Другорядне значення в розвитку гострого запалення має порушення кровопостачання стінки жовчного міхура при атеросклерозі вісцеральних гілок черевної аорти та шкідливу дію панкреатичного соку на слизову оболонку жовчного міхура при рефлюксі секрету підшлункової залози в жовчні протоки (ферментативний холецистит). Інфекція нерідко приєднується вдруге. Патологоанатомічно розрізняють катаральну, флегмонозну і гангренозну форми холециститу.
Клінічна картина. Катаральний холецистит характеризують інтенсивні постійні болі в правому підребер'ї та епігастральній ділянці з іррадіацією в поперекову область, праву лопатку, надпліччя, праву половину шиї. На початку болі можуть носити нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура, спрямованого на ліквідацію оклюзії шийки міхура або протоки міхура. Іноді виникає блювота шлунковим, а потім дуоденальним вмістом, що не приносить хворому полегшення. Помірна тахікардія до 100 в хвилину, іноді підвищується артеріальний тиск. Температура тіла підвищується до субфебрильної. Мова вологий, обкладений білуватим нальотом. Живіт бере участь в акті дихання. При пальпації живота відмічається різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруження м'язів черевної стінки немає. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюссе-Георгіївського. Іноді можна промацати збільшений, помірковано болючий жовчний міхур. Катаральний холецистит, як і печінкову кольку, у більшості хворих провокують погрішності в дієті. Флегмонозний холецистит характеризується більш вираженою клінічною картиною. Болі значно інтенсивніше, ніж при катаральній формі запалення. Болі посилюються при диханні, кашлі, зміні положення тіла. Часто бувають нудота і багаторазова блювота, погіршується загальний стан хворого, температура тіла досягає фебрильних цифр, тахікардія зростає до 110-120 за хвилину. Живіт дещо роздутий за рахунок парезу кишечника, при диханні хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми ослаблені. При пальпації відзначається різка болючість у правому підребер'ї, виражена м'язова захист, іноді можна визначити запальний інфільтрат або збільшений болючий жовчний міхур. Позитивний симптом Щоткіна в правому верхньому квадранті живота. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюссе-Георгіївського. Гангренозний холецистит має бурхливий клінічний перебіг, зазвичай він є продовженням флегмонозной стадії запалення, коли захисні сили організму не в змозі впоратися з вирулентной мікробної флорою. Іноді первинно гангренозний холецистит виникає при тромбозі міхурово артерії. На перше місце виступають симптоми вираженої інтоксикації з явищами місцевого або розлитого перитоніту.
Гангренозная форма зустрічається частіше у людей похилого та старечого віку зі зниженими регенеративними здібностями тканин, зниженням реактивності організму і порушенням кровопостачання стінки жовчного міхура за рахунок атеросклеротичного ураження абдомінальної аорти та її гілок. При перфорації міхура швидко розвиваються симптоми розлитого перитоніту. Стан хворих важкий, вони мляві, загальмовані. Температура тіла фебрильна. Виражена тахікардія до 120 за хвилину і більше. Прискорене поверхневе дихання. Мова сухий, обкладений білим (сірим) нальотом. Живіт роздутий за рахунок парезу кишечника, праві його відділи не беруть участь в акті дихання, перистальтика кишечника різко пригнічена (або відсутня). Виражене захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, різко позитивні симптоми подразнення очеревини. Перкуторно можна визначити притуплення звуку над правим каналом живота.
Можливі ускладнення. На грунті гострого холециститу можуть розвиватися водянка, холангіт, холангіоліт, підпечінковий або поддіафрагмальний абсцеси, перихолецистит, зовнішні і внутрішні жовчні свищі. Найбільш грізне ускладнення гангренозного холециститу - перфорація жовчного міхура. Стан хворих різко погіршується, з'являються сильні болі в животі, блідість шкірних покривів, холодний піт. Живіт типу "дошки", пальпація його вкрай болюча. Пульс після короткочасного уповільнення частішає і послаблюється аж до нитковидного, артеріальний тиск знижується. Картина "гострого" живота і шоку найбільш виражена при перфорації жовчного міхура у вільну черевну порожнину і розвитку перитоніту. При наявності спайок можливе формування обмеженого перитоніту.
