Розрізняють хронічний безкам'яний (некалькульозний) і хронічний холецистит. Клінічне відмінність їх один від одного обумовлено практично тільки тим, що при калькульозному холециститі періодично приєднується ще механічний фактор (міграція каменів), який дає більш яскраву картину захворювання. На практиці розрізнити ці два захворювання буває важко. Документованим поділом хронічного холециститу на калькульозний і некалькульозний служить ультразвукове та рентгенологічне дослідження (холецистографія, холангіографія), при якому виявляються камені в жовчному міхурі або жовчних протоках.
Хронічний безкам'яний холецистит викликається частіше умовно патогенною мікрофлорою: кишковою паличкою, стрептококом, стафілококом, рідше протеєм, синьогнійною паличкою, ентерококом. Зрідка зустрічаються хронічні бескаменние холецистити, обумовлені патогенною мікрофлорою (шигели, черевнотифозні палички), вірусної та протозойной інфекцією. Мікроби проникають в жовчний міхур гематогенним (через кров), лімфогенним (через лімфу) і контактним (з кишечника) шляхом.
Інфекція може потрапити в жовчний міхур за загальним жовчному і протоки з шлунково-кишкового тракту (висхідна інфекція). Поширення інфекції з дванадцятипалої кишки в жовчовивідних (билиарную) систему частіше спостерігається при зниженій кислотоутворюючої функції шлунка, недостатності сфінктера Одді і наявності дуоденита і дуоденостаза.
Можливо також і спадний поширення інфекції з жовчних ходів. Розвитку запального процесу в жовчному міхурі сприяють зміни хімічних властивостей жовчі, сенсибілізація організму до аутоинфекции. Хронічні запальні зміни в стінці жовчного міхура у фазі загострення можуть мати різний характер - від катаральної до гнійної (флегмонозной, флегмонозно-виразкової та гангренозною) форми.
Поза вираженого загострення холецистит може бути представлений вялотекущим запаленням в стінці жовчного міхура. Результатом запального процесу в жовчному міхурі можуть бути водянка і емпієма його, перихолецистит з постійним вогнищем інфекції. Хронічний холецистит часто супроводжується залученням до патологічного процесу інших органів травлення (печінки, шлунка, підшлункової залози, кишечника), нервовими і серцево-судинними порушеннями. Запальні захворювання жовчного міхура часто супроводжуються утворенням у ньому каменів.
Запалення жовчного міхура може бути пов'язано з інвазією паразитів. Поразка жовчного міхура зустрічається при лямбліозі, опісторхозі, аскаридозі, стронгілоідозі. Паразитарні інвазії жовчного міхура зазвичай супроводжуються його запаленням і призводять до різноманітних ускладнень - холангіту, гепатиту, вторинному біліарного цирозу, панкреатиту, при відсутності своєчасної адекватної терапії.
Симптоми. Клінічна картина хронічного безкам'яного холециститу характеризується тривалим прогресуючим перебігом з періодичними загостреннями. У картині захворювання переважає больовий синдром, який виникає в області правого підребер'я, рідше - одночасно або навіть переважно в надчеревній ділянці. Біль частіше іррадіює в праву лопатку, ключицю, плечовий суглоб і плече, рідше в ліве підребер'я, має ниючий характер, триває протягом багатьох годин, днів, іноді тижнів. Нерідко на цьому тлі виникає гостра переймоподібний біль, обумовлена загостренням запалення в жовчному міхурі. Виникнення болю та її посилення частіше пов'язане з порушенням дієти, фізичним напругою, охолодженням, интеркуррентной інфекцією. Особливо характерно виникнення або посилення болю після прийому жирних і смажених страв, яєць, холодних і газованих напоїв, вина, пива, гострих закусок, а також під впливом нервово-психічної напруги. Загострення больового нападу зазвичай супроводжують підвищення температури тіла, нудота, блювання, відрижка, пронос або чергування проносів і запорів, здуття живота, відчуття гіркоти у роті, загальні невротичні розлади.
