Етіологія і патогенез
В якості факторів, що сприяють виникненню захворювання, виступають фактори навколишнього середовища. Існує думка, що віруси, токсичні речовини та лікарські засоби можуть бути причиною розвитку системного червоного вовчака, проте переконливих доказів цього досі немає. У ряді випадків у хворих на системний червоний вовчак виявляють антитіла до вірусу Епштейна-Барра та іншим РНК-вірус.
Факторами є:
I. Генетичні особливості організму.
Роль спадковості підтверджується високою частотою виникнення хвороби у однояйцевих близнюків, на відміну від звичайних рідних братів і сестер. Відзначено зв'язок захворювання з спадковим дефектом деяких генів. II. Гормональні впливу. Системний червоний вовчак розвивається в основному у жінок дітородного віку, але передбачається, що гормональні чинники більше впливають на прояви захворювання, ніж на його виникнення. Для системного червоного вовчака характерні різноманітні порушення иммунорегуляции. Утворюються так звані імунні комплекси, які циркулюють по судинному руслу і вражають клітини внутрішньої оболонки судин не тільки в тому місці, де утворилися, а по всьому організму. Відкладаючись на базальних мембранах різних органів, викликають їх пошкодження і запалення.
Клінічні прояви
Прийнято виділяти гострий, підгострий і хронічний перебіг системного червоного вовчака.
Гостре протягом характеризується раптовим початком з різким підвищенням температури тіла, швидким ураженням внутрішніх органів, включаючи нирки, а також високим рівнем антитіл.
Підгострий перебіг характеризується періодично виникаючими загостреннями захворювання, вираженими не в такій мірі, як при гострому перебігу, і розвитком ураження нирок протягом першого року хвороби.
Хронічний перебіг характеризується тривалим переважанням одного або декількох симптомів (ураження шкіри, множинні ураження суглобів, зниження кількості тромбоцитів у крові, зниження кількості білка в сечі та ін.).
У Росії традиційно застосовується розподіл хвороби на три ступені активності:
I ступінь: температура тіла нормальна, незначне схуднення, вовчакові вогнища на шкірі, кардіосклероз, невелика кількість білка в сечі, гемоглобін 120 г / л і більше, невеликі зрушення лабораторних показників.
II ступінь: температура тіла менше 38 ° С, помірне схуднення, почервоніння на шкірі, помірний міокардит, гемоглобін 110-120 г / л, помірні зрушення лабораторних показників.
III ступінь: температура тіла 38 ° С і вище, виражене схуднення, "метелик" на обличчі, гемоглобін 100 г / л і менше, значні зрушення лабораторних показників.
У процес розвитку порушень можуть бути залучені різні системи та органи. Захворювання протікає з чергуванням періодів загострення і відносного спокою. Загальні прояви включають стомлюваність, лихоманку, нездужання, зниження маси тіла, шкірні висипи (особливо "метелика" в області щік), фоточутливість, артрит, міозит, виразки в порожнині рота, васкуліт, випадання волосся, анемію (часто гемолитическую), нейтропенія, тромбоцитопенія , лімфаденопатія, збільшення селезінки, органічні синдроми головногомозку, судоми, психози, плеврит, перикардит, міокардит, пневмонія, нефрит, венозний або артеріальний тромбоз, мезентеріальний васкуліт.
Починається хвороба поступово, з рецидивуючого поліартриту і астенії. Рідше буває гострий початок (висока лихоманка, дерматит, гострий поліартрит). Надалі відзначаються рецидивуючий перебіг і характерна многосіндромность.
Поліартрит, поліартралгіі - найбільш частий і ранній симптом захворювання. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей рук, променевозап'ястні, гомілковостопні, рідше колінні суглоби. Характерний неерозівний (без утворення дефектів суглобової тканини) тип поліартриту, навіть при наявності деформації міжфалангові суглобів, яка розвивається у 10-15% хворих з хронічним перебігом.
Червоні плями на шкірі обличчя у вигляді "метелика", у верхній половині грудної клітки у вигляді "декольте" і на кінцівках - також часта ознака системного червоного вовчака. Полісерозит (множинне запалення серозних оболонок) вважається компонентом діагностичної тріади поряд з дерматитом і поліартритом. Спостерігається він практично у всіх хворих у вигляді двостороннього плевриту і (або) перикардиту, рідше перигепатити і (або) періспленіта.
Характерно ураження серцево-судинної системи. Зазвичай розвивається перикардит, до якого приєднується міокардит. Порівняно часто спостерігається бородавчастий ендокардит Лібмана-Сакса з ураженням мітральних, аортальних і трикуспідального клапанів серця.
