АНАТОМІЯ І ГІСТОЛОГІЯ
Жовчний міхур має грушоподібної або конічну форму, знаходиться на нижній поверхні печінки, між правою і квадратної її частками. Довжина жовчного міхура коливається від 5 до 14 см, ширина - від 2 до 4 см, ємність - від 30 до 70 мл-при патологічних станах форма, величина і ємність жовчного міхура можуть значно змінюватися. У жовчному міхурі розрізняють дно, тіло і шийку, яка переходить в протоки міхура. Стінка жовчного міхура складається із слизової, м'язової і сполучнотканинної оболочек- нижня поверхня жовчного міхура покрита серозною оболонкою. Слизова оболонка жовчного міхура має численні складки. Одна з них, що йде в області шийки, називається клапаном Гейстера і разом з пучками гладком'язових волокон утворює так званий сфінктер Люткенса. Між пучками м'язових волокон і в сполучнотканинної оболонці розташовані трубчасті канали, не сполучені з порожниною міхура, - ходи Лушки.
Розташування жовчного міхура залежить від віку і статури. Зазвичай він проектується на передню черевну стінку в місці перетину правої парастернальной лінії з лінією, що з'єднує кінці десятих ребер, а по відношенню до хребта - на рівні LI-LII.
Іннервація жовчного міхура здійснюється з печінкового нервового сплетення (plexus hepaticus), утвореного гілками чревного сплетення, переднього стовбура блукаючого нерва, діафрагмальних нервів і шлункового нервового сплетіння.
Кровоснабжается жовчного міхура з жовчно-міхурово артерії (a. Cystica), зазвичай відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Відня жовчного міхура (vv cysticae), як правило, множинні (3-4), формуються з інтрамуральних венозних сплетінь жовчного міхура-вони впадають у внутрішньопечінкові гілки ворітної вени. Відтік лімфи з жовчного міхура відбувається в печінкові лімфатичні вузли (nodi lymphatici hepatici), розташовані у шийки жовчного міхура, в воротах печінки, уздовж загальної жовчної протоки.
В результаті скорочення жовчного міхура після прийому їжі тиск у ньому підвищується до 200-300 мм водяного стовпа і концентрована жовч надходить у загальний жовчний проток. Найбільш інтенсивне надходження жовчі відбувається після прийому яєчних жовтків, рослинних і тваринних жирів. Слідом за скороченням настає розслаблення жовчного міхура, і він заповнюється печінкової жовчю (найбільш інтенсивно в нічні години).
Регуляція функції жовчного міхура здійснюється нейрогуморальним шляхом. Холецистокінін, що виділяється слизовою оболонкою дванадцятипалої і худої кишок, викликає сильне тонічне скорочення жовчного міхура і одночасно розслаблення сфінктера Одді, що сприяє надходженню жовчі в кишечник.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У діагностиці захворювань жовчного міхура крім вивчення анамнезу, характеру, локалізації та іррадіації болів велике значення мають лабораторні, рентгенологічні та інструментальні дослідження.
Дуоденальне зондування дозволяє оцінити тонус і моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура, встановити характер наявної в міхурі мікрофлори, наявність паразитів пухлинних клітин, хімічний склад і фізичні властивості жовчі.
Залежно від клінічної картини і передбачуваного діагнозу використовують відповідні рентгенологічні методи - оглядову рентгенографію, дослідження із застосуванням рентгеноконтрастних речовин (холецистографія, холеграфію), холангиографию, целіако- і гепатографія), а також контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту. За допомогою рентгеноконтрастних методів можна виявити різні варіанти і вади розвитку жовчного міхура, а також незвичайне положення його, наявність перегинів і перетяжок. Холецистографія дозволяє визначити величину жовчних каменів, їх форму, кількість, Розташування-якщо камені містять солі кальцію, вони можуть бути виявлені і при оглядовому рентгенологічному дослідженні. При холециститі встановлюють збільшення або зменшення розмірів жовчного міхура, його деформацію, а також блокаду міхура (відключений жовчного міхура). Остання може бути обумовлена обтурацией пузирногопротоки каменем, рубцями та ін. При бескаменном холециститі і дискінезії жовчного міхура за допомогою серійної холецистографии виявляють порушення рухової і концентраційної функції жовчного міхура. Внутрішній жовчний свищ виявляють по ряду рентгенологічних ознак: наявність газу в жовчний міхур і жовчних протоках, надходження рентгеноконтрастної речовини з шлунково-кишкового тракту в жовчний міхур або жовчні протоки та ін. За допомогою фістулографії у випадках зовнішнього жовчного свища можна визначити його джерело, напрямок, оцінити стан жовчних проток. При холестероз на тлі тіні жовчного міхура виявляють невеликі непереміщуваними дефекти наповнення, розташовані пристеночно. Рак жовчного міхура діагностують по дефекту наповнення при холецістографіі- в більш пізній стадії при целіако- або гепатографією виявляють додаткові, так звані пухлинні судини виходять з міхурово артерії, її розширення, ампутацію однієї з артеріальних гілок.