Водянка жовчного міхура розвивається при завершенні нападу гострого катарального холециститу, якщо мікробна флора жовчі володіє невеликою вірулентністю і збережена оклюзія шийки жовчного міхура або протоки міхура. При дослідженні хворих можна пропальпувати дно збільшеного, розтягнутого, безболісного жовчного міхура. При обмеженні каменю в ампулі великого дуоденальногососочка поряд з порушенням відтоку жовчі може відбуватися порушення відтоку панкреатичного соку, і часто розвивається гострий панкреатит. Рубцеві стриктури великого дуоденального сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки виникають при пошкодженні слизової оболонки дуоденальногососочка камінням, запальним процесом.
Діагностика. У типових випадках діагностика гострого холециститу не представляє проблем. Неспецифічні симптоми запального процесу: гіпертермія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Підвищення в крові цукру, амілази або інших панкреатичних ферментів свідчать про тяжкість інтоксикації. Основним методом діагностики холелітіазу є контрастна холецістохолангіографія. За способами введення контрастної речовини виділяють пероральну, внутрішньовенну і інфузійну холеграфію. Найбільш чітке зображення жовчного міхура і жовчовивідних проток може бути отримано при інфузійної холеграфіі. В останні роки в діагностиці на провідні позиції виходить ультразвукової метод дослідження. При механічній жовтяниці, обумовленої холедохолитиазом, стенозом великого дуоденального сосочка показано виконання ретроградної панкреатохолангиографии (РПХГ). При неможливості виконання РПХГ може бути використана чрезкожная чрезпеченочная холангиография.
Диференціальна діагностика. Зі схожою клінічною картиною може протікати гострий апендицит при подпеченочном розташуванні відростка, гострий панкреатит, перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, ниркова колька і деякі інші захворювання органів черевної порожнини.
Лікування. Обов'язкова невідкладна госпіталізація хворого з підозрою на гострий холецистит в хірургічний стаціонар. Неприпустимі зволікання і спроби консервативного лікування вдома, так як вони нерідко призводять до тяжких наслідків.
При наявності симптомів розлитого перитоніту показана екстрена операція. У решти хворих показана медикаментозна терапія. Хворим обмежують прийом їжі, дозволяючи лише лужне пиття. Для зменшення болю застосовують ненаркотичні анальгетики, призначають всередину або у вигляді ін'єкцій холінолітики і спазмолітики (атропін, платифілін, но-шпа, папаверин та ін.). Місцево на область правого підребер'я кладуть міхур з льодом. Застосування грілки протипоказано.
Необхідний постільний режим і антибіотикотерапія. У гострому періоді доцільно парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії, за винятком препаратів тетрациклінового ряду, що володіють гепатотоксичними властивостями.
З метою дезінтоксикації призначають інфузійну терапію (не менше 2-2,5 л розчинів на добу).
Вводять 5% -ний розчин глюкози, сорбітол або манітол, гемодез, фізіологічний розчин, а також серцево-судинні препарати. Доцільно вести індивідуальну карту спостереження, в якій треба відзначати через кожні 4 год частоту пульсу, величину артеріального тиску температуру тіла, число лейкоцитів у крові.
При гострому холецистопанкреатит комплекс медикаментозної терапії повинен включати також препарати, що застосовуються для лікування гострого панкреатиту.
Після стихання гострого нападу хворого необхідно оперувати в плановому порядку через 2-3 тижні. Якщо на тлі проведеного лікування гострого холециститу протягом 48-72 год стан хворого не поліпшується, зберігаються або посилюються болі в животі, зберігається або наростає захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, частішає пульс, зберігається на високому рівні або підвищується температура тіла, зростає лейкоцитоз, показано термінове хірургічне втручання. Ситуація значно ускладнюється при розвитку механічної жовтяниці. У такій ситуації виробляють строкову ендоскопічну папілотомію. Згодом виконують операцію на жовчному міхурі в плановому порядку.
Холецистектомія - основне хірургічне втручання, яке виконується при гострому холециститі. Прогноз при операціях, вироблених поза загостренням холециститу і після ретельного обстеження хворих, значно краще, ніж при екстрених операціях.
Профілактика гострого холециститу полягає в дотриманні раціонального режиму харчування, заняттях фізкультурою, профілактиці порушень жирового обміну, усуненні вогнищ інфекції.
Найцікавіші новини