Доведено «тригерні» участь иерсиний в таких станах, як ревматоїдний артрит, нодозная еритема, гломерулонефрит, не виключається роль иерсиниозной інфекції в розвитку синдрому Рейтера, хвороби Крона, хвороби Кавасакі, що істотно підвищує значущість раннього виявлення захворювання.
Незважаючи на те, що останні 20-25 років проводиться активне вивчення клініки КІ, нерідко діагностика окремих випадків хвороби буває досить складною. При багаторічному аналізі частоти і характеру розбіжностей направітельного і остаточного діагнозів виявлені наступні закономірності. До середини 90-х років у зв'язку з недостатнім знанням практичними лікарями особливостей перебігу иерсиниозов високий відсоток діагностичних помилок (98,9-100%) був обумовлений, перш за все, гіподіагностики даного захворювання, особливо на догоспітальному етапі.
Однак в останні роки з'явилася тенденція зайвої діагностики КІ. Нерідко при довгостроково зберігаються фебрилитетом, при наявності у хворих висипів, артритів неясного генезу практичними лікарями без достатніх підстав виставляється діагноз иерсиниозной інфекції. У 15-20% хворих, що направляються в стаціонар з підозрою на КІ, виявляються захворювання нирок, кишкові інфекції, інфекційний мононуклеоз, геморагічний васкуліт та інші інфекційні та соматичні захворювання. Багато в чому це обумовлено сучасним, переважно спорадичним характером КІ, а також високим рівнем «імунного прошарку» населення, що нерідко фальсифікує достовірність даних серологічних методів дослідження.
Все це диктує необхідність сучасного викладу епідеміологічних і патогенетичних особливостей інфекції, основних принципів клінічної та лабораторної діагностики кишкового ієрсиніозу.
Епідеміологія. КІ реєструється у всіх регіонах РФ, хоча рівень захворюваності значно коливається від 1,5% до 15,5%. Багаторічний моніторинг епідеміологічних особливостей КІ у м Владивостоці виявив, що захворюваність дітей віком до 3 років не схильна до значних сезонних коливань протягом року, тоді як у дітей старшого віку КІ частіше реєструється у вересні-жовтні (32,4%) і в травні -червні (24,3%) з дуже рідкісною реєстрацією в липні-серпні (5,1% від загальної кількості хворих цього віку). Мабуть, це пов'язано з різною значимістю шляхів передачі інфекції у дітей різних вікових груп.
У дітей старшого віку реалізація інфекції здійснюється переважно харчовим шляхом з розвитком групових захворювань в колективах, об'єднаних джерелом живлення, тоді як у дітей раннього віку переважає контактно-побутовий шлях передачі інфекції в умовах досить високого рівня здорового бактеріоносійства у дорослих (1,5-2, 0%).
Згідно з нашими спостереженнями, КІ зустрічається з приблизно однаковою частотою в різних вікових групах. Разом з тим, ми вважаємо, що саме у дітей перших років життя допускається найбільша кількість діагностичних помилок у виявленні КІ, що обумовлено спорадичним характером захворюваності та клінічними особливостями перебігу інфекції, що, безсумнівно, призводить до гиподиагностике захворювання і позначається на статистичній достовірності отриманих результатів.
Патогенез. Патогенетичні особливості розвитку КІ багато в чому залежать від вірулентності серовара збудника, що викликав патологічний процес, масивності инфекта і повторності інфікування. В експерименті з ентеральним зараженням морських свинок доведено, що иерсиний серовара 09 викликають генералізований процес і розмножуються в різних органах. Іерсіній серовара 03, що володіють обмеженою інвазивністю і більш вираженою Ентеротоксігенние, зумовлюють локалізований процес в кишечнику і мезентеріальних лімфатичних вузлах. У ряді випадків, переважно у дітей з імуногенетичної схильністю, спостерігається ініціація кишкової ієрсинії імунопатологічних реакцій аж до аутоімунних процесів. Багато в чому це пояснюється наявністю перехресно реагуючих детермінант у збудника КІ і деяких тканинних антигенів людини. Так, антигени Y.enterocolitica схожі з білками клітин щитовидної залози, шлунково-кишкового тракту, клітин сполучної тканини, тубулярного апарату нирок, що підтверджується виявленням у хворих КІ зазначених антитіл у високих титрах.
Клініка. Інкубаційний період при КІ становить від 2 до 20 днів. У 70% випадків захворювання починається гостро з появи симптомів ураження ШКТ і общеінфекціонних проявів.
При гладкому перебігу КІ висота лихоманки і її тривалість залежать від віку хворого і тяжкості захворювання. При легкій формі КІ нормалізація температури тіла спостерігається до 3-6-го дня хвороби, при важкій формі субфебрилітет може зберігатися навіть на 3-4-й тижнях хвороби. Підвищена температура зберігається довше у дітей раннього віку.
