Причину розвитку ДН в даний час пояснюють гемо динамічної теорією, висунутої Т. Hostetter і В. Brenner в 1982 р Відповідно до цієї теорії, основним ініціював фактором у розвитку ДН є внутрішньоклубочкового гіпертензія, тобто високий гідростатичний тиск, що виникає всередині капілярів клубочків. Припускають, що внутрішньоклубочкового гіпертензія, гіперфільтрація, мікроальбумінурія та інші можливі порушення обумовлені насамперед тривалим впливом гіперглікемії. Клінічним (лабораторним) проявом внутриклубочковой гіпертензії може служити гіперфільтрація, тобто високий обсяг клубочковоїфільтрації (більше 140-150 мл / хв). При цьому белокв сечі звичайними методами не виявляється. Однак тривалий вплив гідравлічного преса усередині капілярів клубочків, надаючи потужний механічний тиск на всі структури нирок, в кінцевому підсумку призводить до підвищення проникності базальних мембран капілярів клубочків для білків, ліпідів та інших компонентів плазми. Внаслідок цього білок починає проникати в сечу. Спочатку з'являється селективна альбумінурія, так звана микроальбуминурия (МАУ), потім розвивається неселективним протеїнурія. Крім того, проникаючі через нирковий фільтр білки і ліпіди відкладаються в межкапіллярние просторі (в мезангіумі клубочків), стимулюючи склероз ниркової тканини. З плином часу цей процес призводить до повної оклюзії клубочків нирок і порушення процесу фільтрації сечі. Тому поступово гіперфільтрація, яка виявляється вже на ранніх стадіях ДН, при появі протеїнурії починає знижуватися, і на виражених стадіях ДН змінюється гіпофільтраціей.
Зниження клубочкової фільтрації (КФ) менше 30 мл / хв супроводжується появою азотемии (підвищенням рівня креатиніну і сечовини в крові) і появою симптомів уремічний інтоксикації. КФ визначається методом Реберга і розраховується за формулою Кокрофта-Голта.
Для чоловіків:
СКФ = 1,23 х (140 - вік х вага) / креатинін крові;
Для жінок:
СКФ = 1,05 х (140 - вік х вага) / креатинін крові.
Класифікація стадій ДН, запропонована С. Mogensen і співавт. [1983], відображає патогенетичний динамічний процес, який і представлений в п'яти стадіях розвитку ДН. 1-а стадія - гіперфункціонального гіпертрофія. Вона виявляється вже при дебюті діабету (частіше типу 1) і супроводжується збільшенням розміру клубочків нирок. Характеризується гіперперфузії, гиперфильтрацией і нормоальбумінурія (менше 30 мг / добу). Виявляється в деяких випадках микроальбуминурия оборотна при проведенні інсулінотерапії. Швидкість КФ висока, але це також оборотно.
2-я стадія - стадія початкових структурних змін. Ще немає клінічних проявів. Формується через кілька років від початку маніфестації діабету і характеризується потовщенням базальної мембрани клубочків і збільшенням обсягу мезангіума. Ця стадія може тривати до 5 років, проявляється гиперфильтрацией і нормоальбумінурія (менше 30 мг / добу). При декомпенсації діабету та при фізичному навантаженні може виявлятися микроальбуминурия. Швидкість КФ достовірно підвищена.
3-тя стадія - стадія починається нефропатії. Розвивається більш ніж через 5 років від початку захворювання, зазвичай через 10-15 років. Мікроальбумінурія (від 30 до 300 мг / добу) стає постійною. Швидкість КФ може бути помірно підвищеною або нормальною. АД має тенденцію до підвищення, особливо при фізичному навантаженні.
