Етіологія, епідеміологія, патогенез. Цей збудник першим виявив у фекаліях людини з діареєю і описав А.В. Левенгук в 1681 р Згодом ці найпростіші були докладно описані в 1859 р Д.Ф. Лямблем, який спостерігав їх у фекаліях дітей з діареєю в Празі, згодом вони були названі в честь цього вченого.
Збудником лямбліозу у людини є Lamblia intestinalis, що відноситься до типу найпростіших, класу джгутикових. В англо-американській літературі лямблії називають інакше - Giardia intestinalis або Giardia lamblia.
Характерними властивостями лямблій є ендоосмотіческій тип харчування, а також стадійність розвитку і виділення і стійкість у зовнішньому середовищі. Ендоосмотіческій тип живлення забезпечує всмоктування поживних речовин всією поверхнею тіла. Стадійність розвитку і виділення забезпечує високу виживаність лямблій як у зовнішньому середовищі, так і в організмі людини і тварин. В організмі людини і тварин лямблії мають дві форми існування - вегетативну (трофозоіт) і у вигляді спор (цист). У вегетативної формі лямблії переважно знаходяться у верхніх відділах тонкої кишки. При попаданні в товсту кишку вегетативні форми перетворюються на цисти, які виділяються з випорожненнями в зовнішнє середовище.
Вегетативна форма має розміри 10-18 мкм в довжину і 8-10 мкм завширшки. Тіло має грушоподібної форми, забезпечено джгутиками. Лямблії рухливі, вони переміщаються з проксимальних в середні або дистальні відділи тонкої кишки. Можливість паразитування лямблій в жовчних шляхах, жовчному міхурі заперечується більшістю дослідників. Концентрована жовч надає згубну дію на лямблії. Трофозоіти харчуються і розмножуються в тонкому кишечнику, прикріпляється до клітин епітелію, поглинають поживні речовини і різні ферменти, а отже втручаються в процес мембранного травлення і порушують його. Освіта цист відбувається в дистальному відділі тонкої кишки і в ободової кишці. Цисти мають овальну форму, їх розміри - 8-12 і 7-10 мкм. Розмножуються цисти шляхом ділення ядра. Цисти виявляються вже у верхніх відділах тонкого кишечника, але найбільша кількість їх концентрується в сліпій кишці, де вони накопичуються. Лямблії розмножуються в зоні максимального їх кількості в тонкому кишечнику, де відбувається розподіл вегетативних особин.
Розмноження вегетативних форм і инцистирование лямблій - незалежні процеси. Нормальна життєдіяльність лямблій в тонкому кишечнику залежить від стану травної системи. Голодування господаря різко скорочує число лямблій. Багата вуглеводами дієта сприяє різкому збільшенню кількості лямблій, переважно білкова дієта пригнічує паразита. Жовч в низьких концентраціях стимулює розвиток і розмноження лямблій. Властива організму дітей висока інтенсивність пристінкового травлення є однією з причин їх більшої ураженості порівняно з дорослими. Знахідки лямблій у дорослих часто супроводжуються патологією шлунково-кишкового тракту, пов'язаної з підвищенням рівня пристінкового травлення, у таких хворих лямбліоз насилу виліковується специфічними медикаментами. Сприяють розвитку лямбліозу резекція шлунка і зниження кислотності шлункового соку.
Зараження відбувається за допомогою цист, оскільки вегетативні форми швидко гинуть у зовнішньому середовищі. Цисти лямблій зберігаються життєздатними у вологому калі в залежності від температури від доби до 3 тижнів, а в чистій воді - до 5 тижнів. Тривало вони виживають на різних харчових продуктах, особливо на вологих. При висиханні відбувається негайна загибель цист. У вологому середовищі спостерігається виражена стійкість їх до дії ультрафіолетових променів. У кишечнику мух цисти можуть виживати від 30 год до декількох діб, в кишечнику тарганів - до 8 діб. Ставлення до більшості дезінфікуючих розчинів таке ж, як у цист амеб. Водні розчини лізолу і нафталізола 5% -ної концентрації вбивають їх у фекаліях через 30 хв,
2% -ний розчин лізолу - протягом 1 ч. Харчовий оцет (9% оцтова кислота), навіть розведений навпіл з водою, вбиває цисти протягом 5-10 хв. Вони стійкі до хлору - 5% -ний водний розчин хлораміну не робить згубної дії на цисти лямблій. Однак при дозі активного хлору 30 мг / л через 3 ч гине 62% цист лямблій.
Лямбліоз поширений повсюдно. Лямбліоз відноситься до паразитарних інвазій, збудники яких ведуть залежний спосіб життя і існують за рахунок хазяїна (людини і деяких тварин).
