здатність еритроцитів і тромбоцитів. У головному мозку, серці, нирках, надниркових і печінки новонароджених в результаті мікроциркуляторних розладів виникають набряк, крововиливи і ділянки ішемії, розвивається тканинна гіпоксія. Порушуються центральна і периферична гемодинаміка, що проявляється зниженням ударного і хвилинного об'єму серця і падінням артеріального тиску. Розлади метаболізму, гемодинаміки і мікроциркуляції порушують сечовидільну функцію нирок.
Клінічна картина
Провідним симптомом асфіксії новонародженого є порушення дихання, що приводить до зміни серцевої діяльності і гемодинаміки, порушення нервово-м'язової провідності і рефлексів. Ступінь тяжкості асфіксії новонародженого визначають за шкалою Апгар. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб IX перегляду виділяють асфіксію новонародженого середньої важкості і важку (оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині після народження відповідно 7-4 і 3-0 балів). У клінічній практиці прийнято розрізняти три ступені тяжкості асфіксії: легку (оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині після народження 7-6 балів), середньої тяжкості (5-4 бали) і важку (3-1 бал). Загальна оцінка 0 балів свідчить про клінічну смерть. При легкій асфіксії новонароджений робить перший вдих протягом першої хвилини після народження, але дихання у нього ослаблене, відзначаються акроціаноз і ціаноз носогубного трикутника, деяке зниження м'язового тонусу. При асфіксії середньої тяжкості дитина робить перший вдих протягом першої хвилини після народження, дихання ослаблене (регулярне або нерегулярне), крик слабкий, як правило, відзначається брадикардія, але може бути і тахікардія, м'язовий тонус і рефлекси знижені, шкіра синюшна, іноді переважно в області обличчя, кистей рук і стоп, пуповина пульсує. При важкій асфіксії подих нерегулярне (окремі вдихи) або відсутня, дитина не кричить, іноді стогне, серцебиття сповільнено, у ряді випадків змінюється одиничними нерегулярними скороченнями серця, спостерігається м'язова гіпотонія або атонія, рефлекси відсутні, шкіра бліда в результаті спазму периферичних судин, пуповина НЕ пульсірует- часто розвивається недостатність надниркових залоз.
У перші години і дні життя у новонароджених, які перенесли асфіксію, розвивається постгіпоксіческій синдром, основним проявом якого є ураження ц.н.с. При цьому у кожної третьої дитини, народженої в стані асфіксії середньої тяжкості, спостерігається порушення мозкового кровообігу I-II ступеня, у всіх дітей, які перенесли важку асфіксію, розвиваються явища порушення ліквородинаміки і мозкового кровообігу II-III ступеня. Киснева недостатність і розлади функції зовнішнього дихання порушують становлення гемодинаміки і мікроциркуляції, у зв'язку з чим зберігаються фетальні комунікації: залишається відкритим артеріальна (боталлов) проток- в результаті спазму легеневих капілярів, що приводить до підвищення тиску в малому колі кровообігу та перевантаження правої половини серця, що не закривається овальний отвір. У легенях виявляються ателектази і нерідко гіалінові мембрани. Відзначаються порушення серцевої діяльності: глухість тонів, екстрасистолія, артеріальна гіпотензія. На тлі гіпоксії та зниженою імунного захисту нерідко порушується мікробна колонізація кишечника, що призводить до розвитку дисбактеріозу. Протягом перших 5-7 днів життя зберігаються метаболічні розлади, що проявляються накопиченням в організмі дитини кислих продуктів обміну, сечовини, гіпоглікемією, дисбалансом електролітів і істинним дефіцитом калію. Внаслідок порушення функції нирок і різкого зниження діурезу після 2-3-го дня життя у новонароджених розвивається набряки.
Діагноз асфіксії і її тяжкість встановлюють на підставі визначення в першу хвилину після народження ступеня порушення дихання, змін частоти серцевих скорочень, м'язового тонусу, рефлексів, кольору шкіри. Про ступінь тяжкості перенесеної асфіксії свідчать також показники кислотно-основного стану. Так, якщо у здорових новонароджених рН крові, взятої з вени пуповини, дорівнює 7,22-7,36, BE (дефіцит підстав) від - 9 до - 12 ммоль / л, то при легкій асфіксії і асфіксії середньої тяжкості ці показники відповідно рівні 7,19-7,11 і від - 13 до - 18 ммоль / л, при важкій асфіксії рН менше 7,1 BE від - 19 ммоль / л і більше. Ретельне неврологічне обстеження новонародженого, ультразукове дослідження головного мозку дозволяють диференціювати гипоксическое і травматичне ураження ц.н.с. У разі переважно гіпоксичного ураження ЦНС вогнищева неврологічна симптоматика у більшості дітей не виявляється, розвивається синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, в більш важкий випадках - синдром пригнічення ц.н.с. У дітей з переважанням травматичного компонента (обширні субдуральні, субарахноїдальні і внутрішньошлуночкові крововиливи та ін.) При народженні виявляють гипоксемической судинний шок зі спазмом периферичних судин і вираженою блідістю шкіри, гіперзбудливість, нерідко спостерігаються вогнищева неврологічна симптоматика і судомний синдром, що виникає через кілька годин після народження .
