Обов'язкове медичне страхування є загальним і реалізується відповідно до правил і програмами, єдиними для всієї території Російської Федерації. Правила описують взаємодію суб'єктів, а програми гарантують обсяг і умови надання медичної та лікарської допомоги громадянам (докладніше про програму - глава 4, правила - додаток N 2).
Закон про медичне страхування встановлює, що медичне страхування - це форма соціального захисту інтересів населення в галузі охорони здоров'я. Страхування в РФ здійснюється в 2-х видах: обов'язковому і добровільному. Обов'язкове медичне страхування забезпечує всім громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги в обсязі і на умовах, відповідної програмами ОМС.
Закон вводить чотирьох учасників страхових взаємовідносин в галузі охорони здоров'я:
1) громадянин, або застрахований,
2) страхувальник - для працюючого населення це підприємство, на якому працює застрахований, для непрацюючого (пенсіонери, діти, студенти, інваліди, безробітні) - це відповідні адміністративні органи,
3) страхова медична організація. Здійснює страхування: формує фонди, і при виникненні страхового випадку (необхідності оплати допомоги при захворюванні громадянина) оплачує,
4) медичний заклад, що надає допомогу застрахованій особі.
Розмір внесків за працюючих визначає Постанова Уряду РФ у відсотках від заробітної плати. Страхові внески відраховуються роботодавцем з фонду заробітної плати. Розмір страхових платежів на ОМС непрацюючих визначається на рівні суб'єкта РФ. Для збору обов'язкових страхових внесків у системі ОМС створені Федеральний і територіальні ФОМС (ФФОМС, ТФОМС) - самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Фінансові кошти ФОМС перебувають у державній власності РФ. Страхувальники передають внески у Федеральний і територіальні ФОМС. ФОМС передають кошти в руки СМО. СМО це організації, що мають державне дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. СМО виплачують медичним установам гроші за лікування громадян. При ОМС обсяг одержуваної медичної допомоги повинен бути однаковий для всіх, і не залежить від розміру внеску застрахованого, від його доходу. Страхова медична організація, що здійснює обов'язкове медичне страхування, існує в системі для вирішення 4-х основних завдань. Вона зобов'язана:
- Фінансувати медичну допомогу застрахованим;
- Організовувати її надання;
- Контролювати якість медичної допомоги та ефективність використання коштів страхових фондів;
- Захищати права і законні інтереси своїх застрахованих.
Страхувальник має право на:
- Участь у всіх видах медичного страхування;
- Вільний вибір страхової організації;
- Здійснення контролю виконання умов договору медичного страхування;
- Залучення коштів з прибутку підприємства на добровільне медичне страхування своїх працівників.
Страхувальник зобов'язаний:
- Зареєструватися як страхувальника в територіальному фонді обов'язкового медичного страхування;
- Вносити страхові внески в порядку, встановленому законом і договором медичного страхування;
- Укласти договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією.
Договір на надання лікувально-профілактичної допомоги - це угода, за якою медичний заклад зобов'язується надавати застрахованій контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни в рамках програм медичного страхування (додаток N 10).
Найцікавіші новини