Вогнищеві пневмонії можуть бути як наслідками ускладнень інших захворювань (наприклад, гіпостатична пневмонія, що розвивається при застої крові в малому колі кровообігу), так і самостійними. Оскільки процес часто починається з бронхів, вогнищеві пневмонії називають також бронхопневмоніями.
Залежно від величини вогнищ запалення розрізняють дрібновогнищеві, великовогнищевий і зливні пневмонії. Запальний процес часто має дольковую локалізацію усередині сегмента. При зливних формах процес може займати сегмент, кілька сегментів або всю частку. При цьому окремі пневмонические фокуси чергуються з ділянками нормальної тканини легені або з ділянками емфіземи.
Етіологія і патогенез
В якості збудника захворювання може виступати будь-який інфекційний агент: пневмококи, стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка, кишкова паличка, протей, легионелла, анаеробні мікроби, грибки, хламідії, мікоплазми, найпростіші, віруси і т. Д.
Найбільш часто збудники інфекції проникають в легеневу тканину бронхогенно. Гематогенний і лімфогенний шляху поширення збудників характерні для пневмоній, що ускладнюють перебіг основного захворювання. При порушенні функції захисних систем бронхіального дерева (що провокується переохолодженням, курінням, вдиханням токсичних речовин, стресами) відбувається розмноження мікроорганізмів і проникнення їх до кінцевих бронхіол і альвеол.
Характер запалення надалі залежить від властивостей збудника, ступеня порушення мікроциркуляції в місці ураження і від стану макроорганізму.
Патологічна анатомія
На ранніх стадіях розвитку хвороби макроскопически легенева тканина в осередках бактеріальної пневмонії набрякла, червоного кольору, пізніше вона стає сухішою, сіркою і щільною.
При наявності в ексудаті еритроцитів осередки мають сіро-червоний або червоний колір. У разі домішки фібрину поверхня розрізу мелкозернистая. На пізніх стадіях хвороби легкі звичайного кольору, в'ялі.
Клінічна картина
Клінічні прояви вогнищевих пневмоній характеризуються вираженою варіабельністю. Захворювання може починатися гостро - з підвищення температури, озноба- або поступово - на тлі продромальних явищ. Найбільш частими скаргами є кашель (сухий або з мокротою), болі в грудній клітці, загальна слабкість, головний біль. Дихання частішає (до 25-30 на хвилину).
Мокрота може бути слизової, слизисто-гнійної або гнойной- кількість її варіює в широких межах. Результати фізикального дослідження характеризуються великою різноманітністю.
При центральному запальному процесі фізикальні дані скудние- при периферичному виявляються ділянки притуплення перкуторного звуку, що чергуються з ділянками нормального легеневого звуку. При аускультації на тлі жорсткого дихання на обмежених ділянках вислуховуються звучні вологі хрипи. При зливних пневмоніях, коли запальний процес захоплює цілу частку або більшу її частину, фізикальні дослідження виявляють зміни, подібні таким при крупозній пневмонії. Внаслідок наявності супутнього бронхіту при осередкових пневмоніях часто вислуховуються також розсіяні різнокаліберні сухі хрипи.
При приєднанні плевриту може вислуховуватися шум тертя плеври. З боку серцево-судинної системи характерні тахікардія, приглушеність серцевих тонів.
У периферичної крові часто виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, але може бути і лейкопенія- ШОЕ прискорена. Біохімічні ознаки запального процесу зазвичай менш виражені, ніж при крупозної. Рентгенологічно виявляються плямисті затемнення середньої або малої інтенсивності, часто з нерівними контурами. У частини хворих зазначені зміни виявляються на тлі перибронхиальной і периваскулярної інфільтрації. Однак при ураженні ацинусів дрібні вогнища не завжди проглядаються при Ренгенологіческое дослідженні. Так само як і при крупозній пневмонії, при вогнищевих запаленнях на ураженій стороні нерідко спостерігається збільшення тіні кореня легені.
Перебіг бронхопневмонії досить різноманітно. Підвищена температура зазвичай тримається від 3 до 7 днів, зниження її відбувається політично. Якщо лихоманка раптово повертається, це свідчить про появу нового вогнища запалення.
В даний час ускладнення пневмоній (сухі і ексудативні плеврити, абсцес і гангрена легені) зустрічаються значно рідше. Однак розсмоктування запальних вогнищ нерідко відбувається уповільнено.
Важке, нерідко затяжний перебіг вогнищевих пневмоній спостерігається у хворих з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи, літніх і ослаблених осіб.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз пневмоній проводять, в першу чергу, з пухлиною, туберкульозом, інфарктом легені і загостренням хронічного захворювання легень (хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, абсцес легені). Для уточнення діагнозу необхідні рентгенографія і томографія легенів, бронхоскопія, бронхографія, цитологічне і морфологічне дослідження мокротиння і плеврального вмісту, біопсія легень.
