ЕТІОЛОГІЯ
Основними причинами запалення жовчного міхура є бактеріальна інфекція і застій жовчі. Серед бактерій зустрічаються кишкова паличка, стафілококи, стрептококи та інші. У жовчний міхур вони проникають з дванадцятипалої кишки, з потоком крові і лімфи з вогнищ гострої або хронічної інфекції, наприклад, при карієсі зубів, пародонтозі, хронічному тонзиліті, отиті, гаймориті, аднекситі та ін.
Застій жовчі сприяє розвитку холециститу. Причиною застою можуть бути дискінезія жовчних шляхів, вроджена деформація вихідний частини жовчного міхура, порушення нервово-рефлекторної регуляції сфінктерного апарату, запалення великого дуоденальногососочка (фатерова соска), раніше утворилися камені, що закупорюють міхурово і загальний жовчний протоки, пухлини черевної порожнини, вагітність, малорухомий спосіб життя та ін. При запаленні жовчного міхура порушуються фізико-хімічні властивості жовчі, співвідношення жовчних кислот і холестерину. Жовч стає менш бактерицидної. Змінюється рН (реакція) жовчі, створюються умови для утворення жовчних каменів.
До запального процесу ведуть судинні порушення в стінці жовчного міхура, особливо при капилляротоксикозе, вузликовому периартеріїті, перекруте жовчного міхура, гіпертонічних кризах, атеросклеротичному ураженні судин органів черевної порожнини, у тому числі і жовчного міхура.
ПАТОГЕНЕЗ
Холецистит розвивається при наявності в жовчному міхурі каменів, що травмують слизову оболонку при своєму переміщенні, що сприяє підтримці запального процесу і порушення евакуації вмісту з жовчного міхура. Великі камені можуть вести до ерозії і виразки слизової оболонки жовчного міхура з наступним утворенням перифокального спайкового процесу, деформації жовчного міхура і порушень відтоку жовчі міхура. До того ж самі камені є резервуаром хронічної інфекції.
Причиною холециститу може бути також потрапляння в просвіт жовчного міхура в результаті панкреатобилиарной рефлюксу (зворотного закиду) ферментів підшлункової залози. Захворювання протікає бурхливо і супроводжується розвитком жовчного перитоніту без порушення цілісності стінки жовчного міхура.
Деякі автори (М. П. Кончаловський, Р. А. Лурія) вважають можливим алергічну природу холециститів. У виникненні захворювання встановлена роль місцевої алергізації стінки жовчного міхура і харчової алергії.
Поразка жовчовивідних шляхів при паразитарних захворюваннях - лямбліозі, амебіазі, опісторхозі, аскаридозі - можуть сприяти виникненню захворювання або підтримці запального процесу в жовчному міхурі.
Гострий холецистит частіше буває калькулезним, але може бути і некалькульозним. Хронічний холецистит може бути самостійним захворюванням або розвинутися як ускладнення гострого холециститу. Як і гострий холецистит, він буває калькулезним і некалькульозним, звідси різна тактика лікування хворих.
Патанатомії
Гострий холецистит
Для гострого холециститу характерно неспецифічне запалення. Він може бути катаральним і деструктивним. Деструктивний холецистит, в свою чергу, підрозділяється на гнійний, флегмонозний, флегмонозно-виразковий, дифтеритический і гангренозний.
При гострому катаральному холециститі жовчний міхур збільшений, напружений, заповнений водянистою жовчю (через домішки серозного ексудату). Слизова оболонка міхура гіперемована (почервоніла), набрякла, покрита каламутним слизом. Зазвичай таке запалення закінчується повним відновленням його структури.
Гострий гнійний холецистит розвивається найчастіше при наявності в жовчному міхурі каменів. Жовчний міхур збільшений, напружений, серозна оболонка тьмяна, покрита нальотом фібрину. У жовчному міхурі виявляється гнійна запальна рідина, забарвлена жовчю, іноді з домішкою крові. Гострий гнійний холецистит частіше протікає по типу флегмонозного запалення. Стінка міхура потовщена, є ділянки змертвіння і розплавлення тканини. Слизова оболонка повнокровна, набрякла, з крововиливами, ерозіями і виразками. Іноді запалення приймає гнійно-геморагічний характер. Нерідко утворюються абсцеси розкриваються або в просвіт міхура з утворенням виразок, або в черевну порожнину, і тоді розвивається перитоніт. Дифтеритичний холецистит характеризується утворенням омертвілих ділянок на слизовій оболонці, покритих фібрином. Вони набувають вигляду брудно-зелених плівок, при відторгненні яких утворюються глибокі виразки. Якщо омертвіння поширюється на всю товщу стінки міхура, то розвивається гангренозний холецистит. Він може виникнути і в результаті первинного ураження кровоносних судин, наприклад, при гіпертонічній хворобі і вузликовому периартеріїті.