4-я стадія - клінічно виражена. Вона виявляється у 30-40% хворих на ЦД типу 1 через 15-20 років від початку захворювання. Мікроальбумінурія переростає в постійну проте-інурію. Вміст білка в сечі перевищує 300 мг на добу, іноді може досягати і 10 г. При цьому розвивається нефротичний синдром: гипоальбуминемия, гіперхолестеринемія, виражені набряки периферичних тканин і порожнинні набряки (гідроторакс, гідроперикард, асцит). Швидкість КФ знижується. Артеріальна гіпертензія (АГ) виявляється майже постійно, важко коригується навіть комбінацією трьох-чотирьох гіпотензивних препаратів.
5-я стадія - кінцева стадія нефропатії, яку часто називають «термінальній». Розвиваються ниркова недостатність і уремія. Стадія характеризується дуже низькою швидкістю КФ (менше 30 мл на хвилину), тотальним дифузним або вузликовим гломерулосклерозом. У стадії хронічної ниркової недостатності такі прояви СД, як гіперглікемія, гликозурия можуть значно знижуватися. Потреба в інсуліні зменшується внаслідок зменшення швидкості його деградації і екскреції з сечею (феномен Зуброда- Дана). При збільшенні рівня креатиніну в крові більш ніж у 2 рази розвивається анемія, обумовлена зниженням синтезу еритропоетину. Прогресує нефротичний синдром, АГ практично не корегують гіпотензивними препаратами. При збільшенні рівня креатиніну в 5-6 разів з'являються диспепсический синдром і всі ознаки уремії. Подальше життя хворого можлива тільки за допомогою перитонеального або програмного гемодіалізу з подальшою трансплантацією нирок. В даний час застосовується класифікація клінічних стадій ДН (Методичні рекомендації МОЗ Росії, 2002).
Розрізняють три стадії діабетичної нефропатії:
- Стадію мікроальбумінурії;
- Стадію протеїнурії;
- Стадію хронічної ниркової недостатності (консервативна, термінальна).
Стадія мікроальбумінурії повинна виявлятися підвищенням виділення з сечею альбуміну в межах від 30 до 300 мг на добу, при виконанні звичайного аналізу сечі білок не виявляється. Лікування: інгібітори АПФ навіть при нормальному АТ, корекція дисліпідемії, обмеження тваринного білка (не більше 1 г на 1 кг маси тіла). Стадія протеїнурії проявляється вже у вигляді наявності білка, що виявляється при проведенні звичайного аналізу сечі. При цьому відзначається зниження КФ і підвищення АТ. Лікування: інгібітори АПФ з підтриманням АТ не більше 120/75 мм рт. ст., корекція дисліпідемії, обмеження тваринного білка (не більше 0,8 г на 1 кг маси тіла). Стадія хронічної ниркової недостатності констатується лише тоді, коли в крові хворого визначається підвищення рівня креатиніну більше 120 мкмоль / л (що дорівнює 1,4 мг%). Одночасно визначається зниження швидкості КФ нижче 30 мл / хв, а також підвищення рівня сечовини крові.
Лікування:
- Інгібітори АПФ (при підвищенні креатиніну не більше 3 норм) + антагоністи кальцію тривалої дії (ніфедипін-ретард, амлодипін, лацидипін) з підтриманням АТ нижче 120/75 мм рт. ст .;
- Обмеження вживання з їжею тваринного білка (не більше 0,6 г на 1 кг маси тіла);
- Кетоаналогі амінокислот 14- 16 г на добу;
- Обмеження фосфатів з їжею менше 7 мг / кг маси тіла
- Підвищення вживання кальцію не менше 1500 мг на добу за рахунок харчового кальцію і лікарських препаратів солей кальція- вітамін Д (тільки активна форма - кальцитріол);
- Лікування анемії препаратами еритропоетину;
- При гіперкаліємії - петльові діуретики;
- Ентеросорбція;
- Перитонеальний діаліз;
- Гемодіаліз (показання: КФ - менше 15 мл / хв, креатинін крові - більше 600 мкмоль / л).