Зараженість їм особливо висока у дітей у віці від 1 до 5 років (близько 40%), з віком вона знижується. Лямбліоз широко реєструється в багатьох містах Росії, також у країнах Прибалтики, України, Молдавії, в країнах Середньої Азії та Закавказзя. За кордоном - у США, Швеції, Англії, Середземномор'ї, Франції та інших країнах реєструвалися епідемічні спалахи лямбліозу. Лямбліоз вражає різні види тварин - собак, кішок, кроликів, морських свинок та інших ссавців. Джерелами інвазії служить людина або тварина, проте людині належить провідна роль. Заражені людина і тварини виділяють зрілі інвазійні цисти. Період виділення у людини цист починається в середньому на 9-12-й день після зараження і може тривати багато місяців. Прелатентний період коротшає при зараженні великими дозами збудника. Виділення цист відбувається хвилеподібно, переривчасто. Періоди виділення чергуються з періодами затихання процесу, при цьому тривалість пауз між виділенням цист становить від 1 до 17 днів. При одноразовому зараженні інвазія триває в середньому 6 місяців. Найбільш небезпечний як джерело інвазії хворий у період стихання діареї, так як саме в цей час починають виділятися цисти. В 1 г фекалій міститься до 22 мільйонів життєздатних цист, а в середньому - 1,8 мільйона цист. Механізм передачі інвазії - фекально-оральний, шляхи поширення збудника - контактний, харчової, водний.
Контактно-побутовий шлях. Найбільше значення має в дитячих установах. В якості факторів передачі важливу роль відіграють підлоги, килими, іграшки, туалети. Найбільш активним чинником передачі є руки дітей і персоналу.
Водний шлях. Описано велике число спалахів лямбліозу, пов'язаних з водним шляхом поширення. Відомі випадки зараження в басейнах, через воду відкритих водойм і водопровідну воду. У стічній воді, в малогабаритних очисних спорудах цисти лямблій виживають до 120 днів. У молочних продуктах цисти можуть виживати до 112 днів-на продуктах - таких, як хліб, яблука, варену картоплю, - цисти виживають кілька годин, а при великій вологості і довше. Комахи (мухи, таргани) також можуть сприяти поширенню цист лямблій.
Реєструються в основному водні та харчові спалахи лямбліозу. Встановлено відносно більш висока частота лямбліозу у дітей до 9 років, яка в 2-3 рази перевищує таку у дорослих, діти починають заражатися з 3-місячного віку. Це пояснюється більш високим для них ризиком зараження, відсутністю природної імунізації, більш високим рівнем пристінкового травлення. Хлопчики уражаються в 2-3 рази частіше, ніж дівчата, а у віці старше 10 років ураженість дівчаток вже достовірно перевищує ураженість лямбліями хлопчиків. До розвитку лямбліозу у дітей привертають такі чинники:
- Зниження функції системи імунного гомеостазу;
- Наявність вроджених аномалій жовчовивідних шляхів;
- Набуті захворювання шлунково-кишкового тракту зі зниженням ферментативної активності;
- Порушення харчування (гіпотрофія, дистрофія).
Виділяють професійні групи ризику - працівники дитячих дошкільних установ, працівники асенізаційної і іригаційної служб. Встановлено, що вживання великої кількості сахарози є чинником, що привертає до розвитку лямбліозу. В епідеміології лямбліозу істотну роль відіграють також призводять до захворювання чинники - такі, як білкове голодування, гіпохлоргідрія, порушення імунної системи, наркоманія. Сезонність лямбліозу на території центральної частини РФ найбільш виражена у весняні місяці - квітень, травень, а також влітку, найменше число випадків реєструється в листопаді-грудні.
Питання про патогенез лямбліозу крайней складний і досі остаточно не вирішено. Патогенність лямблій протягом ряду років ставилася під сумнів, що пов'язано з відсутністю виразних клінічних симптомів захворювання і характерних патологоанатомічних змін уражених органів при лямбліозі, а також з широким розповсюдженням випадків носійства лямблій. В даний час доведено, що лямблії не є нешкідливими і в ряді випадків зараження ними призводить до розвитку хвороби, яку необхідно діагностувати і лікувати.
Цисти лямблій, потрапляючи в рот, потім у стравохід, проходять через бар'єр шлунка (оскільки їх оболонки не руйнуються під дією шлункового соку) і проникають в дванадцятипалу кишку. Там з кожної цисти утворюються дві вегетативні форми. Лямблії прикріплюються до ворсинок епітеліальної оболонки слизової дванадцятипалої кишки і проксимального відділу тонкої кишки. Це "улюблена" локалізація лямблій, оскільки саме в цих відділах кишечника відбувається інтенсивне пристінкових травлення і є лужне середовище проживання, оптимальна для життєдіяльності лямблій. Лямблії є паразитами. Вони адсорбують всією поверхнею тіла продукти розщеплення харчових продуктів і вступають в конкурентну ставлення з організмом людини за продукти харчування. Паразитування лямблій в тонкій кишці супроводжується рядом патогенетично важливих аспектів.
Схематично їх можна представити послідовно наступним чином:
I. Впровадження лямблій в глибину тканини кишкової стінки і безпосереднє цитопатическое вплив метаболітів паразита призводять до розвитку запального процесу.
II. У слизовій дванадцятипалої і тонкої кишки спостерігаються субатрофічні і тотально-атрофічні зміни. При цьому відбувається пошкодження щіткової облямівки епітелію слизової кишечника, що призводить до розвитку синдрому мальабсорбції.