Клінічні прояви ураження ШКТ визначаються віком дитини. У дітей раннього віку частіше зустрічаються ентерити, ентероколіти, гастроентерити, а у дітей старшого віку - псевдоаппендікулярний синдром і мезентеріальний лімфаденіт. Діарея у дітей раннього віку зустрічається в 75-85% випадків, при важкому перебігу захворювання в 10-12% випадків супроводжується розвитком ознак зневоднення. У дітей старше 3 років, а особливо старше 7 років, діарея, як правило, неважка і короткочасна. Рідкий стілець рідко втрачає каловий характер, іноді відзначаються запори, що чергуються з патологічним стільцем. У 55-60% хворих старшого віку КІ протікає без діареї. Дисфункція кишечника нерідко супроводжується нудотою, блювотою. Примітно, що у всіх хворих, навіть у відсутності клінічних проявів ураження ШКТ виявляються виражені, тривало зберігаються дисбиотические порушення кишкової мікробіоти.
Абдомінальні болі нерідко є єдиними проявами ураження ШКТ у хворих КІ і спостерігаються в 81,7% випадків. Абдомінальний синдром найчастіше обумовлений розвитком термінального ілеїт, мед зентеріального лімфаденіту і тифліту, клінічно нагадують гострий апендицит у дітей. У ряді випадків 1 діти піддаються оперативному втручанню. У 1,0-23,8% випадків виявляють дійсно змінений апендикс: від незначного катарального запалення до гангренозного, у важких випадках відзначають деструктивні зміни і перфорацію.
Проте частіше у дітей при оперативному втручанні виявляють ознаки мезаденита, причому у деяких хворих лімфовузли нагадують псевдоопухолевая освіти і вимагають диференціювання з істинними пухлинами.
Збільшення печінки у хворих КІ виявляється вже в перші дні захворювання, досягаючи максимальної виразності до кінця першої - початку другого тижня. У третини хворих розвивається паренхіматозний гепатит з помірно вираженим порушенням біохімічних проб. Можливо залучення в патологічний процес підшлункової залози. У дітей виявляються транзиторні порушення зовнішньосекреторної функції залози.
Екзантема виявляється тільки у 40-60% хворих, частіше у дітей старшого віку. Висип носить мелкоточечная характер, розташовується в пахвових западинах, на грудей- нерідко вона ледь помітна і тільки при ретельному огляді дитини можна виявити поодинокі бліді елементи. Рідше (в 7,0-15,1%), переважно у дітей раннього віку, зустрічається плямиста і плямисто-папульозний висип. Респіраторний синдром виявляється досить часто у дітей, хворих КІ, але не відрізняється яскравістю клінічних проявів.
Поразка сечовидільної системи реєструється у третини хворих КІ. Найбільш часто патологічні симптоми виявляють в ранні терміни хвороби у дітей з обтяженим анамнезом по ниркової патології або перенесли раніше захворювання нирок-характер запальних змін сечової системи визначається тяжкістю КІ. Так, у хворих з легкою формою інфекції патологія видільної системи виявляється в 20% випадків і проявляється тільки лабораторними змінами сечового осаду, характерними для інфекції сечовивідних системи і дизметаболічною нефропатії. При среднетяжелой формі сечовий синдром зустрічається у 30% хворих і проявляється кристаллурией (11%), піуріческімі змінами (16,1%) і тубулоінтерстіціальний нефритом (2,9%). Найбільш часто зміни з боку мочевиводяших системи реєструються у хворих з важкою формою КІ (80,6%) і проявляються симптомами тубулоінтерстіціаль-ного нефриту (25%), інфекцією сечової системи (27,8%), дізметаболіческіе порушеннями (16,7%) , рідше-пієлонефритом (11,1%).
У більшості випадків патологічні зміни помірно виражені, рідко супроводжуються скаргами хворих, не домінують в клініці хвороби і виявляються, як правило, тільки при лабораторних дослідженнях.
У 63,9% хворих з гладким перебігом КІ відзначаються ознаки кардіопатії, частіше при важкій і среднетяжелой формах хвороби у дітей, які часто хворіють гострими респіраторно-вірусними інфекціями або страждають на алергічні захворювання. Максимальні прояви кардиопатии реєструються на 1-2 тижнях хвороби, із збереженням окремих ознак порушення автоматизму серця у 8% хворих до періоду реконвалесценції.
Ураження суглобів у дітей зустрічається рідко, і тільки у дітей старшого віку. Артралгії відзначаються в перші дні хвороби у 21% хворих.