Поганий діабетичний контроль протягом перших 5 років захворювання значно збільшує ризик розвитку нефропатії. При ретельному контролі глікемії можлива нормалізація внутрішньониркової гемодинаміки та обсягу нирок. Цьому може сприяти тривалий застосуванні інгібіторів АПФ. Стабілізація та уповільнення прогресування нефропатії можливі. Поява протеїнурії вказує на значний деструктивний процес у нирках, при якому близько 50-75% клубочків вже склерозірованнимі, а морфологічні та функціональні зміни прийняли необоротний характер. З часу появи протеїнурії швидкість КФ прогресивно знижується зі швидкістю 1 мл / хв на місяць, близько 10 мл / хв на рік. Розвиток кінцевої стадії ниркової недостатності передбачається через 7-10 років з моменту появи протеїнурії. На стадії клінічного прояву нефропатії уповільнити її прогресування і відстрочити час настання уремічний стадії захворювання надзвичайно важко.
Все вищевикладене дозволяє стверджувати, що своєчасна діагностика ранніх стадій ДН і призначення інгібіторів АПФ на цих стадіях у хворих на ЦД дуже важливі навіть за наявності у них нормальних цифр АТ. Темп зниження швидкості КФ у хворих з ДН без гіпотензивної терапії становить 10-14 мл / хв на рік, при лікуванні бе-та-блокаторами і діуретиками темп зниження цього показника при ДН сповільнюється до 5-6 мл / хв на рік, а при використанні інгібіторів АПФ - до 2,5-3,0 мл / хв на рік. Таким чином, необхідно пам'ятати, що швидкість про-грессирования ДН знижується в 2 рази при використанні традиційної антигіпертензивної терапії. Але її можна знизити в 5-6 разів при лікуванні хворого інгібіторами АПФ у поєднанні з антагоністами рецепторів ангіотензину II.
Діагностика початкових проявів ДН повинна ґрунтуватися на дослідженнях МАУ. Її поява залежить як від часу початку захворювання, так і від типу ЦД. Рекомендації МОЗ Росії зобов'язують лікарів проводити дослідження сечі хворого ЦД типу 1 на наявність мікроальбумінурії щорічно через 5 років від передбачуваного початку захворювання навіть за відсутності білка в звичайних аналізах сечі. При дебюті ЦД в пубертатному періоді дослідження повинне проводитися щорічно з моменту встановлення діагнозу. Воно повинно також проводитися щорічно тим пацієнтам, у кого СД виявлений в допубертатном періоді, має тривалість не менше 5 років і ускладнюється ретинопатію або катарактою. Дослідження сечі на наявність мікроальбумінурії хворим ЦД типу 2 рекомендується проводити не рідше 1 разу на 6 місяців з моменту встановлення діагнозу СД. Виявлення у хворих на ЦД як типу 1, так і типу 2 протеїнурії зобов'язує контролювати швидкість наростання протеїнурії, темп зниження КФ, а також проводити регулярний моніторинг АТ.
Для діагностики стадії МАУ ДН застосовують:
1). дослідження мікроальбумінурії - МАУ (тест-смужки «Мікраль-тест» - Хоффман ля Рош);
2). иммунохимические методи;
3). прилад «DCA-2000 +».
Необхідно більш уважне ставлення хворих з ДН до дієтичних рекомендацій, що практично не виконується ендокринологами та діабетології, поки ДН не досягне стадії ХНН. Споживання тваринного білка більше 1,5 г на 1 кг маси тіла може надавати нефротоксичний ефект.
Стан функції нирок крім специфічної нефропатії залежить від:
- Сечової інфекції (пієлонефрит, цистит);
- Стану ниркових артерій;
- Урогенитальной автономної нейропатії (сечові рефлекси, атонія сечового міхура);
- Стану передміхурової залози у чоловіків;
- Постменопаузальним урогенітальних змін у жінок.
Найцікавіші новини