III. З порушенням процесів всмоктування дисахаридів, вітамінів, жирів знижується вироблення ферментів кишкових секретів: Ентерокиназа, лужної фосфатази, дісахарідази, лактази та ін., Що веде до розвитку вторинної ферментопатії і порушення процесів травлення.
IV. Порушується зв'язування жовчних кислот, з'являються їх токсичні метаболіти, що служить одним з механізмів свербежу, а також моторних розладів шлунково-кишкового тракту, особливо жовчовивідних шляхів.
V. Зниження вироблення IgА, виснаження системи імунного захисту слизових, що веде до хронізації процесів в шлунково-кишковому тракті.
VI. В результаті тривалої персистенції лямблій в організмі, накопичення продуктів дісметаболізма, в тому числі за рахунок субстанцій розпаду життєдіяльності найпростіших, особливо при зниженій імунному захисті, здатної обмежити їх розмноження, формується синдром хронічної ендогенної інтоксикації, що приводить до пошкодження практично всіх органів і систем організму.
VII. Розвиток ентериту пов'язують з безпосереднім цитопатическим дією метаболітів лямблій. Активація мігруючих малих Т-лімфоцитів у слизовій кишки, продукція секреторних імуноглобулінів А і Е, освіта імунних комплексів відіграють істотну роль у патогенезі захворювання. Імунні комплекси активують тучні клітини, що виділяють серотонін, гістамін, вазоактивний кишковий поліпептид. Останній, збільшуючи продукцію циклічного аденозинмонофосфату, форсує ток рідини і хлоридів у просвіт кишки. Підвищена продукція простагландину Е, порушення регуляції утворення пептидних гормонів: секретину, холецистокініну і панкреазімін обумовлюють порушення рухової функції кишечника, жовчного міхура і проток, сприяючи нестійкого стільця, холестазу. Активовані антигенами паразита
Т-лімфоцити надають цитопатическое дію на епітелій, стимулюють проліферацію кишкового епітелію в криптах, підвищене слизеобразование келихоподібних клітинами. У разі тривалого перебігу інвазії це призводить до дистрофічних змін в стінці кишечника.
Лямблії розмножуються в кишечнику людини у величезних кількостях, що не може бути байдужим для організму. Протягом свого життя вони багаторазово прикріплюються і відкріплюються від стінки кишечника, що викликає механічне подразнення, а також впливає на нервові закінчення стінки кишки і може призвести до патологічних реакцій з боку органів травлення. Відбуваються посилення метаболічних процесів і часта зміна епітелію з заміною зрілих і функціонально повноцінних клітин молодими, функціонально незрілими. Це призводить до порушення всмоктування харчових речовин, в першу чергу жирів і жиророзчинних вітамінів, а також вуглеводів і білків. Найбільш важким патологічним синдромом є порушення процесів всмоктування внаслідок токсичної дії лямблій на гликокаликс тонкої кишки, посиленого бактеріальної колонізацією, загальною недостатністю білків (що часто зустрічається у жителів тропіків). У 50% випадків лямбліоз призводить до порушення всмоктування Д-ксилози і цианкобаламина. Порушується також синтез деяких ферментів - інвертази, лактази, які відіграють істотну роль в остаточному гідролізі вуглеводів до моносахаридів. Лямбліозу часто супроводжує дисбактеріоз кишечника, особливо зростає чисельність аеробного мікрофлори.
Тривале паразитування лямблій в організмі людини призводить до порушення функції печінки і кишечника. Виділяються лямбліями продукти обміну і речовини, що утворюються після їх загибелі, всмоктуються і викликають сенсибілізацію організму людини. У хворих відзначається виражена еозинофілія. Виразність гіповітамінозу С знаходиться в прямій залежності від вираженості клінічних проявів лямбліозу.
Клінічна картина. Інкубаційний період триває від 1 до 3 тижнів. У більшої частини інвазованих лямбліоз протікає без будь-яких клінічних явищ (латентна форма).
Клінічно виражена інвазія має гострий та хронічний перебіг.
Гостре протягом лямбліозу обмежується 5-7 днями і у більшої частини хворих симптоми хвороби зникають мимовільно протягом 1-4 тижнів. Хронічний перебіг лямбліозу спостерігається переважно у дітей дошкільного віку і проявляється у вигляді рецидивів. Найбільш постійними симптомами лямбліозу у дітей є: стійка обложенность мови-здуття живота, метеоризм і бурчання в кішечніке- хворобливість живота при пальпації в правому підребер'ї і вище пупка- збільшення печінки-болючість в точках жовчного міхура. У клінічній картині лямбліозу виділяють такі форми: кишкову, гепатобіліарну, астеноневротичні, токсико-алергічну, анемічну, ревматоїдний, змішану і безсимптомну. Більшою мірою вивчена клініка трьох перших форм.
