Захворюванню зазвичай передують тривалі або короткострокові, але вкрай інтенсивні стресу фактори, важкі переживання у зв'язку з втратою близьких, конфлікти в сім'ї та на роботі.
Зустрічаються і сімейні форми захворювання, коли у родичів виявляють з високою частотою не тільки дифузний токсичний зоб, але й інші аутоімунні хвороби (цукровий діабет I типу, перніціозна анемія, miastenia gravis) і специфічний маркер - HLA-антиген.
В основі патогенезу захворювання лежить порушення імунного контролю з боку генетично дефектних Т-супресорів, що приводить до утворення аутоантитіл до тканин щитовидної залози.
Особливість аутоімунних процесів при дифузному токсичному зобі полягає в тому, що аутоантитіла роблять стимулюючий вплив на тиреоїдні клітини. Серед них найбільш вивчені імуноглобуліни LATS (довгостроково діючий стимулятор щитовидної залози), які виявляють у крові хворих в 3/4 усіх випадків. LATS зв'язується з рецепторами тиреотропного гормону (ТТГ) клітинних мембран тиреоцитов, що призводить до підвищеного вироблення клітинами тиреоїдних гормонів.
Клініка дифузного токсичного зобу
Симптоматика дифузного токсичного зобу обумовлюється впливом надлишкової кількості гормонів щитовидної залози на різні тканини і органи, а також обмінні процеси. Пацієнти скаржаться на дратівливість, плаксивість, підвищену помисливість і збудливість, слабкість, стомлюваність. Порушується сон, відзначається надмірна пітливість, схильність до проносів, виникає тремор кінчиків пальців рук або всього тіла («симптом телеграфного стовпа»). Хворі худнуть при збереженому або навіть підвищеному апетиті, що зумовлено впливом тиреоїдних гормонів на енергетичний обмін. У ряді випадків захворювання не супроводжується схудненням, а навпаки - підвищенням маси тіла («жирний Базедов»).
Важливою ознакою захворювання є збільшення щитовидної залози, яке, однак, не корелює з виразністю клінічної симптоматики. Важкий тиреотоксикоз може розвинутися і при збільшенні щитовидної залози I-II ступеня. Крім того, зустрічається ектопічна локалізація зоба, наприклад за грудиною, тому орієнтуватися тільки на збільшення залози при діагностиці не можна. Щитовидна залоза м'яка, еластична, рівномірно збільшена при пальпації.
Відзначаються зміни з боку очей - тиреотоксический екзофтальм. Зазвичай він двосторонній, без порушень трофіки і обмежень рухів очного яблука. Офтальмопатія при тиреотоксикозі носить також аутоімунний характер. Екзофтальм розвивається в результаті набряку периорбитальной клітковини протягом декількох днів, рідше годин. Пацієнти скаржаться на сльозотечу, світлобоязнь, відчуття «піску» в очах, набряклість вік. Важливою діагностичною ознакою є відсутність двоїння в очах. Крім цього, відзначаються специфічні очні симптоми тиреотоксикозу - широке розкриття очних щілин (симптом Дальримпля), підвищений блиск очей (симптом Грефе), слабкість конвергенції (симптом Мебіуса), відставання верхньої повіки при погляді вниз з появою білої смужки склери (симптом Кохера). Всі ці зміни зникають після компенсації тиреотоксикозу.
У клініці тиреотоксикозу нерідко на перший план виступають зміни з боку серцево-судинної системи. Відзначено пряму токсичну дію надлишку тироксину на міокард. Розвивається тиреотоксическая кардиопатия - тахікардія різного ступеня, тахісістоліческаяформа миготливої аритмії, тріпотіння передсердь, у важких випадках -сердечная недостатність. Тахікардія не змінюється при зміні положення тіла і не проходить під час сну. Особливістю є також слабка реакція на терапію глікозидами. Межі серця розширені вліво, тони зазвичай посилені, частота серцевих скорочень у спокої - 120-140 ударів на хвилину, відзначаються систолические функціональні шуми різної локалізації. На ЕКГ будь-яких типових змін не спостерігається. Можуть бути часті екстрасистоли, мерехтіння передсердь, високі загострені зубці Р і Т. При адекватної терапії тиреотоксикозу відзначається позитивна динаміка ЕКГ.
При важкому або тривалому перебігу тиреотоксикозу розвиваються явища надниркової недостатності: гіпотонія, різка адинамія, гіперпігментація шкірних покривів. З боку статевої сфери у жінок розвивається порушення менструального циклу, у чоловіків - імпотенція, іноді гінекомастія, зникаючі після купірування тиреотоксикозу.