Радіоізотопне дослідження (радіохолецістографію) здійснюють за допомогою сканування та динамічної сцинтиграфії. Після внутрішньовенного введення радіофармацевтичного препарату він виділяється з жовчю, накопичуючись в жовчному міхурі. Реєстрація випромінювання радіонукліда дозволяє судити про топографію, формою і величиною жовчного міхура. При непрохідності протоки міхура радіофармацевтичний препарат в жовчному міхурі не надходить - відключений жовчного міхура. Динамічна сцинтиграфія дає можливість простежити процес надходження і виведення жовчі з жовчного міхура, що має значення в діагностиці дискінезії жовчного міхура.
Ультразвукове дослідження (ехографія) є інформативним методом діагностики захворювань жовчного міхура, особливо в тих випадках, коли інші методи не ефективні або протипоказані (відключений жовчного міхура, механічна жовтяниця, підвищена чутливість до препаратів йоду). Ехографія найбільш результативна при жовчнокам'яній хворобі. З її допомогою можна виявити збільшення розмірів жовчного міхура при механічній жовтяниці, обумовленої обтурацією загальної жовчної протоки каменем або пухлиною панкреатодуоденальной зони, зменшення порожнини жовчного міхура при паренхіматозної жовтяниці, зміна його форми при запальному процесі.
Лапароскопія дозволяє візуально оцінити стан стінки жовчного міхура, встановити ознаки гострого і хронічного запалення (гіперемія, втрата блиску, розширення судин, спайковий процес навколо жовчного міхура), а також зміна паренхіми печінки поблизу міхура (білястий колір, наявність втягнення, ділянки фіброзу). Напруга і збільшення жовчного міхура свідчать про блокаду міхура протока- значне збільшення розмірів міхура при наявності механічної жовтяниці (симптом Курвуазьє) характерно для раку головки підшлункової залози. Під контролем лапароскопії можна проводити чреспеченочную або чреспузирную холангиографию, прицільну біопсію жовчного міхура і його дренування.
ПАТОЛОГІЯ
Для патологічних станів і захворювань жовчного міхура характерна біль у правому підребер'ї, рідше в епігастральній ділянці з іррадіацією в праву лопатку, ключицю, плечовий суглоб, іноді за грудину, в ділянку серця - холецістокардіальний синдром. Біль з'являється або посилюється після прийому жирної або гострої їжі, смажених страв, яєць, газованих напоїв, вина, пива, фізичного навантаження, перенесення ваги, особливо в правій руці, при тряскою їзді, нервово-психічній напрузі. При жовчнокам'яної хвороби біль може виникнути і без видимої причини, іноді в нічний час. Постійні тупий біль у правому підребер'ї спостерігаються при раку жовчного міхура. Нападоподібні болі, що супроводжуються ознобом і підвищенням температури тіла, вказують на рецидивний калькульознийхолецистит, а поява перитонеальних симптомів свідчить про деструктивний запальному процесі в жовчного міхура. Типовий больовий синдром, що супроводжується вегетативним кризом (холодний піт, блідість шкіри, оніміння кінцівок, головний біль та ін.), Нерідко відзначається при дискінезії жовчного міхура. Часто захворювання жовчного міхура протікають з диспептическими симптомами - нудотою, відрижкою, гіркотою в роті та ін.
При огляді хворого слід враховувати, що ожиріння супроводжує калькульозногохолециститу, а схуднення - злоякісної пухлини. Звертають увагу на наявність жовтяниці, випинання черевної стінку в зоні розташування жовчного міхура внаслідок збільшення його розмірів, участь живота в акті дихання.