При кишковій формі лямбліозу для гострої стадії хвороби характерні виражені диспепсический і абдомінальний синдроми. Опитування батьків дітей, хворих лямбліоз, виявляє скарги на періодичні помірні болі в правому підребер'ї, навколо пупка і рідше - внизу живота, на відрижку, відчуття переповнення і відчуття тяжкості в шлунку, здуття і бурчання в животі, зниження апетиту. Діти старшого віку і підлітки пред'являють скарги на загальну слабкість, швидку стомлюваність, дратівливість, головні болі, запаморочення, поганий сон, поява тиків, гіперкінезів у вигляді шкідливих звичок. Часто виявляється симптоматика вегетосудинної дистонії.
У дітей раннього віку спостерігається кашкоподібний стілець багаторазово протягом доби, рідше - запори. У дітей старшого віку і підлітків відзначаються запори з короткочасними періодами проносів. У калі хворих, в основному у дітей раннього віку, визначають грудочки неперетравленої їжі.
У значної частини дітей мають місце зміни на шкірних покривах інфекційно-алергічного генезу або посилення проявів ексудативно-катарального діатезу. Як правило, через відсутність цілеспрямованого обстеження діагноз гострої стадії лямбліозу не ставиться, і тому лікарі мають справу з хронічною стадією лямбліозу у дітей. Для хронічної стадії лямбліозу характерні симптоми:
- Порушення функцій шлунково-кишкового тракту - нестійкі випорожнення, стеаторея, чергування запорів і проносів, мальабсорбція, помірні болі в животі, здуття живота, нудота, зниження апетиту;
- Порушення загального стану - відставання у фізичному розвитку, головні болі, нездужання, зниження маси тіла, гіпотрофія;
- На шкірних покривах - мелкопятністие алергічні висипки, атопічний дерматит, кропив'янка і рідко - набряк Квінке. У дітей, хворих лямбліоз, виявляють характерну симптоматику ураження шкіри, яку з певною часткою вірогідності можна використовувати як "дерматодіагностіку" паразитарної інвазії і як підстава для цілеспрямованого лабораторного дослідження на лямблії: блідість шкірних покривів, особливо шкіри обличчя (при високих цифрах гемоглобіну) і носа ("мармурова білизна" шкіри носа);
- Нерівномірне забарвлення шкіри в поєднанні з її субіктерічним відтінком або буро-иктеричностью забарвлення шкіри шиї, бічних поверхонь живота, пахвових складок, або сірий і сіро-иктеричностью відтінок шкіри (при стійких запорах);
- Фолікулярний точковий кератоз, клінічно що виявляється фолікулярними папулами на тлі наростаючої загальної сухості шкіри і створює враження "гусячої шкіри" з переважною локалізацією на розгинальній поверхні рук, ніг, бічних поверхнях живота зміна шкіри долонь і підошов - спочатку забарвлення шкіри долонь і підошов набуває цегляно червоний колір, потім оранжевий, з'являються сухість шкіри, лущення, насамперед на кінчиках пальців, а потім на всій долоні;
- Зміни шкіри шиї проявляються найдрібнішої папульозний висипом, у вигляді переривчастих ланцюжків, злегка пігментованих, що створює враження "хвилястою" пігментації шкіри шиї;
- Поразка червоної облямівки губ від легкої сухості і лущення до вираженого хейлита з тріщинами, заїдами, лущенням навколо рота;
- Зміни волосся - вони стоншуються, зростання їх сповільнюється, забарвлення стає різнобарвною.
Особливості перебігу атопічного дерматиту у дітей з лямбліоз. Виділяють деякі особливості перебігу атопічного дерматиту (як гострих, так і хронічних) у дітей при лямблиозной інвазії. У дітей з лямбліоз частіше виникають гострі алергічні стани, ніж у дітей без паразитоза. Гострий аллергоз носить поширений характер, частіше спостерігається поєднання кропив'янки з набряком Квінке. У більшості випадків при лямблиозной інвазії виникають псевдоаллергические (анафілактоїдні) реакції. Перебіг гострого аллергоза при цьому завзяте, затяжное- патологічні зміни важко піддаються медикаментозної терапії, часто виникає необхідність у призначенні пролонгованого лікування гормональними препаратами. Хворих турбують виражений свербіж шкіри і кон'юнктив, відчуття "піску" в очах, ринорея. Однак поразка шлунково-кишкового тракту при кропивниці, набряку Квінке у дітей з лямбліоз малосимптомное, стертое- клінічна симптоматика проявляється у віддалені терміни після гострого процесу.
Хронічні форми дерматитів. На тлі інтоксикаційного синдрому з описаною дерматологічної симптоматикою атопічного дерматиту набувають більш важкий перебіг. У дітей раннього віку екзема носить дифузний, поширений характер. Перебіг непреривнорецідівірующее. Відзначаються завзяте мокнуть, виражений свербіж. У більшості випадків у дітей з екземою та лямбліоз яскраво проявляються ознаки вторинного синдрому мальабсорбції (рідкий і частий стілець, кал пінистий з неприємним запахом). Ефективність базисної терапії низька, захворювання носить завзятий характер-поліпшення відзначається тільки після призначення гормональних препаратів. У дітей більш старшого віку виявляють нейродерміт з дифузним ураженням шкіри. Перебіг захворювання також носить завзятий характер, зі схильністю до частих загострень. В періоді загострення нейродерміту характерні еритродермія і виражений свербіж. Обов'язково присутній симптоматика поширеного ураження шлунково-кишкового тракту (гастродуоденіти, холецистити, коліти).