Інфекційно-алергічні ускладнення формуються на 2-4 тижнях хвороби, не визначаються тяжкістю КІ і проявляються міокардитом і артритами. Факторами, що впливають на частоту ускладнень, є: вік хворого 7-14 років, наявність алергічних захворювань, хронічної ЛОР-патології, рецидивуючий перебіг КІ.
У 20-30% випадків КІ у дітей протікає з розвитком рецидивів хвороби. Рецидиви частіше виникають на 8-16-й день хвороби і характеризуються меншою виразністю токсичної синдрому з переважанням органної патології. Частота народження ураження серцево-судинної системи при гладкому та рецидивуючому перебігу КІ істотно не відрізняються (р> 0,05), але на тлі рецидивної хвилі у 24,1% хворих виявляються симптоми інфекційно-алергічного міокардиту. При рецидивах ураження суглобів виявляється в 2,5 рази частіше, ніж при гладкому перебігу, інтенсивність артралгії більш виражена, а у 36,8% хворих розвиваються артрити. З боку сечовидільної системи переважають ознаки тубулоинтерстициального нефриту (37,5%).
Результати. Навіть при гладкому перебігу КІ до періоду ранньої реконвалесценції (3-4 тижні хвороби) у 41,2% хворих зберігаються функціональні зміни органів, але в 96,9% випадків захворювання закінчується одужанням. Дифузні захворювання сполучної тканини (синдром Рейтера, субсепсіс Вісслер-Фанконі, ін.) Формуються в результаті важкого, безперервно-рецидивуючого КІ у 1,1% хворих. У 1,7% випадків спостерігається ініціація кишкової ієрсинії хронічних інфекційно-запальних захворювань ШКТ (хронічний ентероколіт, хронічний гастродуоденіт) і сечовидільної системи (хронічний пієлонефрит). Як правило, хронічні захворювання формуються у дітей з груп високого ризику по розвитку захворювань ШКТ і сечової системи на тлі тривало зберігається дисбіозу кишечника в періоді реконвалесценції КІ.
Діагностика. Вирішальне значення в постановці діагнозу иерсиниоза має бактеріологічне підтвердження, проте використовуваний у практичній охороні здоров'я класичний холодової метод виділення иерсиний досить трудомісткий, часто нізкорезультатівен, а головне, ретроспективний. Найбільш широко для верифікації КІ використовують РНГА з комерційними еритроцитарних діагностикумами, але не слід забувати, що комерційні діагностикуми дозволяють розшифровувати тільки випадки захворювань, викликаних збудником сероварів 0: 3 і 0: 9, тоді як в патології людини не менш значимі і інші серовар иерсиний.
Лікування. Госпіталізація хворих з КІ здійснюється відповідно до клінічних показаннями і у хворих з легким ступенем тяжкості не є обов'язковою. Такі хворі можуть лікуватися вдома дільничним лікарем під контролем інфекціоніста. Однак слід пам'ятати, що КІ, незважаючи на можливість самолімітуючий течії, може призвести до розвитку гострого апендициту, не кажучи вже про розвиток різних іммуноком-комплексних ускладнень. Тому обов'язковою умовою амбулаторного лікування хворих є комплексне спостереження з використанням методів функціональної діагностики (ЕКГ), лабораторного контролю (показники периферичної крові, аналізи сечі, печінкові проби) в динаміці хвороби і щоденний огляд хворих в гострий період.
Лікарська терапія при иерсиниозах повинна бути комплексною з обов'язковим врахування віку хворого, тяжкості захворювання, періоду хвороби і провідного синдрому.
Етіотропна терапія обов'язкова тільки при важких і, в ряді випадків, при середньо формах хвороби. Препаратами вибору є неграм, цефалоспорини, аміноглікозиди, в окремих випадках можливе використання фторхінолонів.
Патогенетична терапія иерсиниозов повинна бути спрямована на боротьбу з інтоксикацією, водно-електролітними порушеннями, гіпертермією, а також на відновлення гемодинамічних розладів та органної патології.
Диспансеризація. Спостереження реконвалесцентів повинно здійснюватися протягом 6 місяців після перенесеного псевдотуберкульозу або кишкового ієрсиніозу з оглядом через 1,3,6 місяців після одужання. При рецідівірующм перебігу терміни диспансеризації повинні бути подовжені до 12 місяців, а в разі затяжного і хронічного перебігу хвороби - і більше, до остаточного результату захворювання.
Для поліпшення якості диспансерного спостереження за хворими, які перенесли іерсініозной інфекцію, і прогнозування перебігу періоду реконвалесценції, показано призначення клінічного аналізу крові, загального аналізу сечі, окремим хворим - «печінкових» проб, ревмопроб, розширеного бактеріологічного дослідження калу, ЕКГ. За показаннями призначають консультацію кардіолога, гастроентеролога, імунолога.
Найцікавіші новини