Етіологія і патогенез
Розрізняють перфорацію виразки у вільну черевну порожнину і прикриту перфорацію, коли отвір прикривають плівки фібрину, сусідній орган (великий сальник, печінка), складка слизової оболонки зсередини або шматочок їжі.
Перфорируют частіше виразки передньої стінки 12-палої кишки і препилорический зони. Виразки передньої стінки тіла шлунка перфорируют у вільну черевну порожнину рідше, так як руйнування стінки шлунка, прикритої лівої часток печінки, може завершуватися пенетрацией виразки в печінку. Перфорація виразок, розташованих на великій кривизні шлунка, зустрічається рідко. Виразки задньої стінки шлунка можуть перфорувати в сальникову сумку. Можлива множинна перфорація декількох одночасно існуючих виразок.
Перфорації піддаються як гострі виразки, так і хронічні. Перфорація виразки виникає в період загострення виразкової хвороби, але може наступати у людей, які мали раніше симптомів виразки. Небезпека відкритою перфорації виразки пов'язана із закінченням в черевну порожнину вмісту дванадцятипалої кишки або шлунка, яке діє на очеревину як фізичний і хімічний подразник і може бути джерелом інфікування. Перфорація виразки швидко веде до розвитку перитоніту.
Клінічна картина І ДІАГНОСТИКА
Перфорація виразки у вільну черевну порожнину
У клінічному перебігу перфорації умовно виділяють три періоди: перший - період раптових гострих болей- другий - період уявного благополучія- і третій - період дифузного перитоніту.
Перший період триває 3-6 год (залежно від величини утворився отвори і ступеня наповнення шлунка вмістом до моменту перфорації виразки). При перфорації виразки у верхній частині живота раптово виникає надзвичайно різка, "кинджальний" біль. Хворі характеризують біль як "удар ножем", "опік окропом". Біль може супроводжуватися явищами шоку.
Спочатку виникнувши у верхній частині або правому підребер'ї, біль поширюється на праву половину живота в нижній квадрант (при виразці дванадцятипалої кишки). Потім захоплює весь живіт, слідуючи поширенню вилилась рідини з подпеченочного простору по правому боковому каналу очеревини в праву клубову ямку і інші відділи черевної порожнини.
При перфорації виразок, що локалізуються на передній стінці тіла шлунка, що випливає зі шлунка вміст накопичується під лівим куполом діафрагми і поширюється вниз уздовж низхідній частини товстої кишки. Біль у цих випадках з верхньої частини живота зміщується в ліве надпліччя, поширюється на ліву половину живота, а потім на весь живіт.
Зсув болів під праву або ліву лопатку і в надключичні області виникає в результаті подразнення закінчень діафрагмального нерва. Блювота може передувати перфорації виразки. Характерний зовнішній вигляд хворого в перші години захворювання: обличчя бліде, висловлює переляк, покрито холодним потом. Хворий приймає вимушене положення на спині або (частіше) на правому боці з приведеними до різко напруженого живота стегнами. Найменший рух посилює біль в животі. Температура тіла знижена або нормальна.
Пульс доброго наповнення, уповільнений до 50-60 уд / хв або помірно прискорений (80 уд / хв), артеріальний тиск знижений. Дихання грудне, поверхневе, прискорене. Живіт втягнутий, має ладьевидную форму через різке напруження м'язів черевної стінки. У молодих худорлявих людей прямі м'язи живота добре контурируются у вигляді поздовжніх валів. Напруга м'язів черевної стінки носить доскообразний характер. Такого напруження м'язів живота, як буває при прориві виразки, не виникає ні при якому іншому гострому захворюванні органів черевної порожнини. Різке напруження м'язів черевної стінки спостерігають у 95-98% хворих з перфорацією виразки.
У пацієнтів з в'ялою черевною стінкою напруга її м'язів може бути не виражено. Воно може бути відсутнім і в осіб, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. У огрядних людей напруження м'язів черевної стінки буває замасковано рясної підшкірної жирової клітковиною.
Промацування і простукування живота різко болючі. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Наявність вільного газу в черевній порожнині є характерною ознакою перфорації органу, що містить газ. Газ накопичується під діафрагмою (в 75-80%) або під печінкою. Для виявлення вільного газу в правому поддиафрагмальном просторі в положенні хворого на лівому боці виробляють простукування по правій середній пахвовій лінії. Замість звичайного притуплення звуку над областю печінки виявляють тимпаніт (позитивний симптом Спіжарного). Зникнення печінкової тупості можна виявити і при відсутності перфорації, коли внаслідок здуття кишечника поперечна ободова кишка розташована перед печінкою.
Перистальтичні шуми в перший період вислуховуються, однак можуть бути ослаблені. Пальцеве дослідження прямої кишки і дослідження через піхву можуть виявити хворобливість тазової очеревини у разі затікання в малий таз рідини і ексудату, ізлівшіхся в черевну порожнину.