Слід зазначити, що у дітей раннього віку переважає кишкова форма лямбліозу в основному з функціональними розладами як секреторно-ферментативного, так і евакуаторної-моторного характеру. У дітей старшого віку і підлітків, особливо на тлі імунодефіцитного стану поряд з кишечником уражаються гепатобіліарна система і підшлункова залоза.
Для гепатобіліарної форми лямбліозу найбільш характерна дискінезія жовчного міхура зі спазмом або атонією сфинктерно-папиллярной області та ознаками холестазу, особливо на першому році хвороби. Надалі приєднуються гастрит і дуоденіт. У разі тривалого перебігу хвороби на тлі хронічного гастриту і висхідній бактеріальної інфекції розвивається гепатохолецистит і панкреатит. У хворих спостерігаються диспепсический синдром і помірне збільшення печінки зі збереженням її функції. Для панкреатиту у дітей, хворих лямбліоз, характерні монотонні болі в епігастральній ділянці, не пов'язані з прийомом їжі, диспепсичні розлади, відсутність змін у загальному аналізі крові (за винятком моноцитопенія). Перебіг панкреатиту доброякісне, з помірним порушенням зовнішньосекреторної активності.
При астеноневротичний формі лямбліозу диспепсичні явища помірно або слабо виражені, відзначаються дратівливість, головні болі, порушення сну, астенія. У підлітків нерідко спостерігаються симптоми нейроциркуляторної дистонії.
При лямбліозі у поєднанні з нераціональним харчуванням різко змінюється мікробіоценоз кишечника. У дванадцятипалій і тонкій кишках з'являються мікроби (найчастіше стафілокок) і гриби роду Кандида, які не живуть в цих відділах кишечника у здорових людей. Ці мікроорганізми в свою чергу стимулюють процес розмноження лямблій. У дистальних відділах кишечника знижується кількість облігатних бактерій (ешерихій, біфідумбактерій, лактобацил), що забезпечують фізіологічний процес травлення і всмоктування. Розвивається вторинна ферментопатия кишечника.
Імунна відповідь організму на лямбліозного інвазію може бути різним як кількісно, так і якісно, залежно від типу лямблій. Може розвинутися лише неповний імунну відповідь до лямблій. При імунної недостатності відбувається нестримне розмноження лямблій і як наслідок - значні зміни тонкої кишки.
Зокрема, у ВІЛ-інфікованих лямбліоз протікає значно важче. У осіб з імунодефіцитами частіше наступають рецидиви інвазії і повторні реінвазії. Імунітет після перенесеного лямбліозу не надто напружений і нетривалий. У загальному аналізі крові у дітей раннього віку частіше мають місце лейкоцитоз, еозинофілія, моноцитоз, а у дітей старшого віку - лейкоцитоз (у 55% хворих), еозинопенія, моноцитопенія, уповільнення ШОЕ.
Найбільш частими ускладненнями лямбліозу стає дисбактеріоз і вторинна ферментопатия кишечника.
Клініка лямбліозу багаторазово переглядалася і переоценивалась. Гострий період у дорослих характеризується діареєю, нудотою, анорексією, різкими болями у верхній і середній епігастральній ділянці, здуттям кишечника. Дуже характерною ознакою гострої фази лямбліозу є непереносимість лактази.
Гострий період триває зазвичай декілька днів, після чого лямбліоз найчастіше преходит в підгостру або хронічну стадію, для яких характерні короткочасні загострення, які проявляються насамперед у появі рідкого стільця і здутті кишечника. При цьому часті скарги на головні болі, втрату у вазі, підвищену стомлюваність.
Виділяють 2 основні клінічні форми кишкового лямбліозу у дорослих:
- Первинна інфекція з діареєю, клінічними і лабораторними ознаками порушення всмоктування в травному тракті. Перебіг цієї форми лямбліозу короткочасне, зазвичай відбувається швидке самостійне купірування хвороби і вона легко піддається лікуванню;
- Затяжне рецидивуючий перебіг зустрічається найчастіше у хворих з порушенням резистентності слизової кишечника специфічної або неспецифічної природи. Розвиток цієї форми можливо навіть за сприятливих санітарно-гігієнічних умовах середовища перебування людини. Лямбліоз також може протікати в субклінічній і безсимптомній формах. Частота народження клінічно вираженого лямбліозу становить 13-43% від усіх інвазованих, субклинического - 49%, безсимптомного - 25-28%.
Клінічна класифікація лямбліозу у дорослих.
Лямбліоз без клінічних проявів (латентний).
Лямбліоз з клінічними проявами:
- Кишкова форма - функціональні розлади кишечника (дуоденіт, ентерит, дуоденогастральногорефлюкс, гастроентерит);
- Біліарної-панкреатическая форма - дискінезії жовчовивідних шляхів, диспанкреатизм, реактивний панкреатит;
- Форма з позакишкові проявами - нейроциркуляторна дисфункція, астеноневротичний синдром, алергічні прояви;
- Змішана форма.