Прогноз
Застосування комплексного лікування призводить, в переважній більшості випадків, до одужання хворого і відновлення працездатності. Але у зв'язку з тим, що клінічне та рентгенологічне одужання при гострій пневмонії часто не збігається з морфологічним (відомо, що морфологічні зміни залишаються до 6-12 місяців), за хворим, які перенесли гостру пневмонію, встановлюють диспансерне спостереження, що включає в себе комплекс реабілітаційних заходів .
У деяких ослаблених осіб наслідками гострої пневмонії можуть стати хронічний бронхіт, пневмосклероз, карніфікація легких, формування бронхоектазів (наприклад, при аспіраційної пневмонії).
Лікування, профілактика та догляд при крупозній і осередкової пневмоніях
Лікування гострої пневмонії може бути успішним лише при ранньому його початку. Як правило, воно проводиться в стаціонарі.
Лікування на дому допустимо при дотриманні всіх правил стаціонарного режиму і терапії, тому що навіть легкі форми пневмоній при неповноцінному лікуванні можуть ускладнюватися і приймати затяжний перебіг. У період лихоманки та інтоксикації показаний постільний режим. Приміщення, де знаходиться хворий, має добре провітрюватися і бути досить теплим.
У перші дні хвороби доцільно забезпечити суворе спостереження чергового персоналу за хворим (небезпека падіння серцевої діяльності, гострих психозів). Велике значення має ретельний догляд за шкірою і порожниною рота. Для профілактики захворювань порожнини рота слід протирати ясна, слизову оболонку неба, щік, мови 2% розчином бікарбонату натрію або слабким розчином перманганату калію. При появі в кутах рота, на крилах носа герпеса ці ділянки потрібно змащувати цинкової маззю.
Хворому треба допомагати періодично міняти положення, сідати, активно відкашлювати мокротиння, збираючи її в банку з щільно закривається кришкою.
Їжа повинна бути поживною, багатою на вітаміни і хімічно щадить. Рекомендується рясне тепле питво: чай з малиною або липовим цвітом, журавлинний морс, молоко з гідрокарбонатом натрію і медом, мінеральна вода. Дуже важливо стежити за функцією кишечника і не допускати метеоризму і запорів. При необхідності доглядає повинен поставити хворому очисну клізму.
У медикаментозному лікуванні велике значення має антибактеріальна терапія. Призначати антибіотики необхідно відразу при встановленні діагнозу гострої пневмонії, орієнтуючись на клініко-рентгенологічні особливості і, по можливості, на результати мікробіологічного дослідження мокротиння. При проведенні антибактеріальної терапії слід враховувати тривалість перебування препарату в організмі (т. Е. Дотримуватися кратність введення), при невстановленому збуднику починати лікування антибіотиком, не надає туберкулостатичну дію (т. Е. Не призначати стрептоміцин, мономіцин, канаміцин, рифампіцин та ін.) , дотримуватися рекомендовані фармакопеєю разові і добові дози препаратів.
При тяжкому перебігу гострої пневмонії спочатку рекомендується призначати антибіотики широкого спектру дії, використовувати два препарати і більше, враховуючи характер їх взаємодії (синергізм, антагонізм, нейтральність). При необгрунтованому збільшенні доз антибіотиків можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, посилення токсичної дії препарату на печінку, нирки, органи слуху, центральну нервову систему, поява алергічних реакцій.
Слід пам'ятати, що з віком процес зв'язування ліків білками крові утрудняється, що веде до підвищення в крові їх незв'язаних форм. Найбільш ефективною є етіотропна антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості збудника до призначеного препарату.
Найважливішим лікарським засобом, використовуваним при лікуванні гострих пневмококових і стрептококових пневмоній, а також пневмоній, викликаних гемофільної палички, до теперішнього часу залишається бензилпенициллин. Цей же антибіотик застосовується і при стафілококових пневмоніях у разі чутливості до нього збудника. Для лікування пневмоній, викликаних стійкими до бензилпеніциліну стафілококами, препаратом вибору є оксацилін. При пневмоніях, викликаних гемофільної паличкою, призначають ампіцилін, левоміцетин, тетраціклін- при пневмонії, зумовленої синьогнійної палички, - гентаміцин в поєднанні з карбеніцілліном- при пневмомікоз - низорал, амфоглюкамін, ністатин, леворін- при хламідійних пневмоніях - тетраціклін- при пневмоцистної пневмонії - метронідазол і фуразолідон- при микоплазменной - еритроміцин, тетрациклін, лінкоміцин, гентаміцин.
Антибіотиками резерву з широким спектром дії залишаються цефалоспорини: цефалоридин, цефалексин, цефрадін, цефотаксим, цефазолін, цефамандол. Останнім часом впроваджені в клінічну практику та інші напівсинтетичні пеніциліни широкого спектра дії: піперацилін, азлоцилін, мезлоціллін- аміноглікозидні антибіотики третього покоління: тоброміцін, амікацин та ін. Тривалість застосування антибіотиків встановлюється індивідуально (в середньому від 5 до 15 днів). Крім звичайних методів введення антибіотиків (внутрішньом'язове, внутрішньовенне), більш широко стали використовувати ендобронхіальное, внутриплевральное, внутрилегочное і ендолімфатичне введення. Для лікування пневмоній, викликаних грамнегативною мікрофлорою і стафілококами, в останні роки з успіхом використовують сучасні хіміопрепарати - офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай), пефлоксацин та ін. Вони хороші тим, що до них не виникає звикання і вони не дають важких алергічних реакцій . До етіотропним засобів, що застосовуються при лікуванні гострої пневмонії, відносять також сульфаніламідні препарати (сульфален, сульфатіазін і комбіновані варіанти: бактрим, бісептол, септрин), похідні нітрофурану (левантина, нефурантін, та ін.).