У 3-4% пацієнтів відзначається своєрідна зміна шкірних покривів передньої поверхні гомілок - претібіальная мікседема. Це одно- або двостороннє ущільнення шкіри багряного кольору з чітко окресленими кордонами. Природа цієї зміни також вважається аутоімунної.
За ступенем тяжкості виділяються легка, середня і важка форми захворювання.
При легкій формі хворі втрачають у вазі не більше 3-5 кг, частота серцевих скорочень не перевищує 100 ударів на хвилину, всі симптоми тиреотоксикозу виражені незначно. Для среднетяжелой форми характерні чітко виражені симптоми тиреотоксикозу, частота серцевих скорочень - 100-120 ударів на хвилину, втрата ваги - 8-10 кг. При важкій формі захворювання частота серцевих скорочень перевищує 140 ударів на хвилину, розвивається різке схуднення і вторинні зміни внутрішніх органів.
У крові пацієнтів підвищений вміст пов'язаного з білком йоду, тироксину і трийодтироніну, тоді як вміст ТТГ знижений. Поглинання щитовидною залозою I131 високо. У сумнівних випадках проводять пробу з тиролиберином - за наявності тиреотоксикозу рівень ТТГ у відповідь на введення тіроліберіна не змінюється.
Лікування дифузного токсичного зобу
Лікування дифузного токсичного зобу може бути консервативним (медикаментозним або з допомогою радіоактивного йоду) або хірургічним. Показаннями до хірургічного лікування - субтотальної резекції щитовидної залози - є великі розміри зоба, здавлення або зсув стравоходу, трахеї і судинно-нервового пучка, загрудінні форми зобу, важкі форми тиреотоксикозу, що ускладнилися миготливою аритмією, відсутність ефекту від консервативної терапії, схильність до частих рецидивів, непереносимість тиреостатических препаратів.
Медикаментозна терапія тиреотоксикозу ефективна тільки при збільшенні щитовидної залози не більше 3 ступеня. Провідне місце займають препарати цитостатичної дії. В першу чергу застосовують мерказолил в дозі 30-60 мг на добу залежно від тяжкості захворювання з подальшим переходом на підтримуючу дозу 2,5-5 мг на день протягом 1-1,5 років. Можливий розвиток побічних ефектів (алергічних реакцій, лейкопенії, агранулоцитозу). Якщо протягом 4-6 місяців відзначається стійка ремісія, мерказолил скасовують, але спостереження за хворим припиняти не можна.
Лікування препаратами йоду в даний час строго обмежена, їх призначення можливе тільки ендокринологом в індивідуальному порядку. Іноді використовують перхлорат калію, блокуючий проникнення йоду в щитовидну залозу. У легких і середньо випадках можна застосовувати карбонат літію, однак усі рекомендації дає також ендокринолог.
У комплексному лікуванні широко використовуються бета-адреноблокатори (анаприлін, обзидан, індерал). Показаннями до їх застосування є стійка тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія. Дозування підбирають індивідуально - від 40 до 160 мг на добу під контролем ЕКГ. При правильно підібраній дозі ефект від лікування настає через 5-7 днів.
Так само широко застосовують кортикостероїдні препарати. Особливо висока їх ефективність при супутньої офтальмопатии. Препарати пролонгованої дії (кенолог) з успіхом застосовують місцево (ретробульбарно), а преднізолон використовують перорально в среднефізіологіческом дозуваннях 10-15 мг на добу. У важких випадках переходять до парентерального введення гідрокортизону - 50-75 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При значному виснаженні хворих застосовують анаболічні стероїди, загальнозміцнювальну терапію.
Показаннями для лікування радіоактивним йодом є вік пацієнта не молодше 40 років, тяжка серцева недостатність (коли хірургічне втручання ризиковано), поєднання дифузного токсичного зобу з туберкульозом, важкою гіпертензією, перенесеним інфарктом міокарда, нейропсихічними розладами, рецидив тиреотоксикозу після субтотальної резекції щитовидної залози. Протипоказаннями є вагітність і лактація, молодий вік, велика ступінь збільшення щитовидної залози, загрудинное розташування зоба, хвороби крові, нирок, виразкова хвороба.
Прогноз залежить від своєчасної діагностики. На ранніх стадіях при адекватній терапії або після успішної операції можливо повне одужання.
Однак нерідко виникають рецидиви захворювання, пов'язані з особистісними і поведінковими особливостями пацієнта. Лікарю слід прагнути до корекції певних негативних реакцій, можливо рекомендувати курс психотерапії або проводити регулярні психотерапевтичні бесіди з пацієнтом самостійно.
Найцікавіші новини