Хронічний холецистит
Хронічний холецистит може бути катаральним і гнійним. При катаральній формі стінка жовчного міхура товста, щільна, склерозированная, слизова оболонка атрофована. Гнійний холецистит втягує в процес всі шари стінки жовчного міхура-утворюються абсцеси - джерела нових загострень хронічного холециститу. При рецидив захворювання відзначається повнокров'я судин, що живлять стінку жовчного міхура, її набряк. Слизова оболонка потовщена, з поліповіднимі змінами на окремих ділянках і утворенням виразок. Останні, заповнюючись грануляціями (сполучною тканиною), утворюють рубцеві зміни (деформації). Іноді утворюються спайки з сусідніми органами (перихолецистит).
При прориві стінки жовчного міхура розвивається розлитої жовчний перитоніт. Закупорка протоки міхура (каменем, пухлиною та ін.) Може вести до водянки жовчного міхура - він наповнений "білою жовчю" і напружений. Активізація інфекції може призвести до емпіємі жовчного міхура. Тривале знаходження каменів у жовчному міхурі іноді веде до пролежнів стінки-через анатомічної близькості з іншими органами можливо пенетрірованіе (проникнення) в них.
Так утворюються соустя з поперечно-ободової кишкою, дванадцятипалої кишкою, шлунком та ін. При загостренні запального процесу можливе утворення подпеченочного і поддиафрагмального абсцесів, а зв'язок з передньої черевної стінкою може вести до появи зовнішнього жовчного свища.
Рефлюкс (зворотна занедбаність) жовчі в протоки підшлункової залози веде до важкої форми холецістопанкреатіта - гострого геморагічного некрозу підшлункової залози, токсичного набряку її тканини з подальшим переходом в фіброз. Занесення інфекції в підшлункову залозу зі струмом лімфи веде до хронічного панкреатиту.
Клінічна картина
Гострий холецистит
Клінічні прояви гострого холециститу, як калькульозного, так і некалькулезного, характеризуються як загострення хронічного холециститу, наступає іноді раптово на тлі нормального здоров'я. Головною ознакою захворювання є біль, що носить характер печінкової (жовчної) коліки. Коліка виникає раптово в правому підребер'ї, часто вночі і носить переймоподібний характер зі зміщенням в поперек праворуч, праве плече і лопатку, праву половину шиї та обличчя. Біль пов'язана з судорожними скороченнями міхура, викликаними обтурацией (закупоркою) пузирногопротоки каменем, запальним процесом, убцовимі змінами, дискінезією шийки міхура. Болі супроводжуються нудотою і блювотою, що не приносить полегшення, іноді уповільненням частоти серцевих скорочень і підвищенням температури. Болі бувають настільки сильними, що хворі втрачають свідомість. Зміщуючись в ліву половину грудної клітки, біль може вести до аритмії (холецістокардіальний синдром).
Напад болів при холециститі може тривати від кількох годин до 1-2 тижнів. Спочатку болю гострі, потім їх інтенсивність знижується, вони стають постійними і тупими.
У разі виникнення гострого холециститу на тлі хронічного холециститу приступу болів протягом декількох днів можуть передувати відчуття тяжкості у верхній частині живота, нудота, дискомфорт. Приступу холециститу передують похибки в дієті, фізичні та емоційні перевантаження.
Залежно від характеру запального процесу протягом гострого холециститу має свої особливості. Катаральний холецистит відрізняється доброякісним перебігом: біль швидко зникає, температура нормалізується, загальний стан вирівнюється. Але він може перейти і в гнійний холецистит. Тоді температура підвищується до 38-39 ° С, з'являються слабкість і симптоми інтоксикації. Загальний стан важкий, больовий синдром тривалий. Найбільш важкою формою гострого холециститу є гангренозний холецистит. Локальна біль може бути відсутнім через некротичного процесу в стінці жовчного міхура. Наростають інтоксикація і перитонеальні явища, загострюється гепатит.
Тривалість перебігу гострого холециститу - від 2-3 тижнів до 2-3 місяців. Є випадки атипового перебігу, особливо у літніх людей з калькульозним холециститом.