При рентгенологічному дослідженні виявляють обмеження рухливості діафрагми. При дослідженні хворого в положенні стоячи вільний газ визначають під діафрагмою у вигляді серповидної смужки просвітлення (у 75-80% хворих). При відсутності газу в поддиафрагмальном просторі можна ввести в шлунок через зонд трохи повітря або перорально - водорозчинне контрастну речовину. Поява у вільній черевній порожнині повітря або вихід контрастної речовини в черевну порожнину свідчать про наявність перфорації.
Другий період - уявного благополуччя - настає через 6 годин від початку захворювання. У цей період різко виражені симптоми згладжуються, самопочуття хворого поліпшується, зменшуються болі в животі. Поліпшення стану хворого може ввести в оману як самого хворого, так і лікаря. Однак при аналізі клінічних даних можна виявити наростання ознак розвивається перитоніту (почастішання пульсу, підвищення температури тіла, парез кишечника, збільшення кількості лейкоцитів).
Хворий ейфорічен, обличчя його нормального забарвлення, дихання прискорене. Температура нормальна або злегка підвищена. Пульс помірно прискорений (70-80 уд / хв), артеріальний тиск нормальний. Мова і слизові оболонки порожнини рота сухі. Напруга м'язів черевної стінки слабшає, перистальтика млява. Промацування живота болісно, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Частота виявлення вільного газу в черевній порожнині зростає. Визначається вільна рідина в черевній порожнині. Дослідження через пряму кишку і піхву виявляють хворобливість тазової очеревини. У крові відзначається деяке збільшення числа лейкоцитів.
Третій період - період перитоніту - настає через 12 год. Стан хворого важкий - помірний біль в животі і багаторазова блювота. Температура тіла знижена або висока (38-40 ° С). Пульс 110/120 уд / хв, слабкого наполненія- артеріальний тиск знижений.
Внаслідок зневоднення та інтоксикації риси обличчя загострені, очі втрачають блиск, стає тьмяним. Шкірні покриви сухі, дихання поверхневе і часте. Мова і слизові оболонки порожнини рота сухі. Живіт роздутий внаслідок парезу кишечника, черевна стінка розтягнута, напружена (еластичне напруга) і болюча при промацуванні та прослуховування. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Перистальтика відсутня. Мається вільна рідина в черевній порожнині.
Скупчення в малому тазу великої кількості ексудату можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки (нависання і болючість передньої стінки кишки), при дослідженні через піхву (сплощення і болючість склепінь піхви).
Знижується обсяг сечовиділення (зменшення або повна його відсутність) внаслідок зневоднення, що настає в результаті багаторазової блювоти, депонування (скупчення) рідини в кишечнику і в черевній порожнині. Дані лабораторних досліджень виявляють високу кількість лейкоцитів, підвищення показників гемоглобіну і гематокриту (відношення обсягу формених елементів крові до об'єму плазми) в результаті зневоднення, гіперкаліємію, метаболічний ацидоз.
При рентгенологічному дослідженні виявляють високе стояння діафрагми і обмеження її рухливості, вільний газ в черевній порожнині, пневматоз тонкої і товстої кишок.
Перфорація виразки задньої стінки шлунка
Вміст шлунка виливається в сальникову сумку- гострий біль у верхній частині живота не така різка, як при попаданні вмісту у вільну черевну порожнину. При об'єктивному дослідженні хворого у верхній частині живота можна виявити хворобливість і напруга м'язів черевної стінки. Вільну рідину в черевній порожнині не виявляють. Печінкова тупість збережена. При рентгенівському дослідженні або ендоскопії виявляють виразку. У сальникове сумці формується абсцес. Коли з сальникової сумки вміст витікає через сальникове отвір у вільну черевну порожнину, розвивається дифузний перитоніт.
Якщо у хворого з ознаками перфорації виразки під час операції виразку не знаходять, хірург повинен розкрити шлунково-ободову зв'язку, оглянути задню стінку шлунка і сальникову сумку.
Диференціальна діагностика
Перфорацію виразки в ранній період диференціюють від гострих захворювань, при яких виникає гострий біль у верхній половині живота.
1. Перфорація пухлини шлунка. Вік хворих зазвичай старше 50 років. Симптоми, характерні для пухлини шлунка: зниження апетиту, слабкість, схуднення, що передує ахілічний гастрит. Клінічні прояви перфорації пухлини аналогічні симптомам перфорації виразки. У хворого іноді прощупується пухлина у верхній частині живота. Ендоскопія або рентгенологічне дослідження виявляють пухлину.