ЛІКУВАННЯ
Діти, що народилися в асфіксії, потребують реанімаційної допомоги. Ефективність її у великій мірі залежить від того, наскільки рано почате лікування. Реанімаційні заходи проводять у пологовому залі під контролем основних параметрів життєдіяльності організму: частоти дихання і його провідності в нижні відділи легень, частоти серцебиття, показників АТ, гематокриту і кислотно-основного стану.
У момент народження голівки плоду і відразу після народження дитини м'яким катетером за допомогою електровідсмоктувача дбайливо видаляють вміст верхніх дихальних шляхів (при цьому використовують трійники для створення переривчастого розрідження повітря) - негайно перетинають пуповину і поміщають дитину на реанімаційний стіл під джерело променевого тепла. Тут повторно аспирируют вміст носових ходів, ротоглотки, а також вміст шлунка. При легкій асфіксії дитині надають дренажний (колінно-ліктьове) положення, призначають інгаляцію 60% киснево-повітряної суміші, в вену пуповини вводять кокарбоксилазу (8 мг / кг) в 10-15 мл 10% розчину глюкози. У разі асфіксії середньої тяжкості для нормалізації дихання показана штучна вентиляція легенів (ШВЛ) за допомогою маски до відновлення регулярного дихання і появи рожевого забарвлення шкіри (зазвичай протягом 2-3 хв), в подальшому кисневу терапію продовжують шляхом інгаляцій. Кисень повинен подаватися зволоженим і підігрітим при будь-якому методі кисневої терапії. У вену пуповини вводять кокарбоксилазу в тій же дозі, що і при легкій асфіксії. При важкій асфіксії відразу після перетину пуповини і відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів і шлунка проводиться інтубація трахеї під контролем прямої ларингоскопії і ШВЛ до відновлення регулярного дихання (якщо протягом 15-20 хв дитина не зробив жодного самостійного вдиху, реанімаційні заходи припиняють навіть за наявності серцебиття). Одночасно з ШВЛ у вену пуповини вводять кокарбоксилазу (8-10 мг / кг в 10-15 мл 10% розчину глюкози), 5% розчин бікарбонату натрію (тільки після створення адекватної вентиляції легень, в середньому 5 мл / кг), 10% розчин глюконату кальцію (0,5-1 мл / кг), преднізолонгемісукцінат (1 мг / кг) або гідрокортизон (5 мг / кг) для відновлення судинного тонусу. У разі появи брадикардії у вену пуповини вводять 0,1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну. При частоті серцевих скорочень менше 50 ударів в 1 хв або при зупинці серця проводять непрямий масаж серця, в вену пуповини або внутрисердечно вводять 0,5-1 мл 0,01% (1: 10000) розчину гідрохлориду адреналіну.