Біль при хронічному бескаменном холециститі може бути інтенсивною нападоподібному (печінкова колька) - менш інтенсивною, постійною, ноющей- нападоподібний біль може поєднуватися з постійною. У багатьох при загостренні є постійне відчуття тяжкості у верхніх відділах живота. Іноді біль виникає в надчеревній ділянці, навколо пупка, в правої клубової області. Інтенсивність болю залежить від ступеня розвитку і локалізації запального процесу, наявності спазму мускулатури жовчного міхура, супутніх захворювань. Наприклад, при хронічному бескаменном холециститі, проявляється гіпертонічної дискінезією, біль зазвичай інтенсивна, приступообразная, а при гіпотонічній дискінезії - менш інтенсивна, але більш постійна, тягне. Ниючий, майже не припиняється біль може спостерігатися при перихолецистит. Біль при хронічному бескаменном холециститі зазвичай менш інтенсивна, ніж при хронічному калькульозному холециститі, полегшується або зникає після застосування спазмолітиків і анальгетиків. Іноді характер болю допомагає розпізнати супутні захворювання суміжних органів. Так, іррадіація болю в ліве підребер'я може спостерігатися при патологічних змінах в підшлунковій залозі, біль у зоні, відповідної проекції дванадцятипалої кишки, властива перидуоденита, що розвивається на грунті хронічного холециститу.
Блювота - не обов'язковий симптом хронічного бескалькулезного холециститу і поряд з іншими диспепсичними розладами (нудота, відрижка гіркотою або постійний гіркий смак у роті) може бути пов'язана не тільки з основним захворюванням, але і з супутньою патологією - гастритом, панкреатитом, перидуоденита, гепатитом. Часто в блювотних масах виявляють домішки жовчі, при цьому вони забарвлюються в зелений або жовто-зелений колір. Поза загостренням блювота виникає при порушенні дієти, після вживання жирної їжі, копченостей, гострих приправ, алкоголю, іноді після куріння, сильного хвилювання.
Спостерігаються слабкість, млявість, підвищена дратівливість, збудливість, порушення сну. Іноді при підвищенні температури виникає озноб, який, однак, частіше служить ознакою холангита або гострого холециститу.
Жовтяниця не характерна для хронічного безкам'яного холециститу. Найчастіше вона зустрічається при калькульозному холециститі, що пов'язано з обтурацією загальної жовчної протоки каменем. Однак минуща жовтяничне забарвлення склер і шкірних покривів, слизових оболонок може спостерігатися і при хронічному бескаменном холециститі при порушенні жовчовиділення у зв'язку з ускладненням відтоку жовчі через скупчення слизу, епітелію або паразитів (зокрема, лямблій) у загальному жовчному протоці і при розвиненому холангите .
Типовий пальпаторний симптом хронічного холециститу - хворобливість в області жовчного міхура, особливо на вдиху. Часто спостерігається також болючість при постукуванні в правій підреберній області, особливо на висоті вдиху, при випинання живота. Нерідко болючість при пальпації області жовчного міхура виявляється більше в сидячому положенні хворого. Однак пальпації жовчного міхура може перешкоджати надмірно товстий жировий шар на передній стінці живота, або значно розвинена мускулатура черевного преса, або атиповий розташування жовчного міхура. При тривало поточному хронічному холециститі жовчний міхур може зморщуватися через розвиток сполучної тканини, і в цьому випадку навіть при гнійному холециститі його пальпувати не вдається.
В цілому клінічна картина хронічного бескалькулезного холециститу не має специфічних рис і не дозволяє з упевненістю диференціювати калькульозні і бескаменние поразки без спеціальних методів дослідження.
Найбільш часто використовується для діагностики хронічного холециститу клініко-рентгенологічний метод.
При хронічному холециститі у фазі загострення часто підвищується ШОЕ, виявляється надмірна кількість лейкоцитів із зсувом лейкоцитарної формули вліво (чітка ознака запалення), велика кількість еозинофілів. Важливо дослідження крові в динаміці. Для діагностики ускладнених форм хронічного холециститу значний інтерес представляють біохімічні дослідження венозної крові, зокрема визначення в сироватці крові білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, печінкових цитолитических ферментів, С-реактивного білка та ін.