Якщо первинна інвазія у дітей зазвичай супроводжується вираженими клінічними симптомами, то в ендемічних районах багато випадків захворювання у дорослих протікають безсимптомно. Період клінічної інкубації становить від 1 до 4 тижнів, частіше всього 2 тижні, проте під час спалахів він може скорочуватися до 5-10 днів.
I. Кишкова форма характеризується явищами дуоденіту, еюніта або ентероколіту. Стілець хворих нестійкий, спостерігається чергування нормального стільця з періодичними проносами, кашіцеообразного каловими масами з домішкою слизу, але без крові. Болі в животі коле або ріжучого характеру. Іноді бувають нудота, блювота. Сюди ж можна віднести як самостійної шлункову або гастродуоденальную форму лямбліозу, що протікає при явищах анацидного, гіпоцидні і - рідше - гиперацидного гастриту. Кишкові форми лямбліозу можуть симулювати гострий чи хронічний апендицит, а також виявлятися симптомами виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Описана також набрякла форма лямбліозу кишечника з різким схудненням, загальною слабкістю, анемією, гіпопротеїнемією і явищами полівітамінний недостатності. Ця форма може бути змішана із захворюваннями нирок, серця, аліментарної дистрофією.
II. Печінкова форма дає клінічну картину холециститу, гепатохолециститах або холангіту. У дорослих відзначаються болі в правому підребер'ї, гіркота і сухість у роті, нудота, нестійкі випорожнення, біль в епігастральній ділянці, рідше турбують болі навколо пупка, зниження апетиту, відзначається болючість в точці проекції жовчного міхура. У патогенезі лямбліозних холециститів, мабуть, головну роль відіграють відображені нервнорефлекторние впливу, так як в самому жовчному міхурі лямблії виявляються рідко.
III. Нервова форма лямбліозу протікає з переважанням невротичних симптомів: слабкості, дратівливості, плаксивості, головного болю, болю в області серця, запаморочень, розладів сну-в деяких випадках ці симптоми є переважаючими.
IV. Відомі також клінічні форми лямбліозу з переважанням алергічних проявів у вигляді неприборканого свербежу, кропив'янки, бронхіальної астми та астматичного бронхіту, еозинофільних легеневих інфільтратів, іноді наполегливих блефаритов.
Як правило, спостерігаються змішані клінічні форми лямбліозу з переважанням тих чи інших симптомів. Деякі клініцисти характеризують тому лямбліоз як гепато-коліту-невротичний синдром.
При всіх формах може спостерігатися порушення обмінних процесів, що виявляється в занепаді живлення, відставанні у вазі, анемії гипохромного типу.
V. Бессимптомний, або латентний, лямбліоз зустрічається частіше, ніж клінічно виражені форми, і може переходити в останні. Для цієї форми вживається термін "здорове носійство".
Діагностика і диференціальна діагностика. Лямбліозного інвазію диференціюють з гастроентероколіти інфекційної і неінфекційної етіології, а також з холепатіях.
Лямбліоз від амебної дизентерії відрізняють відсутність наполегливих проносів, домішки кров'янистої слизу у фекаліях, тенезмов, ознак інтоксикації.
При лямбліозі практично не зустрічається водянистої діареї, характерної для криптоспоридіозу.
Холепатіях, не пов'язані з лямбліоз, протікають з вираженим больовим синдромом з чіткою локалізацією болів у ділянці правого підребер'я, більш тривалої гарячковою реакцією, з лейкоцитозом і нейтрофілезом, збільшенням ШОЕ, відсутністю еозинофілії.
Діагноз лямбліозу обов'язково повинен бути підтверджений результатами лабораторного паразитологического дослідження. Матеріал для дослідження - проби фекалій і дуоденального вмісту.
В дуоденальному вмісті виявляються тільки вегетативні форми лямблій. У щільних, оформлених фекаліях виявляються тільки цисти, а в рідких і полуоформленний можуть бути виявлені цисти і вегетативні форми.
Для підвищення ефективності діагностики при наявності показань слід проводити багаторазові дослідження проб калу - від 2-3 до 6-7 разів з інтервалами в 1-2 дні. Однак у більшості випадків цисти лямблій в калі виявляються вже при першому дослідженні. Проміжок часу між взяттям матеріалу і його дослідженням не повинен перевищувати 15-20 хв.
Вегетативні форми найпростіших чутливі до впливу хімічних речовин, тому проби слід збирати в чисту суху посуд. Навіть незначні залишки дезінфектантів викликають загибель вегетативних форм найпростіших, що може перешкодити діагностиці. Проби фекалій досліджуються різними способами - метод нативного мазка (для виявлення цист і трофозоітов), дослідження мазка, пофарбованого розчином Люголя, методи збагачення (при яких трофозоїти гинуть).
В даний час для діагностики лямбліозу та оцінки ефективності лікування використовуються серологічні методи, імуноферментних аналізів.