Після відновлення дихання та серцевої діяльності і стабілізації стану дитини його переводять в палату інтенсивної терапії відділення новонароджених, де здійснюють заходи, спрямовані на запобігання і ліквідацію набряку головного мозку, відновлення порушень гемодинаміки і мікроциркуляції, нормалізацію метаболізму і функції нирок. Проводять краніоцеребральної гіпотермії - місцеве охолодження голівки новонародженого і інфузійно-дегідратаційних терапію. Перед краниоцеребральной гапотерміей обов'язкове премедикація (інфузія 20% розчину оксибутирата натрію по 100 мг / кг і 0,25% розчину дроперидола по 0,5 мг / кг). Обсяг лікувальних заходів визначається станом дитини, вони проводяться під контролем показників гемодинаміки, згортання крові, кислотно-основного стану, вмісту білка, глюкози, калію, натрію, кальцію, хлоридів, магнію в сироватці крові. Для усунення метаболічних порушень, відновлення гемодинаміки і функції нирок внутрішньовенно крапельно вводять 10% розчин глюкози, реополіглюкін, з других-третіх доби - гемодез. Загальний обсяг введеної рідини (з урахуванням годування) в першу-другу добу повинен складати 40-60 мл / кг, на третю добу - 60-70 мл / кг, на четверті - 70-80 мл / кг, на п'ятому - 80-90 мл / кг, на шосту-сьому - 100 мл / кг. Зі друге-третє доби в крапельницю додають 7,5% розчин хлориду калію (1 мл / кг на добу). Внутрішньовенно струменевий вводять кокарбоксилазу (8-10 мг / кг на добу), 5% розчин аскорбінової кислоти (1-2 мл на добу), 20% розчин пантотенату кальцію (1-2 мг / кг на добу), 1% розчин рібофлавіна- мононуклеотида (0,2-0,4 мл / кг на добу), піридоксальфосфат (0,5-1 мг на добу), цитохром С (1-2 мл 0,25% розчину на добу при тяжкій асфіксії), Внутрішньом'язово вводять 0 , 5% розчин ліпоєвої кислоти (0,2-0,4 мл / кг на добу). Застосовують також ацетат токоферолу 5-10 мг / кг на добу внутрішньом'язово або 3-5 крапель 5-10% розчину на 1 кг маси тіла всередину, глутамінової кислоти по 0,1 г 3 рази на день всередину. З метою профілактики геморагічного синдрому в перші години життя внутрішньом'язово одноразово вводять 1% розчин вікасолу (0,1 мл / кг), всередину призначають рутин (по 0,005 г 2 рази на день). При важкій асфіксії показаний 12,5% розчин етамзілата (дицинона) по 0.5 мл / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При синдромі підвищеної нервово-рефлекторної збудливості призначають седативну і дегідратаційних терапію: 25% розчин сульфату магнію по 0,2-0,4 мл / кг на добу внутрішньом'язово, седуксен (реланіум) по 0,2-0,5 мг / кг на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно, оксибутират натрію по 150-200 мг / кг на добу внутрішньовенно, лазикс по 2-4 мг / кг на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно, манітол по 0,5-1 г сухої речовини на 1 кг маси внутрівеіно крапельно на 10% розчині глюкози, фенобарбітал по 5-10 мг / кг на добу всередину. У випадку розвитку серцево-судинної недостатності, що супроводжується тахікардією, внутрішньовенно вводять 0,1 мл 0,06% розчину коргликона, дігоксин (доза насичення в першу добу становить 0,05-0,07 мг / кг, у наступні добу вводять 1/5 частина цієї дози), 2,4% розчин еуфіліну (0,1-0,2 мл / кг на добу). Для профілактики дисбактеріозу в комплекс терапії включають бифидумбактерин по 2 дози 2 рази на день.
Важливе значення має догляд. Дитині має бути забезпечений спокій, голівці надають високе становище. Дітей, які перенесли легку асфіксію, поміщають в кисневу палатку- дітей, які перенесли асфіксію середньої важкості і важку, - в кувез. Кисень подається зі швидкістю 4-5 л / хв, що створює концентрацію 30-40%. При відсутності необхідного обладнання можлива подача кисню через маску або носову канюлю. Нерідко показано повторне відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів і шлунка. Необхідно стежити за температурою тіла, діурезом, функцією кишечника. Перше годування при легкій асфіксії і асфіксії середньої тяжкості призначають через 12-18 год після народження (зцідженим грудним молоком). Народжених у важкій асфіксії починають годувати через зонд через 24 годин після народження. Терміни прикладання до грудей визначаються станом дитини. У зв'язку з можливістю ускладнень з боку ц.н.с. за дітьми, що народилися в асфіксії, після виписки з пологового стаціонару встановлюють диспансерне спостереження педіатра і невропатолога.
Прогноз залежить від тяжкості асфіксії, повноти і своєчасності лікувальних заходів. При первинній асфіксії для визначення прогнозу стан новонародженого повторно оцінюють за шкалою Апгар через 5 хв після народження. Якщо оцінка зростає, прогноз для життя сприятливий. Протягом першого року життя у дітей, які перенесли асфіксію, можуть спостерігатися синдроми гіпо- та гіперзбудливості, гіпертензійного-гідроцефальний, судомний, діенцефальні порушення та ін.
Профілактика включає своєчасне виявлення і лікування екстрагенітальних захворювань у вагітних, патології вагітності та пологів, попередження внутрішньоутробної гіпоксії плода, особливо наприкінці II періоду пологів, відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів відразу після народження дитини.
Найцікавіші новини