В якості засобів протиінфекційного захисту використовують (залежно від етіології гострої пневмонії) антистафілококову плазму і імуноглобулін, протигрипозний ремантадин і т. Д.
Для відновлення дренажної функції бронхів застосовують бронхорасширяющие засоби: еуфілін, адреналін, ефедрин. При в'язкою, важко відокремлюється мокроті рекомендуються відхаркувальні засоби: бромгексин, солутан, лазальван, препарати термопсису і алтея та ін.
Якщо є сухий, виснажливий кашель, застосовують протикашльові засоби: глаувент, тусупрекс, либексин, кодеїн. Для посилення ефективності відхаркування мокротиння застосовують фізичні способи лікування: дихальна гімнастика, масаж грудної клітки, позиційний дренаж.
В якості протизапальних засобів призначають антипірин, індометацин (описані випадки швидкого зникнення клінічних симптомів пневмонії при додаванні индометацина до звичайної терапії), етимізол, який надає протизапальну, антигістамінну і спазмолітичну дію. Добре зарекомендував себе діючий на рівні бронхіального дерева ереспал, який надає протизапальну і відхаркувальну дії.
При великих пневмоніях з тенденцією до деструкції легеневої тканини показані антіпротеолітіческого препарати: гордокс, контрикал. Потужний протизапальний і стабілізуючий ефект дають глюкокортикоїди: преднізолон, гідрокортизон. З інших груп, що діють на різні ланки патогенезу гострої пневмонії, іноді застосовують антиагреганти (курантил, тиклид, гепарин) і гіпосенсибілізуючі засоби: кларитин, тавегіл, діазолін, Авіл, фенкарол.
При тяжкому перебігу пневмонії як допоміжні препарати призначаються дезінтоксикаційні засоби (гемодез, реополіглюкін), лікарські форми, що сприяють нормалізації кислотно-лужного стану, серцеві, сечогінні, болезаспокійливі засоби, транквілізатори, проводять кисневу терапію.
Показаннями для проведення інтенсивної терапії є інфекційно-токсичний шок, серцево-судинна недостатність, глибокі порушення кислотно-лужного стану та системи згортання крові, нирково-печінкова недостатність, гостра дихальна недостатність.
При важкій стафілококової деструкції важлива рання санація первинного гнійного вогнища за допомогою «малих» хірургічних методів лікування: активне дренування плевральної порожнини, торакоскопія, бронхоскопія з катетеризацією бронхів, дренуючих первинний легеневий вогнище, та ін.
При лікуванні важких гострих стафілококових пневмоній описано успішне застосування плазмаферезу. У лікуванні застійних пневмоній, як і при лікуванні серцевої недостатності, провідними препаратами є серцеві глікозиди та сечогінні засоби.
З метою неспецифічної імуностимуляції при будь-якій формі гострих пневмоній використовують такі препарати, як пентоксил, метилурацил, алое, ФіБС, склоподібне тіло, ретаболіл, а також препарати женьшеню, китайського лимонника, елеутерокок, пантокрин. При необхідності призначають і інші стимулятори імуногенезу: тималін, тактовно, левамізол. На всіх етапах лікування необхідна вітамінотерапія.
При стиханні гострих симптомів захворювання поступово розширюють режим хворого, призначають лікувальну фізкультуру і фізіотерапію. З метою запобігання пневмосклерозу показаний електрофорез з розсмоктуючими лікарськими препаратами: лидазой, ронидаза, панкреатином.
Банки і гірчичники частіше застосовують при лікуванні хворих на дому, більш доцільно призначати їх при супутньому бронхіті, особливо обструктивному.
Критеріями одужання є нормалізація температури тіла, поліпшення самопочуття і стану хворого, зникнення клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак запального процесу.
Комплекс реабілітаційних заходів включає лікувальну гімнастику, повноцінне харчування, дотримання режиму праці та відпочинку, кліматотерапію. Надзвичайно важливо припинення куріння. Реконвалесценти повинні перебувати під диспансерним наглядом терапевта протягом року.
Профілактика гострої пневмонії включає в себе санітарно-гігієнічні заходи: боротьба з запиленістю, курінням, провітрювання приміщень-повноцінне харчування, ізоляція хворих на гострі респіраторні вірусні інфекціямі- особиста профілактика: систематичне загартовування організму, заняття фізкультурою, санація вогнищ хронічних інфекцій (мигдалин, придаткових пазух носа , зубів, жовчного міхура та ін.).
Найцікавіші новини