Лікування. Специфічне лікування лямбліозу призначають при виявленні збудника і наявності клінічних проявів хвороби. Для лікування лямбліозу використовуються з'єднання різних хімічних груп: анріхін, похідні оксихіноліну (ентеросептол, дійодохін, інтестопан), 4-амінохіноміни (хлорохін), емітіна вісмут-йодид, дегідрометін та ін. Однак першорядне значення в даний час мають метронідазол і пірідазол або подібні з ними препарати, їх ефективність висока і становить 70-90%.
Метронідазол (син. Трихопол) призначають: у дозі 400 мг 3 рази на добу протягом 5 діб-препарат застосовується протягом 10 днів.
При цьому добова доза для дорослих становить 500 мг, а дітям - з розрахунку 15 мг на 1 кг маси тіла на добу (максимальна добова доза для дітей до 10 років - 300 мг). Як правило, препарат добре переноситься хворими, побічні явища виражені неяскраво і рідко є приводом для скасування ліки. Найбільш часто відзначаються нудота, блювота, біль у області живота, металевий присмак у роті.
Частота виникнення побічних явищ в середньому становить 15-30%.
Препарат не можна призначати вагітним жінкам і в період лактації, особам з підвищеною чутливістю до цієї речовини.
Форма випуску: таблетки по 250 і 500 мг, ампули по 100 мл 0,05% -ного розчину.
Пірідазол (син. Амбілхар). Випускається в таблетках по 100 і 500 мг. Препарат призначається тільки орально в добовій дозі 25 мг / кг маси тіла, розділеної на кілька прийомів. Курс лікування становить 5-7 днів, в окремих випадках його продовжують до 10 днів.
Побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту - нудота, блювота, біль у животі. Найчастіше ці ускладнення виникають у дорослих.
Щоб зменшити ймовірність і частоту побічних явищ, препарат слід приймати після їжі. До важких ускладнень відносяться ураження центральної нервової системи. Протипоказанням до застосування є захворювання печінки та нервової системи, епілепсія та психічні розлади.
Орнідазол (тіберал) - схожий з метронідазолом препарат. Висока його концентрація в плазмі крові створюється вже через 1-2 години після перорального прийому. Дорослим і дітям з масою більше 35 кг дають 3 таблетки одноразово ввечері. Дітям з масою до 35 кг препарат призначається з розрахунку 40 мг / кг маси тіла одноразово. Побічні явища зустрічаються приблизно у 15% пацієнтів (запаморочення, міалгії, іноді нудота, блювота).
Протипоказання - індивідуальна чутливість до препарату, вагітність і годування грудьми.
Таблетки випускаються по 500 мг. Ефективність препарату досягає 90%.
Тинідазол (фазижин) - випускається в таблетках по 150 і 500 мг. Дорослим призначають по 0,15 г 2 рази на добу протягом 7 діб або одноденні по 0,5 г 1 раз на добу. Ефективність 77%. Він менш токсичний, ніж метронідазол.
Протипоказання - вагітність і годування груддю, тяжкі нервові захворювання, неврити, епілепсія.
Для лікування дітей віком до 5 років тинидазол не рекомендується.
Макмірор (піфуратель) - препарат нітрофуранового ряду, випускається в таблетках по 200 мг, виводиться з організму головним чином нирками. Дорослим призначається по 400 мг 2-3 рази на день протягом 7 днів, дітям - по 30 мг / кг маси тіла на 2 прийоми на добу протягом 5-7 днів.
Хлорохін (делагіл) - випускається в таблетках по 0,26 г і ампулах по 5 мл 5% -ного розчину.
Препарат має виражену протизапальну і десенсибілізуючу дію. Дорослим призначають по 0,25 г 3 рази протягом 5-6 діб. Побічні реакції виникають рідко і тільки при тривалому застосуванні препарату. До них відносяться: зниження апетиту, нудота, блювота, біль у животі, дерматит. Іноді зустрічається зниження гостроти зору, зниження слуху.
Протипоказання - вагітність, дерматити та псоріаз, важкі ураження серця, нирок, печінки, органічні ураження центральної нервової системи, психози.
Фуразолідон випускається в таблетках по 0,05 мг. Дорослим призначають 0,1 г 4 рази на добу, дітям - з розрахунку 10 мг / кг маси тіла-добову дозу дають в 3-4 прийоми, курс - 7 днів. Побічні явища - нудота, блювання, алергічні реакції у вигляді шкірних поразок.
Паромоміцин - антибіотик класу аміноглікозидів, який пропонується для лікування вагітних орально в дозі 25-30 мг / кг маси щодня в 3 прийоми протягом 5-10 днів.
Препарат не викликає ускладнень. Ефективність становить 65%.
Акрихин і Амінохінол для лікування лямбліозу через погану переносимості призначають рідко і лише дорослим.
