Пацієнток, які звертаються на прийом зі скаргами, що стосуються молочних залоз, необхідно розділити на наступні вікові групи:
1. Молоді дівчата від підліткового віку до 20 років.
2. Жінки дітородного віку до 35-40 років.
3. Жінки в пре-, пери-та постменопаузі.
Приводом для звернення молодих дівчат бувають болі і нагрубання молочних залоз на тлі передменструального синдрому або наявність доброякісних пухлин у молочних залозах - фіброаденом.
Пацієнтками другий вікової групи є жінки до 35-40 років, частими причинами обігу яких стають необхідність прийому гормональних контрацептивів, які тривалий секретуючі молочні залози після закінчення лактації, наявність нагрубания молочних залоз на тлі загального передменструального синдрому або запальних захворювань малого таза, болі в молочних залозах після перенесених психотравмуючих ситуацій.
Пацієнтки після 35-45 років - це жінки, у яких присутнє почуття страху перед діагнозом: рак молочної залози. Після 35 років починає виявлятися прогестероновая недостатність, яка спочатку проявляється укороченням менструального циклу, а потім подовженням. У жінок після 45 років починають проявлятися симптоми гіпотиреозу від легкої до більш вираженою ступеня проявів. З'являються порушення ліпідного обміну і функції печінки і шлунково-кишкового тракту.
Старше 40 років патологічні стани молочних залоз виявляються в 60%.
Зіставлення частки хворих з супутніми захворюваннями геніталій і печінки показує, що до 45 років захворювання гепатобіліарної системи (печінки і жовчовивідних шляхів) становлять 20%, у віці 45-49 років - 36,5%, а у віці старше 50 років - у 40, 8% спостережень.
Звертаються і пацієнтки більш старшого віку зі скаргами на болі в молочних залозах різного характеру (колючі, що стріляють, з іррадіацією в сосок, пахвову область, що виникають, як правило, після фізичного навантаження, після зміни пози і т.д.), у яких при огляді виявляється болючість грудини і областей по ходу міжреберних проміжків з іррадіацією в молочні залози. Ці жінки потребують обстеження не тільки молочних залоз, а й грудного відділу хребта, а також верифікації остеопорозу. Поданим Московського мамологічного центру з такими скаргами звертається до лікаря-мамолога 24,6% у віці від 30 років і старше.
II. Клінічне обстеження включає в себе огляд і мануальное дослідження
Огляд. Хвора сидить, руки вільно звисають уздовж тулуба. Слід оцінити ступінь формування залоз, їх симетричність, форму, розміри, стан шкірних покривів (набряк, гіперемія), наявність шкірних рубців, втягнення, вибухне, пігментації, наявність виділень з соска. Щоб виявити втягнення шкіри або соска, жінку просять підняти руки над головою, а потім впертися долонями в стегна. За допомогою цього прийому можна виявити деякі непальпіруемого пухлини.
Пальпація. Молочні залози починають пальпувати в положенні хворої сидячи. Пропонуються різні методики пальпації (радіальна, поспіралі). На думку А.Джуліано, більш важливим є не методика огляду, а ретельність і охоплення всієї молочної залози. При великих розмірах молочних залоз пальпація проводиться обома руками - для цього одну руку помістити між молочною залозою і грудною кліткою. Особливу увагу звертають на верхньо квадрант і пахвовий відросток молочної залози. Далі пальпують пахвові і надключичні лімфовузли.
Вузлові ущільнення більш чітко визначаються при клінічному обстеженні хворих у положенні стоячи. У положенні лежачи ущільнення втрачають свої кордони, як би зникають у навколишніх дифузно ущільнених тканинах молочної залози. При прижатии ущільнення долонею до грудної стінки воно перестає визначатися (негативний симптом Кеніга).
Потім молочні залози пальпують в положенні хворої лежачи на спині, руку на стороні дослідження просять покласти під голову. Молочну залозу краще пальпіроватьсверху вниз, від ключиці до реберної дузі. При великих молочних залозах під лопатку на боці дослідження підкласти згорнутий рушник (подушку), інакше заліза зісковзує набік, ускладнюючи пальпацію зовнішніх квадрантів.