2. Гострий холецистит. Найчастіше спостерігається у огрядних жінок. Біль настає після прийому жирної і смаженої їжі, локалізується в правому підребер'ї, зміщується під праву лопатку і область правого плеча. Біль постійна, супроводжується блювотою, що не приносить полегшення. У ході хвороби відзначаються повторні напади печінкової коліки або гострого холециститу з підвищенням температури тіла, іноді з жовтяницею.
Для нападу гострого холециститу з самого початку характерні почастішання пульсу, висока температура тіла, збільшення числа лейкоцитів. При промацуванні живота виявляють напруження м'язів у правому верхньому квадранті живота, яке ніколи не досягає такої виразності, як при перфорації виразки. Іноді можна промацати збільшений болючий жовчний міхур, виявити позитивний симптом Ортнера (болючість при легкому постукуванні ребром долоні правої реберної дуги), позитивний симптом Георгієвського-Мюссе (френікус-симптом: болючість при натисканні в правій надключичній області між ніжками грудинно ключично-соскоподібного м'яза) . При УЗД виявляють камені в жовчному міхурі, потовщення його стінок.
3. Печінкова колька. Біль гостра, схваткообразного характеру у верхній частині живота або в правому підребер'ї, швидко знімається спазмолітичними препаратами. Температура тіла нормальна. При обстеженні живота ознак гострого запалення не виявляється.
4. Гострий панкреатит починається з різкою постійного болю у верхній половині живота, приймаючої оперізуючий характер. Виникненню болю передує вживання рясної жирної їжі, алкоголю. Ні доскообразний напруження м'язів черевної стінки, є здуття живота внаслідок парезу кишечника. Промацування в зоні проекції підшлункової залози на черевну стінку болісно.
5. Гострий апендицит. Диференціювати перфорацію виразки дванадцятипалої кишки від гострого апендициту буває важко в тих випадках, коли в момент перфорації виразки біль у верхній половині живота була виражена нерізко, а гастродуоденальної вміст, затікаючи по правому боковому каналу в праву клубову область, викликає біль і напруження м'язів черевної стінки в правому нижньому квадранті живота (див. "Гострий апендицит"). Слід врахувати, що при перфорації виразки найбільші хворобливість і напруга м'язів черевної стінки виникають у верхній половині живота, де запальний процес почався раніше, ніж в правої клубової області.
Подібність динаміки (розвитку) больового синдрому при перфоративного виразці з клінічними проявами гострого апендициту, недооцінка виявлених симптомів, погрішності в клінічному дослідженні хворого призводять лікаря до помилкового діагнозу гострого апендициту, з приводу якого іноді робиться операція. Якщо червоподібний відросток не змінений або злегка гиперемирован, а в черевній порожнині є мутний випіт, що надходить з її верхнього поверху, то під час операції повинно виникнути підозра на перфорацію виразки. В ексудаті при цьому можуть бути домішка жовчі, слиз, залишки їжі.
6. Тромбоз і емболія судин брижі. Це ускладнення серцево-судинних захворювань характеризується раптовим виникненням жорстокого болю в животі без певної локалізації. Хворий неспокійний, змінює положення. Пульс частий, швидко розвивається колапс. Температура тіла знижена. Живіт роздутий, м'який, є ознаки паралітичної непрохідності кишечника. При пальцевому дослідженні прямої кишки може бути виявлена кров.
7. Аневризма аорти проявляється раптової жорстокої болем у верхній половині живота. При обстеженні в животі виявляють нерухоме хворобливе пульсуюче освіту, над яким можна вислухати грубий систолічний шум. Виражено напруга м'язів черевної стінки. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Пульсація клубових і стегнових артерій ослаблена.
8. Ниркова колька характеризується раптовим виникненням гострого болю в правій або лівій поперековій області зі зміщенням в пахову область, статеві органи, супроводжується дизурическими явищами (розладами сечовипускання). Хворий неспокійний, кидається, кричить від болю. Живіт дещо роздутий і напружений, печінкова тупість збережена. В аналізах сечі виявляють незмінені еритроцити. При УЗД нирок виявляють камені, зміни в чашково-мискової відділі.
9. Інфаркт міокарда. Гастралгическая форма має схожість з клінічними проявами перфорації виразки. Характеризується виникненням гострого болю у верхній частині живота, смещающейся в область серця, між лопатками. На ЕКГ виявляють свіжі вогнищеві зміни міокарда.
10. Базальна пневмонія і плеврит. Біль у верхній половині живота виникає гостро, посилюється при диханні і кашлі. Дихання поверхневе, при прослуховуванні можна виявити в нижніх відділах грудної клітки шум тертя плеври, хрипи. Температура тіла підвищена (38-40 ° С). Пульс частий. Мова вологий. Живіт може бути помірно напружений в верхній області. Збережена печінкова тупість, вислуховуються перистальтичні шуми. При рентгенологічному дослідженні легень підтверджується діагноз пневмонії.