Ознаки ураження судин входять в картину ураження окремих органів. Проте слід зазначити можливість розвитку синдрому Рейно (задовго до типової картини хвороби), ураження як дрібних, так і великих судин з відповідною клінічною симптоматикою.
Поразки легких можуть бути пов'язані з основним захворюванням у вигляді волчаночного пневмоніту, що характеризується кашлем, задишкою, недзвінкі вологими хрипами в нижніх відділах легень.
Рентгенологічне дослідження у таких хворих виявляє посилення і зміна легеневого малюнка в нижніх відділах легких- часом можна виявити очаговоподобние тони. Оскільки пневмоніт зазвичай розвивається на тлі поточного полисерозита, описана рентгенологічна симптоматика доповнюється високим стоянням діафрагми з ознаками плевродіафрагмальних і плевроперікардіальних зрощень і дисковидними ателектазами (лінійні тіні, паралельні діафрагми).
При дослідженні шлунково-кишкового тракту відзначаються афтозний стоматит, диспептический синдром і анорексія. Больовий абдомінальний синдром може бути пов'язаний як з залученням в патологічний процес очеревини, так і з власне васкулітом - мезентеріальним, селезінковими. Рідше розвиваються вогнищеві ілеїт. Поразка ретикулоендотеліальної системи виражається у збільшенні всіх груп лімфатичних вузлів (вельми частий і ранній ознака системності хвороби), а також збільшенні печінки і селезінки. Власне вовчаковий гепатит розвивається вкрай рідко. Однак збільшення печінки може бути обумовлено серцевою недостатністю при панкардіт або вираженому випотном перикардиті, а також розвитком жирового виснаження печінки.
Вовчаковий дифузний гломерулонефрит (люпус-нефрит) розвивається у половини хворих зазвичай в період поширення процесу. Зустрічаються різні варіанти ураження нирок - сечовий, нефритичний і нефротичний синдроми. Для розпізнавання люпус-нефриту велике значення має прижиттєва пункційна біопсія з дослідженням зразка тканини нирки. Розвиток ниркових порушень у хворих з рецидивуючим суглобовим синдромом, лихоманкою і стійко підвищеної ШОЕ вимагає виключення волчаночного походження нефриту. Слід пам'ятати, що майже у кожного п'ятого хворого з нефротичним синдромом Поразка нервово-психічної сфери зустрічається у багатьох хворих у всіх фазах хвороби. На початку хвороби спостерігається астеновегетативний синдром, в подальшому розвиваються ознаки ураження всіх відділів центральної і периферичної нервової системи у вигляді енцефаліту, миелита, поліневриту. Характерно ураження нервової системи. Рідше спостерігаються епілептиформні напади. Можливі галюцинації (слухові або зорові), маячні стану.
Лабораторні дані, що мають діагностичне значення: визначення великого числа LE-клітин і високої кількості антитіл до ДНК. При гострому перебігу вже через 3-6 місяців виявляється люпус-нефрит, нерідко за типом нефротичного синдрому. При підгострому перебігу чітко спостерігається хвилеподібний розвиток захворювання з залученням в патологічний процес різних органів і систем і характерною многосіндромностью.
Хронічний перебіг захворювання тривалий час характеризується рецидивами поліартриту і (або) полисерозита, синдромами дискоїдний вовчака, Рейно- лише на 5-10-му році поступово розвивається характерна полисиндромность. Відповідно до клініко-лабораторної характеристикою виділяють три ступеня активності процесу: високу, помірну і мінімальну.
ДІАГНОСТИКА
Включає опитування і фізикальне обстеження, рентгенологічне дослідження, ЕКГ, загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, ШОЕ, визначення в сироватці крові рівнів імунних білків, антитіл до гладких м'язів, а також пробу на сифіліс. Діагноз достовірний при наявності чотирьох або більше критеріїв.
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА
Спрямоване на обмеження запального процесу. Застосовують саліцилати (особливо аспірин, покритий оболонкою, розчинної в кишечнику, по 2-4 г в день в декількох дозах), нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен по 400- 800 мг 3-4 рази на день) і гидроксихлорохин по 400 мг на день- глюкокортикоїди (преднізолон по 1-2 мг / кг маси або його еквіваленти необхідні при станах, що загрожують життю, або при важких проявах захворювання) - цитостатичні препарати (циклофосфамід по 1,5-2,5 мг / кг або азатіоприн по 2-3 мг / кг) застосовують у випадках, коли стероїди не забезпечують придушення симптомів захворювання) - внутрішньовенне введення пульс-доз циклофосфаміду (10-15 мг / кг кожні 4 тижні) - альтернатива щоденному прийому цитостатичних засобів.