Пальпація в правому підребер'ї при гострому запаленні жовчного міхура різко болезненна- болі посилюються при вдиху (симптом Кера) і в положенні хворого сидячи (симптом Мерфі), спостерігається виражена болючість при легкому постукуванні по правій реберної дузі (симптом Ортнера) і в правому підребер'ї, а також при натисканні праворуч від VIII-Х хребців (симптом Боаса), на діафрагмальнийнерв між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза (симптом Мюссе). Симптоми подразнення очеревини виникають у разі розвитку перитоніту. При водянці жовчного міхура пальпується збільшений, напружений і значно хворобливий міхур.
При хронічному запаленні жовчного міхура зазвичай не прощупується, пальпація в правому підребер'ї і в різних больових точках безболісна, симптоми холециститу отсутствуют- можуть визначатися зони шкірної гіперестезії (Захар'їна - Геда) в правому підребер'ї і під правою лопаткою. Збільшений жовчного міхура, безболісний при пальпації, і одночасне наявність жовтяниці (симптом Курвуазьє) свідчать про пухлину головки підшлункової залози або великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска).
Вади розвитку. Розрізняють аплазию (агенезія) - відсутність жовчного міхура-гіпоплазію - зменшення розмірів жовчного міхура-атрезія - відсутність порожнини жовчного міхура, який має вигляд фіброзного тяжа- подвоєння жовчного міхура (міхуреві протоки зливаються або проходять роздільно) - дивертикули жовчного міхура, які утворюються рідко при вроджених дефектах м'язового шару- дістопію жовчного міхура, при якій він може розташовуватися в області лівої частки або задньої поверхні печінки, круглої зв'язки, внутрипеченочном.
Аномалії розвитку жовчного міхура можуть протікати безсимптомно, але частіше спостерігається клінічна картина хронічного холециститу або жовчнокам'яної хвороби. Діагноз встановлюють на підставі даних рентгеноконтрастного і радіоізотопного досліджень жовчного міхура. При виражених клінічних проявах показано хірургічне лікування.
ПОШКОДЖЕННЯ
Ізольовані пошкодження жовчного міхура зустрічаються рідко. Їх поділяють на відкриті (ножові і вогнепальні поранення) і закриті (розриви і відриви міхура), що виникають при тупий травмі живота. Біль у животі при закритих пошкодженнях може незабаром припинитися, проте потім поновлюється - розвивається картина перитоніту. У діагностично неясних випадках використовують лапароцентез або лапароскопію. Відкриті пошкодження жовчного міхура до операції можуть бути запідозрені по закінченню жовчі з рани і по локалізації її в проекції жовчного міхура. Лікування пошкоджень жовчного міхура оперативне. При невеликому розриві стінки жовчного міхура можливе його ушивання. При ранах жовчного міхура значних розмірів, а також при повному відриві міхура від поверхні печінки показана холецистектомія.
ЗАХВОРЮВАННЯ
Виділяють дискінезії, холестероз, холецистит, жовчнокам'яну хворобу, паразитарні захворювання.
Дискінезія жовчного міхура проявляється порушенням його моторно-евакуаторної функції-нерідко поєднується з дискінезією жовчних проток, зокрема з порушенням функції сфінктера Одді. Для дискінезії жовчного міхура характерний зв'язок появи болів з нервово-психічним збудженням. При гіпотонії і гіпокінезії жовчного міхура болю частіше бувають тупими і тривалими, у разі гіпертонії і гиперкинезии превалюють короткочасні переймоподібні болі. При пальпації виявляють помірну болючість в правому підребер'ї і подложечной області. Діагноз ставлять на підставі клінічних даних, результатів рентгенологічного та радіоізотопного досліджень, що свідчать про порушення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура. Лікування консервативне.