Звертають увагу на консистенцію молочних залоз, наявність болючості, об'ємних утворень, їх розмір, однорідність, рухливість, ставлення до навколишніх тканин. У більшості жінок дітородного віку тканина молочної залози злегка неоднорідна в нормі, особливо помітно це в верхненаружного квадрантах, багатших залізистої тканиною.
При раку освіта зазвичай щільне, безболісне, часто з нерівними контурами, може бути спаяно зі шкірою або лежачими глибше тканинами. Вузлові новоутворення в молочних залозах можуть бути поодинокими або множинними, виявлятися в одній або в обох залозах, можуть визначатися на тлі дифузної мастопатії (груба дольчатость, зернистість, тяжистость, болючість поза вузла).
Основним методом об'єктивної оцінки стану молочних залоз є рентгеномаммографія. Ця методика рентгенологічного дослідження дозволяє своєчасно розпізнати патологічні зміни в молочних залозах в 95-97% випадків, оцінити ступінь поширеності процесу, визначити характер росту пухлини, стан другої МЖ, що важливо для вибору лікувальної тактики. Саме ця якість на відміну від інших методів діагностики дозволяє розглядати мамографію як «золотий стандарт» - провідний метод скринінгу. Останнім часом в літературі і особливо в засобах масової інформації з'явилися повідомлення про те, що регулярна мамографія може сприяти розвитку індукованих раків молочної залози. Проте серйозні дослідження, в тому числі вітчизняні, спростували цей висновок. У 1991 р на Міжнародному симпозіумі з мамографії в Москві були продемонстровані дані, що оцінюють ризик мамографічного скринінгу. Було виявлено, що при регулярному щорічному проведенні мамографії у 2 млн жінок лише в одному випадку був діагностований індукований рак молочних залоз. Л.Е.Денісов (1996) вважає, що 80,1% непальпованих утворень в молочних залозах виявляються при проведенні первинної мамографії.
Чутливість мамографії найбільш низька у молодих жінок з щільною тканиною молочних залоз і найбільш висока у літніх, коли молочні залози містять багато жирової тканини. Щорічне обстеження молочних залоз дозволяє виявити непальпованих рак I стадії у 92,9% жінок. Висока цінність даного методу і мінімальні дози опромінення дозволяють домогтися зниження смертності від раку.
В даний час в усьому світі прийнято (ВООЗ, 1984), починаючи з 35 років, проводити мамографічне обстеження 1 раз на 2 роки при відсутності показань для більш частого обстеження, після 50 років - 1 раз на рік. Винятком є годують, вагітні жінки та підлітки, яким мамографія призначається лише за суворими показаннями.
Як правило, мамографію проводять в 2 проекціях (прямій та боковій) на 7-10-й день менструального циклу.
Показання:
1. Обстеження жінок з групи ризику, масові спецосмотри (після 35 років).
2. Будь-які зміни в молочних залозах, виявлені при фізикальному дослідженні.
3. Метастази в пахвові лімфовузли або метастази будь-якої локалізації з невиявленого первинного вогнища.
4. Обстеження перед пластичною операцією на молочній залозі, перед призначенням ЗГТ.
5. Спостереження хворих на рак молочної залози. Переваги методу:
- Найвища інформативність;
- Єдиний метод диференціальної і топічної діагностики внутрішньопротокових захворювань розміром 1-3 мм;
- Можливість диференціальної діагностики вузлових і дифузних захворювань;
- Можливість отримання многопроекціонной зображення органу;
- Візуалізація непальпованих утворень (у вигляді вузла і дифузні, мікрокальцинатів, внутрішньопротокові зміни);
- Можливість контрольованої пункції патологічних утворень з отриманням матеріалу для цитологічного і гістологічного вивчення, з лікувальною метою;
- Передопераційна внутрішньопротокова маркування утворень.