Хворі потребують безперервному, багаторічному і комплексному лікуванні. Кращі результати з розвитком стійкої клінічної ремісії досягаються при рано почате лікування. При хронічному і підгострому перебігу і мінімального ступеня активності показані нестероїдні протизапальні препарати та амінохінолінові похідні. Перші рекомендуються при суглобовому синдромі. Важливий підбір препарату з урахуванням його індивідуальної ефективності і переносимості: вольтарен (ортофен) по 50 мг 2-3 рази на день, індометацин по 25-50 мг 2-3 рази на день, бруфен по 400 мг 3 рази на день, хингамин (хлорохін , делагіл) по 0,25-0,5 г на добу протягом 10-14 днів, а потім по 0,25 г на добу протягом декількох місяців. При розвитку поширеного люпус-нефриту з успіхом застосовують плаквенил по 0,2 г 4-5 разів на день, тривало, під контролем динаміки сечового синдрому.
При гострому перебігу з самого початку, а при підгострому та хронічному перебігу при III і II ступеня активності патологічного процесу показані глюкокортикоїди. Початкова доза цих препаратів повинна бути достатньою, щоб надійно придушити активність патологічного процесу. Преднізолон в дозі 40-60 мг на добу призначають при гострому і підгострому перебігу із середнім ступенем активності і наявністю нефротичного синдрому або менінгоенцефаліту. При цих же варіантах перебігу з II ступенем активності, а також при хронічному перебігу з III і II ступенем активності переважна доза повинна бути 30-40 мг, а при I ступені активності - 15-20 мг на добу.
Лікування преднізолоном в переважній дозі проводять до настання вираженого клінічного ефекту (за даними зниження клініко-лабораторних показників активності). По досягненні ефекту дозу преднізолону повільно знижують. Одним з найважливіших завдань і запорукою ефективності терапії є підбір найменшої дози, яка дозволяє підтримувати клініко-лабораторну ремісію. Преднізолон в підтримуючої дозі 5-10 мг на добу призначають протягом декількох років. Для зменшення побічного ефекту глюкокортикоїдів рекомендується поєднувати цю терапію з препаратами калію, анаболічними стероїдами, сечогінними і гіпотензивними препаратами, транквілізаторами, противиразковими заходами.
Найбільш серйозні ускладнення: стероїдна виразка, септичні інфекції, туберкульоз, кандидоз, психози. При агресивному перебігу хвороби, високій кількості аутоантитіл, імунних комплексів з успіхом використовується плазмаферез. При неефективності глюкокортикоїдів призначають імунодепресанти (алкілуючі ряду або азатіоприн). Показання до призначення цитотоксичних препаратів (зазвичай в комбінації з помірними дозами кортикостероїдів) такі: високий ступінь активності у підлітків і в клімактеричному періоде- нефротичний і нефритичний сіндроми- необхідність швидко зменшити переважну дозу преднізолону через вираженості побічної дії (швидка і значна надбавка маси тіла , високий артеріальний тиск, стероїдний діабет, виражений остеопороз з ознаками спондилопатії) - необхідність знизити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона перевищує 15-20 мг на добу. Найбільш часто застосовують азатіоприн (імуран) і циклофосфан (циклофосфамід) в дозі 1-3 мг / кг (100-200 мг на добу) в поєднанні з 30 мг преднізолону.
У цій дозі препарат призначають протягом 2-2,5 місяця (зазвичай в стаціонарі), потім рекомендують підтримуючу дозу (50-100 мг на день), яку дають протягом декількох місяців і навіть року і більше. Щоб забезпечити безпеку лікування, потрібен ретельний контроль аналізу крові для запобігання серйозних порушень кроветворенія- необхідно уникати приєднання інфекційних ускладнень, розладів піщеваренія- при прийомі циклофосфану небезпека розвитку геморагічного циститу можна зменшити шляхом призначення рясного пиття (2 л рідини і більше на добу). Оскільки хворі потребують багаторічному лікуванні після виписки зі стаціонару, вони повинні перебувати під наглядом терапевта або ревматолога в поліклініці.
З метою поліпшення переносимості багаторічної кортикостероїдної терапії в поліклінічних умовах рекомендується делагил по 0,25 г на добу і вітаміни групи В, аскорбінова кислота у вигляді весняно-осіннього курсу. Хворим показане лікування в санаторіях місцевого типу (кардіологічних, ревматологічних). Кліматобальнеологічний, фізіотерапевтичне лікування протипоказано, оскільки ультрафіолетове опромінення і гідротерапія можуть викликати загострення хвороби.
Найцікавіші новини