Друга група включає методи радіонуклідної діагностики - планарную сцинтиграфию, позитронну емісійну томографію. Ці методи засновані на включенні Органотропність радіофармпрепаратів (РФП) в кісткову тканину. Ступінь включення РФП залежить від інтенсивності течії метаболічних процесів. За порушення фізіологічного накопичення радіоіндикатора судять про наявність патологічного процесу в тому чи іншому відділі скелета.
Слід зазначити, що не існує якогось одного методу, здатного вирішити всі проблеми, пов'язані з діагностикою стану кісткової системи. Кожен метод має своє місце в загальному діагностичному ряду і свої переваги та обмеження.
На сьогоднішній день провідним методом діагностики залишається планарная рентгенографія як найдоступніший метод структурного аналізу. Незважаючи на те що Рг є історично найбільш старим методом дослідження, можливості, простота виконання та інформативність позиціонують її як найбільш поширений і часто використовуваний діагностичний спосіб.
За століття накопичений колосальний досвід діагностики кісткових метастазів. Детально вивчено семіотика ураження кісток при різних пухлинах.
Провідним симптомом наявності метастатичного ураження є деструкція кісткової тканини. Рентгенологічна картина може бути досить різноманітною. При остеолітичних варіанті найчастіше за все метастатический вогнище представлений дефектом округлої або овальної форми. Контури дефекту різко відмежовані, краї нерівні. При більш великих вогнищах просвітлення може бути пронизане кістковими кроквами, що додають йому многокамерное будову. При невеликих осередках кіркова речовина не змінено, воно стоншується в міру зростання метастазу. При невеликого розміру метастазах кіркова речовина залишається незміненим, проте у міру зростання метастазу компактний корковий шар стоншується і з часом може зникати. Ускладненням є надлом або перелом. Найчастіше переломи спостерігаються в довгих трубчастих кістках і в тілах хребців.
При остеобластіческіх метастазах уражена кістка втрачає структурний малюнок. Осередок може виглядати як рівномірна тінь або окремі інтенсивні плями неправильної форми, які зливаються між собою. Патологічні переломи при остеобластичні процесі виявляються рідше.
Часто зустрічаються змішані метастази, при яких в рівній мірі (або з невеликим превалюванням одного процесу) визначаються ознаки як остеолізу, так і склерозування в місці пошкодження кісткової тканини.
У процесі лікування рентгенографічна картина метастатичного вогнища зазнає змін. Провідним діагностичним ознакою позитивної динаміки є ущільнення кісткової структури в місці ураження. Перший прояв репарації при остеолітичних метастазах - поява склеротичній облямівки навколо литического вогнища і подальше поступове заповнення вогнища кістковою тканиною - настає протягом 3-6 місяців після початку успішного лікування. Процес склерозування триває від декількох місяців до одного року. Кісткова структура залишається патологічною в порівнянні з нормальною кісткою. При подальшому наростанні репарації може відновлюватися нормальна або майже нормальна щільність і трабекулярная структура кісткової тканини.
Схожі процеси відбуваються і при змішаному варіанті поразки завдяки наявності литического компонента.
При остеобластіческіх метастазах проходить рівномірне ущільнення кісткової структури в зоні ураження, причому ці осередки через склерозу залишаються практично довічно.
Незважаючи на високу інформативність рентгенографії, цей метод не може розглядатися як абсолютний. Не менше 30% метастазів рентгенографически так і не виявляються. Це пов'язано з тим, що для візуалізації метастазу необхідна демінералізація кісткової тканини в місці ураження не менше 40-50%.
Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) як метод аксиальной візуалізації значно підвищує можливості рентгенографії в оцінці стану кісткової тканини. Висока роздільна здатність РКТ, чутливість детектора і обробка цифрової інформації дозволяють отримувати чітке зображення різних по щільності структур і диференціювати тканини з малим коефіцієнтом контрастності.
Це дає можливість візуалізувати навіть дуже дрібні вогнища (кілька міліметрів), коли на планарної рентгенограмі вони ще не видно. За діагностичним можливостям РКТ є найточнішим методом.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є наймолодшою з радіологічних методик. Діагностичні можливості МРТ дуже великі, проте в діагностиці стану кісткової системи МРТ поступається КТ. Це пов'язано з тим, що на магнітно-резонансних томограмах відсутній сигнал від іонів кальцію, що входить у вигляді сполук значною складовою строми кістки. І якщо при виявленні метастазів у осьовий скелет МРТ дуже інформативна, то при наявності метастазів у кістки черепа і ребра можливості МРТ-діагностики істотно обмежені.
Радіодіагностичних методи дослідження кісткової системи пов'язані із застосуванням остеотропних радіофармпрепаратів і в останні десятиліття дуже широко поширені в усьому світі. Біологічний сенс їх полягає у використанні радіоіндікаторов, фізіологічно включаються в мінеральний і біохімічний кістковий обмін. При цьому виходить зображення кісткового скелета, прямо залежне від інтенсивності кісткового тканинного метаболізму. Але якщо при стандартній остеосцинтиграфії включення РФП має місце тільки в місцях посилення реконструктивних процесів, то позитронна томографія дає можливість візуалізації і власне функціонуючої пухлинної тканини.