У дітей зазвичай буває некалькульозний холецистит. Збільшується печінка, відзначаються здуття і болі в животі, симптоми подразнення очеревини, загальна інтоксикація.
Хронічний холецистит
Гіркота в роті - одна з ознак початкової стадії хронічного холецістіта- відзначаються також почуття дискомфорту і помірний біль у правому підребер'ї. Інтенсивність болю залежить від ступеня тяжкості запального процесу в жовчному міхурі та супутньої дискінезії. Дискінезія за гіпотонічним типом дає біль постійну і несильно, при дискінезії за гіпертонічним типом з'являється різкий біль нападів характеру, що нагадує жовчну кольку. Болі зміщуються в праву поперекову область, праве плече і лопатку.
Відзначаються розлади травлення (відрижка, нудота, блювота). Температура тіла підвищена.
Хронічний холецистит протікає з періодичними загостреннями і ремісіями. Залежно від особливостей перебігу виділяють приховану і рецидивуючу форми захворювання.
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
Гострий холецистит
Діагноз ставлять на підставі скарг хворого, даних огляду і лабораторних досліджень. При цьому виявляють призводять до розвитку захворювання умови (малорухливість), порушення харчування, супутні захворювання органів травлення, спадкову обтяженість, вагітність.
При промацуванні живота визначається локальна болючість в правому підребер'ї, позитивні симптоми Кера (посилення хворобливості при промацуванні під час вдиху), Мерфі (хворий не може глибоко вдихнути через біль при зануренні пальців досліджує нижче краю реберної дуги справа), Ортнера (біль посилюється при легкому постукуванні ребром долоні по правій реберної дузі), френикус-симптом (біль при натисканні над ключицею в місці розвилки грудино-ключично-соскоподібного м'яза) та ін. У крові підвищена кількість лейкоцитів, збільшена ШОЕ. З інструментальних методів обстеження рекомендуються ультразвукова діагностика та комп'ютерна томографія.
Диференціальний діагноз гострого холециститу проводять з апендицитом, пробиття виразкою дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба), правобічної пневмонією, плевритом, піддіафрагмальним абсцесом, інфарктом міокарда.
Хронічний холецистит
Діагноз ставиться на підставі даних опитування, клінічної картини, лабораторних даних, рентгенологічного та інструментального методів дослідження. При хронічному некалькулезном холециститі досліджується жовч шляхом хроматичного фракційного дуоденального зондування. Визначається супутня гипотоническая або гіпертонічна дискінезія.
Одним з достовірних методів обстеження є рентгенологічний. Робиться оглядова рентгенографія області правого підребер'я, при якій можна виявити тіні рентгеноконтрастних каменів. За допомогою ультразвуку визначають стан стінки жовчного міхура, наявність у ньому каменів і скоротливу здатність міхура. Використовується метод радіоізотопного дослідження, а також комп'ютерна томографія печінки, жовчного міхура та підшлункової залози у хворих з жовтяницею.
При бактеріологічному дослідженні для посіву беруть жовч з різних порцій.
При хронічному холециститі виявляють змішану колібаціллярний і кокковую мікрофлору. У міру розвитку запального процесу в жовчі знижується вміст холевой кислоти, білірубіну, ліпопротеїнового комплексу, змінюється холатохолестеріновий індекс.
У крові незначний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Якщо в запальний процес втягується підшлункова залоза, то виявляють амілорею, креаторів, стеаторею.
Диференціальний діагноз проводиться з виразковою хворобою, хронічними запальними захворюваннями сечовивідних шляхів і товстої кишки. У виразкової хвороби є сезонність загострень, а рентгенологічне та ендоскопічне дослідження дають іншу картину. При хронічних захворюваннях сечовивідних шляхів болю зміщуються в пахову область і промежину, спостерігаються дизуричні розлади (розлади сечовипускання) і зміни в сечі.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
Гострий холецистит
Хворі з гострим холециститом повинні бути госпіталізовані в хірургічне відділення. При гангренозний і флегмонозном холециститах, а також при перитоніті показано оперативне втручання у невідкладному порядку. При катаральному холециститі, коли перебіг хвороби відносно легке, показано консервативне лікування.