Недоліки методу:
- Інформативність знижується при щільному фоні молочних залоз;
- Несе променеве навантаження (важливо при багаторазових дослідженнях, у молодих жінок з високою чутливістю до рентгенівським променям).
Ультразвукове дослідження (УЗД). Доповнює і уточнює картину патологічного процесу, отриманого при інших методах дослідження. УЗД було запропоновано в якості допоміжного дослідження в 1951 р, але широке застосування отримало лише з 1980-х років. Даний метод дозволяє з високою точністю розпізнавати вузлові утворення (особливо кісти), оцінювати дифузні зміни, володіє високою пропускною здатністю (важливо при організації масових оглядів).
Однак діагностична ефективність при діагностиці пухлин менше 1 см становить 58%, непальпованих утворень - 80%. Крім того, ехографія має ряд недоліків. В першу чергу це неможливість розрізняти мікрокальцинати, що є одним з перших ознак малігнізації, і діагностувати невеликі пухлини. Низька інформативність при оцінці дифузних змін, труднощі розпізнавання пухлин на тлі жирової тканини. Все це дозволяє використовувати УЗД у жінок до 35 років і як додатковий метод у поєднанні з рентгенологічним. Спільне їх використання дозволяє збільшити точність діагностики різних захворювань молочних залоз до 97%. Ультразвукову і рентгенологічну мамографію доцільно рахувати не альтернативними, а взаємодоповнюючими методиками, які повинні широко використовуватися в діагностичному алгоритмі захворювань молочних залоз.
Показання:
- Жінкам до 35 років при профоглядах;
- У вагітних і лактуючих жінок;
- При діагностиці та диференціальної діагностики солідного і полостного освіти;
- Для диференційної діагностики при збільшенні аксилярний лімфовузлів;
- При захворюваннях МЖ;
- При контролі за перебігом запального процесу;
- При контрольованій пункції;
- Для одночасного склерозування кіст. Переваги методу:
- Висока пропускна здатність;
- Дає додаткову інформацію вивчення структури МЗ на щільному фоні;
- Можливість застосування у вагітних і годуючих жінок зважаючи радіаційної безпеки;
- Допомагає в диференціальної діагностики вузлових утворень;
- Можливість проведення пункції під УЗ-контролем. Недоліки методу:
- Мала інформативність при жировій інволюції молочних залоз;
- Візуалізація непальпіруемого раку тільки в 50% випадків (мікрокальцинати, локальна тяжистость структури не можуть виявлятися апаратом);
- Суб'єктивність оцінки;
- Залежність одержуваного зображення від положення датчика.
Враховуючи багаторазову променеве навантаження на етапі комплексного обстеження, останнім часом все частіше використовують тонкоголкової аспіраційну біопсію під контролем ультразвуку, що дає можливість зробити точнішу прицільну пункцію, пунктировать кістозні утворення діаметром від 0,5 см.
Доплерографія. Використовується як додатковий метод при сумнівних результатах рентгенорафіі, пункції, УЗД.
Показання:
- Пальповані освіти при підозрі на рак, при сумнівних даних рентгенографії, УЗД;
- Непальпіруемого вузлові утворення неясною природи;
- Ознаки злоякісного утворення при УЗД у жінок до 30-35 років, відсутні на рентгенограмі;
- Неінформативність повторних пункцій;
- Оцінка прогнозу фіброаденом і вузлових проліфератов з метою визначення подальшої тактики ведення хворої.
Для діагностики ФКМ використовують пункційну біопсію. Проводиться спеціальної ріжучої голкою, яка дозволяє отримати стовпчик тканини для подальшого цитологічного і морфологічного дослідження біоптату. В даний час проводиться з використанням миникомпьютеров. Гістологічне дослідження вважається одним з найбільш важливих методів оцінки патологічного процесу. Точність діагностики складає 90- 100%. Основний недолік - можливість отримання помилково негативні результати через неправильне положення голки.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Метод набув широкого поширення. Володіє високою чутливістю, але невисокою специфічністю. Дозволяє виявляти пальповані і непальпіруемого освіти. Найбільш часто виконується динамічна МРТ з контрастуванням. Важлива при проведенні диференціальної діагностики грубих рубцевих змін і злоякісних пухлин. Відсутня опромінення. Проводиться після мамографії та УЗД. Основний недолік - дорожнеча. В даний час проводиться дослідження в рамках міжнародної програми, що дозволить уточнити переваги і недоліки методу.