Практично з 1971 року і до теперішнього часу у всьому світі для радіонуклідної діагностики кісткової системи використовуються фосфатні сполуки (комплекси), мічені технецием (99тТс). Фосфатні комплекси при включенні в кісткову тканину долають кілька гістологічних бар'єрів. В даний час найбільш поширеною є точка зору про їх послідовному зв'язуванні з колагеном остеоіда, мінералізованих гідроксілаптітом і аморфним кальцію фосфатом. Таким чином, включення цих індикаторів в кістковий метаболізм багатогранно і відображає як неорганічний, так і білковий обмін. Незважаючи на це, в даний час остеосцінтіграфія з використанням фосфонатів, мічених 99тТс-технецием (метілендіфосфонат, пірфотех, технефор), є найбільш поширеним радіонуклідним методом візуалізації кісткової системи та виявлення метастатичного ураження.
Патофізіологічні зміни в кістковій тканині, викликані розвитком метастазу, тягнуть за собою і зміни включення РФП в ураженій зоні. Остеоліз, спровокований експресією пухлинних паракрінних факторів, викликає процес реконструкції кістки з надмірною синтезом колагену, що є первинною мішенню для зв'язування фосфонатів. Завдяки цьому з'являється гістологічна основа для включення фосфонатів в зоні ураження. Накопичення РФП йде не тільки у вузькій області біохімічного контакту пухлинного клону з кістковою тканиною, але охоплює велику зону за рахунок реактивних змін у вигляді розвитку сполучної тканини, що формується навколо строми метастазу. Склерозування в області локалізації тіла метастазу призводить до пропорційного посилення накопичення РФП. Сукупність вищевказаних умов сприяє візуалізації осередку ураження, як правило, великих розмірів, ніж має місце. Таким чином, чим активніше в осередку ураження йдуть розвиток колагену і мінералізація (що прямо залежить від варіанту метастатичного ураження), тим більшою мірою буде йти накопичення радіоіндикатора.
Як було сказано, до 30% метастазів, що виявляються при остеосцін-тіграфіі, на рентгенограмах не визначаються у зв'язку з недостатньою демінералізацією кісткового матриксу в місці ураження. Це робить Остеосцинтиграфія набагато більш чутливим (хоча і менш специфічним) методом. Разом з тим дрібні литические (а в деяких випадках-і остеобластичні) метастази можуть не визначатися на сцін-тіграммах, що пов'язано з невираженою перифокальною реакцією, особливо на тлі дегенеративно-дистрофічних порушень.
Проривом в радіонуклідної діагностики стало створення позитрон-ної емісійної томографії (ПЕТ), заснованої на використанні РФП, мічених позитронно-випромінюючими радіонуклідами. Завдяки просторовій поданням зображень розподілу мічених сполук ця методика дуже точно дозволяє виявляти навіть невеликі осередки активної пухлинної тканини. Найбільш широке застосування в онкології отримали дослідження з використанням як радіоіндикатора 18F-фтордеоксіглюкози (| 8Р-ФДГ). В основі застосування 18F-ФДГ лежить загальновідомий факт більш високої швидкості аеробного гліколізу в пухлини в порівнянні з нормальними тканинами. Це зумовлено як збільшенням кількості мембранних транспортерів глюкози на поверхні пухлинних клітин, так і підвищеною активністю основних ферментів, контролюючих гликолитический процес. Феномен прогресивної акумуляції міченої глюкози в клітці за певний проміжок часу, названий «метаболічної пасткою», прямо пропорційно відображає швидкість гліколізу.
Кількісне визначення глюкозного обміну («клітинної енергетики») дає можливість диференціювання пухлинної і непухлинної тканини, а також дозволяє визначити ступінь малігнізації пухлини. При ПЕТ-дослідженні виходить зображення в тому числі і кісткового скелета, при цьому всі види кісткових метастазів в рівній мірі візуалізуються у вигляді «гарячих» вогнищ. Проте встановлено, що в остеобластіческіх метастатических вогнищах обмінні процеси протікають повільніше, ніж в остеолітичних, зважаючи придушення дії основних медіаторів остеолізу, що веде до зниження чутливості позитронної томографії у виявленні остеобластіческіх метастазів. Існує ще одне дуже важливе обмеження методу. Навіть у розвинених країнах рахунок діючих позитронного томографів йде на десятки. У пропорції до загального числа хворих частка ПЕТ-досліджень незначна, і вже зовсім неможливо простежувати в динаміці ефективність лікування. Тому ПЕТ залучається для вирішення складних діагностичних і диференційно-діагностичних завдань.
Найцікавіші новини