Паразитарні захворювання жовчного міхура виникають в результаті інвазії збудників лямбліозу, опісторхозу, фасциолеза, аскаридозу, клонорхоза, стронгилоидоза та ін. Знаходження їх в жовчному міхурі викликає порушення його функції або запальні зміни його стінки, а також нерідко поразку жовчних проток, що виявляється холангитом, біліарним цирозом печінки. Симптоми паразитарного ураження жовчного міхура не специфічні - помірні болі в правому підребер'ї, диспепсичні розлади, дисфункція кишечника, лихоманка, озноб, свербіж шкіри, алергічні реакції, еозинофілія та ін. Діагноз встановлюють при виявленні паразитів в дуоденальному вмісті або в калі. Лікування консерватівное- при виражених запальних змінах жовчного міхура проводять холецистектомію.
Пухлини жовчного міхура ділять на доброякісні - папілома, фіброма, міома, аденома, міксома та ін. І злоякісні - рак, саркома. Доброякісні пухлини, зазвичай папіломи, зустрічаються рідко, локалізуються переважно в області дна жовчного міхура і клінічно не виявляються. Діагноз ставлять за даними холецистографії або ехографії. Лікування оперативне (холецистектомія).
Рак жовчного міхура виявляється в основному в осіб старше 50 років, головним чином у жінок на тлі калькульозного холециститу. За гістологічною будовою частіше спостерігається аденокарцинома, потім скірр, слизовий, солідний, плоскоклітинний і низькодиференційований рак. Характерно раннє лімфогенне метастазування в першу чергу в лімфатичні вузли воріт печінки, що призводить до розвитку обтураційної жовтяниці та асциту за рахунок здавлення ворітної вени.
У початковій стадії захворювання протікає практично безсимптомно. При розвитку раку жовчного міхура у хворих на жовчнокам'яну хворобу спочатку превалюють симптоми останньої. Виражені постійні болі і наявність щільної, горбистої пухлини, пальпируемой в правому підребер'ї, обтураційна жовтяниця, схуднення, наростаюча слабкість, гіпохромна анемія, збільшення ШОЕ, асцит - ознаки далеко зайшов ракового ураження.
Діагноз можна встановити на підставі даних холецистографии, ехографії, комп'ютерної томографії, а також виявлення пухлинних клітин при дуоденальному зондуванні. Здавлення, зміщення або деформація поруч розташованих органів, які виявляються при рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту, є лише непрямими ознаками пухлини жовчного міхура. Проростання її у печінку або метастазування визначають при радіоізотопному, ультразвуковому дослідженнях, целіако- або гепатографією, комп'ютерної томографії, лапароскопії. Лікування хірургічне. Радикальну операцію вдається тільки при ранніх формах захворювання. Прогноз несприятливий, п'ятирічна виживаність оперованих хворих не перевищує 1%. Профілактикою раку Ж. п. Є своєчасна холецистектомія з приводу хронічного холециститу і жовчнокам'яної хвороби.
ОПЕРАЦІЇ
Оперативні втручання на жовчний міхур різноманітні за своїм характером, техніці та показаннями. До них відносяться холецистотомия (розтин просвіту жовчного міхура), холецістолітотомія (розтин жовчного міхура, видалення жовчних каменів і ушивання стінки міхура наглухо) - холецистектомія (видалення жовчного міхура) - холецістостомія (формування зовнішнього свища жовчного міхура) - створення співустя між жовчним міхуром і шлунком (холецістогастростомія), жовчний міхур і дванадцятипалої кишкою (холецістодуоденостомія), жовчним міхуром і тонкою кишкою (холецістоентеростомія). Найбільш частою операцією є холецистектомія. Вона може супроводжуватися втручанням на жовчних протоках, а також поєднуватися з операціями на інших органах черевної порожнини. Виписують хворих, які перенесли холецистектомію, зазвичай після зняття швів - на 8-10-й день. Хворі молодого і середнього віку при відсутності ускладнень і з їх згоди можуть бути виписані на 4-5-й день після операції за умови обов'язкового регулярного спостереження на дому або в умовах поліклініки, де і знімають шви на 10-12-й день. Найбільш частим ускладненням, яке трапляється при спостереженні в поліклініці за хворим, які перенесли холецистектомію, є утворення запального інфільтрату в області операційної рани або нагноєння її. При цьому спостерігаються біль і різка хворобливість в області рани, висока температура тіла, слабкість і ін. Лікування слід проводити тільки в хірургічному відділенні, куди хворий повинен бути негайно госпіталізований, як і при виникненні інших ускладнень після холецистектомії (жовтяниці, желчеістеченія з рани).
Найцікавіші новини