11. Спонтанний пневмоторакс. Ускладнення бульозної емфіземи легенів. Характерно раптове виникнення гострого болю в правій або лівій половині грудної клітини з іррадіацією в епігастральній ділянці. Дихання над відповідним легким невислуховується. При рентгенологічному дослідженні виявляють повітря в плевральній порожнині.
При гнійномуперитоніті, розвиненому внаслідок перфорації виразки, диференціальну діагностику проводять між перфорацією виразки і всіма гострими захворюваннями органів черевної порожнини, які можуть ускладнитися перитонітом (гострий деструктивний холецистит, деструктивний панкреатит, деструктивний апендицит, непрохідність кишечника, тромбоз мезентеріальних судин). Показана термінова серединна лапаротомія для виявлення джерела перитоніту та його лікування (див. Перитоніт).
ЛІКУВАННЯ
Перфорація виразки у вільну черевну порожнину є абсолютним показанням до екстреної операції. Чим раніше встановлено діагноз і проведена операція, тим більше шансів на одужання.
У догоспітальний період категорично протипоказано введення наркотичних препаратів. Їх дія може затушувати клінічні прояви перфорації і тим самим дезорієнтувати хірурга.
Основною метою оперативного лікування перфоративної виразки є порятунок життя хворого. Залежно від тяжкості стану хворого, стадії перитоніту, тривалості виразкової хвороби і умов для проведення операції застосовують ушивання виразки, висічення виразки з пилоропластикой в поєднанні з
ваготомией і резекцію шлунка.
Ушивання перфоративної виразки виконують при загальному перитоніті, високого ступеня операційного ризику (важкі супутні захворювання, похилий вік хворого), перфорації стресових і лікарських виразок. Отвір вшивають в поперечному напрямку по відношенню до поздовжньої осі шлунка або дванадцятипалої кишки окремими серозно-м'язовими швами, вводячи голку поза зоною інфільтрату. Краї виразки по можливості економно січуть. Лінію швів прикривають пасмом великого сальника, яку фіксують декількома швами. Ушивання виразок не виліковує від виразкової хвороби. У більшості випадків (до 70%) настає рецидив захворювання.
Більш тривалі і складні операції, ніж ушивання виразок, рекомендується проводити при достатній кваліфікації хірурга, необхідного інструментарію і можливості застосування інтенсивної терапії.
Ваготомія з висіченням перфоративної виразки і пилоропластикой показана при локалізації виразки на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка при відсутності великої інфільтрату і різкою деформації вихідного відділу шлунка. Отвір вшиваються в поперечному напрямку. При екстреної операції перевагу віддають стовбурової ваготомії з пилоропластикой: виразку економно січуть, розріз продовжують на воротар і антральний відділ шлунка (довжиною до 6-7 см). Потім проводять пилоропластика по Гейнеке-Микуличі. Ваготомія з дренажною шлунок операцією є малотравматичним втручанням, що знижує шлункову секрецію і дає стійке лікування в більшості випадків (90% і більше).
Селективну проксимальнуваготомії з ушиванням перфоративної виразки або пилоропластикой допустимо проводити в спеціалізованих стаціонарах, де хірурги добре володіють технікою селективної проксимальної ваготомії. Пілороантрумектомію з ваготомией виконують при виразках, коли виявляють перфорацію виразки дванадцятипалої кишки, хронічну виразку шлунка або хронічну виразку дванадцятипалої кишки і перфорацію виразки шлунка.
Економна резекція шлунка показана в разі прориву хронічної виразки шлунка при відсутності перитоніту і операційного ризику. Заключним етапом операції з приводу перфоративної виразки повинен бути ретельний туалет черевної порожнини: аспірація ексудату і гастродуоденального вмісту, промивання розчинами антисептиків (див. Перитоніт). При прикритій перфорації виразки протягом перших 2 діб показана термінова операція. Через 2 доби з моменту прикриття при задовільному стані хворого і стихании місцевих запальних явищ можна розраховувати на хорошу відмежування від вільної черевної порожнини. При цьому від операції доцільно утриматися і лікувати хворого консервативно.
Консервативне лікування проводять в крайніх випадках, коли немає умов для виконання операції. При цьому проводять постійне відсмоктування шлункового вмісту через зонд, призначають лікарські препарати, що знижують секрецію шлункового соку, вводять великі дози антибіотиків широкого спектру дії протягом 7-10 днів, здійснюють корекцію водно-електролітного балансу, внутрішньовенне харчування. Перед видаленням зонда хворому дають водорозчинне контрастну речовину і рентгенологічно визначають наявність або відсутність затікання його за контури шлунка або дванадцятипалої кишки.
Найцікавіші новини