Для правильного підходу до лікування дітей, хворих лямбліоз, необхідно враховувати: вираженість і тривалість існування клінічної симптоматики лямбліоза- наявність фонових і супутніх захворювань, стадію їх течії (ексудативний діатез, лікарська і харчова алергія і т.д.) - Ефективність раніше проведеної протилямбліозної терапії (якщо така проводилася) - можливі джерела инвазирования (у тому числі серед членів сім'ї і в дитячих колективах). Терапія кожного хворого повинна грунтуватися на індивідуальних особливостях організму дитини з урахуванням анамнезу та клініко-лабораторних даних. Починати лікування відразу протилямбліозних препаратом недоцільно, оскільки це може призвести до вираженої реакції пошкодження з розвитком токсико-алергічних реакцій і загостренням клініки лямбліозу.
Отримані результати дозволяють рекомендувати апробовану програму лікування дітей, хворих лямбліоз, що включає три етапи.
I етап - ліквідація проявів ендотоксикозу, механічне видалення лямблій, поліпшення ферментативної активності кишечника і підвищення захисних сил організму хворої дитини;
II етап - противопаразитарное лікування;
III етап - підвищення захисних сил організму дитини та створення умов, що перешкоджають розмноженню лямблій в кишечнику і жовчному міхурі.
На I етапі залежно від ступеня вираженості ендотоксикозу тривалість даного етапу становить 2-4 тижні. У комплекс заходів входять:
- Дієта і режим харчування, спрямовані на створення умов, що погіршують розмноження лямблій, і введення в раціон харчування продуктів, що виконують також роль сорбентів: каші, печені яблука, груші, брусниця, журавлина, сухофрукти, овочі, рослинне масло. Слід обмежити вживання вуглеводів, особливо солодкого;
- Прийом жовчогінних препаратів, так як вони, зменшуючи застій жовчі в ураженому жовчному міхурі, сприяють більш швидкій ліквідації запальних змін у ньому. Перевагу слід віддати холекінетикам. Ці препарати викликають підвищення тонусу жовчовивідних шляхів (5% -і або 10% -ні розчини сірчанокислої магнезії, яєчні жовтки, сорбіт, ксиліт). Розслабленню тонусу жовчних шляхів сприяють і холеспазмолітікі (но-шпа, платифілін, сухий екстракт беладони, препарати барбарису звичайного, еуфілін, метацин та ін.);
- Очищення жовчовивідних шляхів, жовчного міхура і кишечника з використанням тюбажу по Г.С. Демьянову у дітей раннього та старшого віку і трьох-, п'ятикратного дренажу у підлітків з інтервалом у два дні;
- Призначення ентеросорбентів - поліфепану (Полифан), смекти, реабана, полисорба МП, білігнін та ін.
- Ферменти (за результатами копрограми) - фестал, ензістал, мезим-форте, панкреатин (креон), бактісуптіл (фловінін БС), хилак-форте).
На II етапі призначають препарати групи імідазолу: трихопол (метронідазол, прапори, кліон), тинідазол (фазижин), тіберал, фуразолідон та інші у віковій курсовій дозі.
Однак до більшості препаратів відзначається стійкість лямблій, а тіберал є високотоксичним препаратом.
З нових ефективних препаратів слід виділити макмірор.
Макмірор (ніфурантель) - похідне 5-нітрофурану, має виражену протипротозойний дією і є препаратом вибору при кишковому лямбліозі.
Хороша переносимість препарату дозволяє легко дотримуватися запропоновані лікарем схеми лікування і забезпечує максимальний терапевтичний ефект.
Через 7-10 днів слід повторити курс протилямбліозної терапії.
На III етапі велике значення надають режиму і характеру харчування. Для поліпшення перистальтики кишечника призначають бурякове, гарбузове, кабачкове або морквяне пюре, пюре з варених сухофруктів (чорнослив, курага), яблука з компоту, печені яблука, біокефір, бифидок, кисле молоко, ряжанку, стиглі помідори, ягоди і фрукти.
З метою стимуляції різних ланок імунітету використовують: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрію, тималін, тимоген та ін.
З метою створення середовища, що сприяє руйнуванню цист лямблій, рекомендують прийом відвару березових бруньок протягом 2-3 тижнів.
Після двотижневої перерви проводять протягом двох тижнів прийом відвару насіння мучниці.
З метою ліквідації дисбактеріозу та вторинної ферментопатії кишечника застосовують бактерійних препаратів (біфідумбактерин, біфікол, колібактерин, лактобактерин, ацидофилус) і ферментативні препарати (бактісуптіл (фловінін - БС)), хилак-форте, фестал, ензістал, мезим-форте, панкреатин (креон) .
Слід зазначити, що недоцільно застосовувати одночасно більше 3-4 препаратів і необхідно суворо дотримуватися послідовність поетапного лікування.
Профілактика лямбліозу. Для профілактики лямбліозу необхідно:
- Дотримуватися правил особистої гігієни;
- Вживати тільки фільтровану водопровідну воду або тільки кип'ячену воду;
- Проводити в організованих дитячих колективах систематичне обстеження дітей і персоналу на лямбліоз;
- Санувати всіх членів сім'ї, дітей в організованих колективах і співробітників, що виділяють лямблії.
Найцікавіші новини