Досить широке поширення в 1970-і роки отримав метод термографії, принцип дії якого базується на різниці температур шкірних покривів над пошкодженими і неушкодженими ділянками, що пов'язано з особливостями кровообігу здорових і патологічно змінених тканин. Абсолютна нешкідливість, можливість необмежених контрольних досліджень, простота і відносна доступність даного методу привернули увагу багатьох дослідників. Однак низька роздільна здатність, неможливість деталізації структури молочних залоз, труднощі у виявленні невеликих, особливо глибоко розташованих вузлів дозволяють відносити даний метод лише до допоміжних методів.
Цифрова мамографія має переваги, які властиві всім цифровим методам, включаючи можливість обробки зображень з метою оптимізації його сприйняття. Метод з'явився відносно недавно і поки не отримав широкого розповсюдження.
Одним з нових методів є і лазерна мамографія. Рекомендована для виявлення патологічних змін в МЗ (як скринінг) і диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин. Досвіду практичного застосування методу ще немає.
Для діагностики змін, локалізованих в молочних протоках, застосовують метод дуктографії. Контрастну речовину вводять в розширений молочний проток за допомогою тонкої голки, після чого проводять мамографію в 2 проекціях з наступним виявленням сектора, в якому знаходиться патологічний освіту. Дозволяє точно локалізувати ділянку патології. Точність дослідження підвищується при «подвійному контрастуванні»: послідовно протоки заповнюються спочатку йодвмістким препаратом, а після його видалення - повітрям. Відзначено лікувальну дію дуктографії в 40% випадків.
Свідчення. Виділення з соска кров'янистого і серозного характеру.
Протипоказання. Гострий запальний процес. Явні клінічні ознаки раку (небезпека поширення процесу).
З метою визначення патологічних процесів в молочній залозі проводиться пневмоцістографіі. Вперше даний метод був запропонований французькими маммологами G.Gros і L.Sigrrist в 1952 р для діагностики внутрікістознихпапілярних патології. Порожнина кісти пунктіровать з подальшою аспірацією. В спав кістозну порожнину вводився повітря в кількості, рівному обсягу евакуйованої рідини. Для додаткового контролю повноти спорожнення порожнини проводилася мамографія в двох проекціях. З метою поліпшення візуалізації G.Heber в 1972 р запропонував перед введенням повітря вводити контрастну речовину для отримання подвійного контрастування. Пневмокістографія володіє високою роздільною здатністю для виявлення внутрікістознихпапілярних утворень діаметром до 1-2 мм. Як показав подальший досвід застосування даної методики, можливості Пневмокістографія значно ширше, оскільки дозволяють не тільки оцінити внутрішній стан порожнини кісти, але і володіють високим терапевтичним ефектом. Так, за даними різних авторів, терапевтичний ефект пневмоцістографіі досягає 75%.
Додатковим методом в комплексній діагностиці захворювань молочних залоз є СВЧ-радіометричний метод. Він дозволяє проводити диференційну діагностику між доброякісними і злоякісними новоутвореннями на тлі виражених дифузних змін на етапі первинного відбору хворих, які потребують поглибленому обстеженні, а також для діагностики мамографічного негативних форм РМЗ.
Цей метод має певні переваги порівняно з іншими відомими телевізійними дослідженнями (теплобачення, термографія), які побічно відображають внутрішньотканинну температуру, в основному поверхневих шарів шкіри. Будучи інтегральним показником рівня біоенергетичних процесів в тканини, СВЧ-радіометричний метод дозволяє судити про температуру глибших шарів і може служити показником їх морфофункціонального стану.
Найцікавіші новини