При дуоденальному зондуванні при хронічному бескалькулезном холециститі нерідко виявляються дискинетические розлади. У нормі жовчний міхур зазвичай містить 30-50 мл жовчі, а при гіподінаміческой дискінезії жовчного міхура кількість її досягає 150-200 мл і більше, але виділяється вона значно повільніше, ніж в нормі. Часто навіть при багаторазовому зондуванні міхурну жовч (порція В) отримати не вдається, що може бути пов'язано з облітерацією і сморщиванием жовчного міхура, з перихолецистити, при яких завжди порушується його скорочувальна здатність. Каламутна, з пластівцями міхурово жовч (порція В) з домішками слизу і клітинних елементів побічно вказує на запальний процес. Однак перераховані запальні елементи не є патогномонічними для холециститу, а свідчать в основному про супутньому дуоденіт. Жовч є досить агресивним середовищем, і лейкоцити в ній швидко руйнуються, в пластівцях слизу вони зберігаються довше і тому їх наявність в препараті свідчить про запальний процес. Виявлення великої кількості еозинофілів при мікроскопічному дослідженні жовчі може побічно вказувати на паразитарну інвазію. Посів жовчі, дослідження складу мікрофлори і чутливості її до антибіотиків допомагають встановити причину запального процесу і правильно призначити цілеспрямоване протизапальне лікування. Однак це дослідження можна провести лише при зменшенні загострення хвороби.
До рентгенологічних методів дослідження відносять холеграфію, яку проводять після перорального або внутрішньовенного введення контрастної речовини. Жовчний міхур і протоки в цьому випадку добре контрастируются, і на рентгенівських плівках виявляються різні симптоми ураження жовчного міхура: подовження, звивистість, нерівномірність заповнення (фрагментованість) пузирногопротоки, його перегини і т. Д.
Однак застосування традиційних методик не завжди дозволяє виявити ті чи інші форми хронічного холециститу. Так, при деяких формах холециститу у фазі ремісії захворювання рентгенологічні ознаки ураження жовчного міхура можуть бути відсутніми або бути мінімальними.
Таким чином, клініко-рентгенологічний метод не може вважатися абсолютно надійним. В останні роки все частіше стали використовувати комплексну методику, в яку, окрім звичайної холецистографии, включають холецістохолангіографію, ультразвукове та радіонуклідне сканування, комп'ютерну томографію, лапароскопію, а також дослідження інших органів і систем. У ряді випадків за особливими показаннями проводять лапароскопічну холецистографія. Застосування цього методу дозволяє оглянути різні відділи жовчного міхура, відзначити ступінь його наповнення, наявність спайок і зрощень, деформацій, стан стінки жовчного міхура. Незважаючи на те що при використанні цього методу ускладнень практично не буває, в діагностиці хронічного холециститу віддають перевагу неінвазивним методам.
До неінвазивним методам дослідження жовчовивідних шляхів відносяться ультразвукове сканування і метод термографії.
Ультразвукове сканування не має протипоказань і може застосовуватися в тих випадках, коли рентгенологічне дослідження не може бути проведено: в гостру фазу захворювання, при підвищеній чутливості до контрастних речовин, вагітності, печінкової недостатності, обструкції магістральних жовчних шляхів або протоки міхура. Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки встановити відсутність конкрементів, а й оцінити скоротливу здатність і стан стінки жовчного міхура (потовщення, склерозування).
Метод термографії для діагностики хронічного холециститу істотного значення не має, але з його допомогою можна виявити ряд особливостей при гострих і деструктивних формах холециститу. При хронічному холециститі дані термографії зазвичай виявляються негативними, і лише при загостренні на термограмме області правого підребер'я іноді спостерігається світла пляма, розміри та інтенсивність якого залежать від характеру і вираженості запалення жовчного міхура. Термографію при хронічному бескалькулезном холециститі можна використовувати в основному для динамічного спостереження за станом запального процесу і виявлення ускладнень. Термографію можна використовувати при будь-якому стані хворого, метод нешкідливий і простий.
При обстеженні хворих на хронічний холецистит необхідно досліджувати системи та органи, пов'язані з жовчовивідними шляхами анатомічно і функціонально. Це дозволяє судити про стан жовчного міхура за непрямими ознаками, а також виключити захворювання з подібною клінічною симптоматикою. При необхідності проводять рентгеноскопію і ендоскопію стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, товстого кишечника, ехографію печінки та підшлункової залози, лапароскопію, екс-креторную урографию.
Найцікавіші новини