При будь-якій формі холециститу призначаються постільний режим, голод на 1-2 дні, а потім щадна дієта - 4-6 разів на день малими порціями (відварні риба і м'ясо, паровий білковий омлет, варені овочі, сир нежирний, каша вівсяна або гречана, відвари шипшини, чорної смородини, фруктові соки, варені яблука та ін.). З лікарських засобів призначають антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламіди, спазмолітики, седативні засоби-при сильних болях роблять паранефральную новокаїнову блокаду.
Якщо консервативне лікування виявилося неефективним, а воно в 20% спостережень (В.І. Стручков та ін.) Позитивного результату лікування не дає, то вдаються до термінового оперативного втручання. Необхідність термінової операції диктується ступенем запального процесу та його поширеністю, а також наявністю перешкоди для відтоку жовчі. Забаритися - значить посилити хвороба.
Перед операцією проводиться інтенсивна підготовка хворого в плані дезінтоксикаційної та антибактеріальної терапії з введенням антиспастических коштів, корекцією водно-електролітного балансу, профілактикою холемічного кровотечі. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз з м'язовими релаксантами. Обсяг операції - холецистектомія (видалення жовчного міхура) з комплексним дослідженням жовчних проток (холангіографія, холедохоскопія та ін.). При тяжкому стані хворого, коли холецистектомію виконати не представляється можливим, виробляють холецістостомію або холецістолітотомію.
Хворі літнього віку становлять 50% хворих з гострим холециститом. У них частіше спостерігаються деструктивні форми холециститу, що протікають без виражених клінічних проявів. У зв'язку з високим ризиком операції на висоті нападу у літніх людей нерідко вживають пункцію жовчного міхура. Видаливши рідина, в жовчний міхур вводять антибіотики широкого спектру дії і кортикостероїди. При холедохолитиазе (особливо за наявності каменя у великому дуоденальному соску), ускладненому обтураційній жовтяницею, показана ендоскопічна папиллотомия. Вона сприяє декомпресії жовчовивідних шляхів і виходу каменів із загального жовчного протока. Якщо камені залишилися в жовчному міхурі або загальному жовчному протоці, то після стихання процесу через 2-3 тижні, поки хворий не виписаний зі стаціонару, його оперують з приводу калькульозного холециститу, або операція проводиться в "холодному" періоді через 4-6 місяців-такий підхід краще для прогнозу.
Хронічний холецистит
Хронічний калькульозний холецистит і ускладнені форми хронічного некалькулезного холециститу лікуються оперативним шляхом.
Консервативним шляхом лікують неускладнений некалькульозний холецистит. Консервативне лікування спрямоване на ліквідацію запального процесу, боротьбу із застоєм жовчі і дискінезією жовчних шляхів.
Хворим призначають щадну дієту, антибіотики і сульфаніламідні препарати протягом 2-3 тижнів. При дискінезії по гіпотонічному типу показані холецистокинетиков - сульфат магнію, карловарская сіль, оливкова олія, гіпофізін, сорбіт, ксиліт та ін. При дискінезії за гіпертонічним типом застосовують холеретікі - холагол, холосас, аллохол, а також спазмолітики - атропін, препарати беладони, но шпу, платифілін та ін. При змішаних формах дискінезії рекомендують жовчогінні засоби рослинного походження - відвар кукурудзяних рилець, шипшини и др седативні засоби - валеріану, пустирник, бром.
У разі залучення до процесу підшлункової залози лікування доповнюють ферментними препаратами. При наявності алергічних реакцій призначають димедрол, супрастин та ін., Імунної недостатності - левамизол. Ефективні дуоденальне зондування, беззондовий тюбаж, мінеральні лужні води (Єсентуки No 17, Арзні, Баталинская та ін.) При дискінезії по гіпотонічному тіпу- Єсентуки No 4, No 20, Славяновская, Смирновська, Железноводская - при дискінезії за гіпертонічним типом. Призначаються фізіотерапевтичні процедури - діатермія, УВЧ, ультразвук, грязьові, озокеритові, парафінові нанесення на область жовчного міхура, радонові і сірководневі ванни.
У стадії ремісії хворим призначають санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Боржомі, Желєзноводськ та ін.). Лікування хронічного холециститу тривалий і проводиться під диспансерним наглядом.
Профілактика спрямована на щадну дієту і боротьбу з адинамією і ожирінням, лікування захворювань органів черевної порожнини, а також своєчасне повне і ефективне лікування гострого холециститу. Профілактика хронічного холециститу ґрунтується на способі життя: режим харчування, боротьбі з ожирінням і запорами, адинамією, хворобами органів черевної порожнини.
Найцікавіші новини