вираженою токсико-вазарной симптоматикою і схильністю (найбільш вираженою при псевдотуберкульозу) до генерализованному течією. Обидва захворювання
мають чітко виражену тенденцію індукувати розвиток іммунопатологіі.
Етіологія. Збудники ієрсиніозу (Y. enterocolitica) і псевдотуберкульозу (Y. pseudotuberculosis) відносяться до сімейства кишкових бактерій, родуУегз ^ а.
Іерсініі є грамнегативні палички, які ростуть як на звичайних, так і на збіднених поживними речовинами середовищах. Останні
використовуються при бактеріологічному дослідженні за методом Петерсона і Кука (1963).
Іерсініі містять О-і Н-антигени. Відмінності в будові 0-антигенів дозволили виділити більше 50 сероварів Y. enterocolitica. Найбільше значення в
патології людини мають серовари 03- 05,27- 07,8 і 09. У збудника псевдотуберкульозу - встановлено наявність 8 сероварів. Найбільш часто захворювання у
людей викликаються 1-му сероварів
Багато штамів иерсиний продукують екзотоксин (термостабільний ентеротоксин). При руйнуванні бактерій виділяється ендотоксин. Іерсініі володіють
також здатністю кадгезіі, інвазії і внутрішньоклітинного розмноження. Інвазивні властивості у Y. pseudotuberculosis виражені більшою мірою, ніж у Y.
entero-colitica.
Іерсініі відносяться кпсіхрофілам. При температурі холодильника (4-8 ° С) вони здатні довго зберігатися і розмножуватися на овочах, коренеплодах і
інших харчових продуктах. У той же час, деякі з штамів бактерій володіють підвищеною термостійкістю до високої температури і здатні
витримати режим пастеризації. При кип'ятінні (100 ° С) всі штами иерсиний гинуть через кілька секунд. Чутливі до дії звичайних
дезінфектантів.
Епідеміологія. Іерсініі (Y. enterocolitica і Y. pseudotuberculosis) широко поширені в природі. Їх виявляли у грунті, воді, виділяли з
організму багатьох видів тварин. Проте основним резервуаром збудника в природі, очевидно, є дрібні гризуни, які, засіяні
різні об'єкти зовнішнього середовища, харчові продукти, воду, сприяють поширенню інфекції серед інших тварин. Іншим резервуаром
иерсиний є грунт. Часте виявлення в ній збудників хвороб пов'язано не тільки із забрудненням випорожненнями тварин, але і з наявністю у
иерсиний сапрофітіческій властивостей. На підставі цього захворювання може бути віднесено до сапрозоонозам.
Основним джерелом інфекції для людини при иерсиниозе є сільськогосподарські тварини, рідше - синантропні гризуни. Хвора людина
як джерело інфекції має незрівнянно менше значення. При псевдотуберкулезе основними джерелами інфекції є синантропні і дикі
гризуни. Людина, як правило, джерелом псевдотуберкульозу не є.
Основний шлях поширення обох інфекцій - харчовий. Факторами передачі Y. enterocolitica найчастіше є інфіковані м'ясні продукти,
молоко, овочі, коренеплоди, вода. До факторів передачі Y. pseudotuberculosis відносяться овочеві страви (салати з капусти, моркви та ін.) І молочні
продукти, що вживаються в їжу без попередньої термічної обробки. Водний шлях передачі має при обох інфекціях незрівнянно меншу
значення. Він зазвичай реалізується при вживанні води з відкритих водойм. Інші шляхи передачі не мають істотного значення в епідеміології
иерсиниозов.
Захворювання зустрічається у всіх вікових групах, але частіше у дітей первихлет життя. Сезонний підйом захворюваності иерсиниозом наголошується в
холодну пору року з піком у листопаді. У деяких регіонах спостерігається два сезонних підйому - восени і навесні. Пік захворюваності псевдотуберкулезом
припадає на весняні місяці (березень-травень). Иерсиниоз і псевдотуберкулез протікають у вигляді спорадичних і групових захворювань.
Патогенез. Вхідними воротами для збудників ієрсиніозу та псевдотуберкульозу служить шлунково-кишковий тракт. Максимально виражена місцева
реакція у відповідь на інвазію иерсиний реєструється з боку слизової оболонки клубової кишки і її лімфоїдних утворень. У клубової кишці
розвивається різної вираженості запальний процес-термінальний ілеїт. По лімфатичних судинах иерсиний проникають в мезентеріальні
лімфатичні вузли і викликають мезаденит. У патологічний процес можуть бути залучені червоподібний відросток і сліпа кишка.
На тлі інфекційно-запальних змін розвиваються токсичний і токсико-вазарний (парез вазамоторов) процеси, пов'язані з токсінеміі.
На цьому етапі інфекційний процес, набуваючи рис локалізованої форми, може завершитися.
У разі прориву лімфатичного бар'єру кишечника, виникає бактеріємія, яка обумовлює розвиток генералізованих форм захворювання.
Спостерігається бактеріально-токсичне ураження багатьох органів і систем, в першу чергу печінки та селезінки, можливий розвиток полілімфаденіта,
поліартриту, міозиту, нефриту, уретриту, менінгіту та ін.
При тривалому знаходженні иерсиний та їх токсинів у крові та органах хворого відбувається сенсибілізація організму. У частини хворих, як правило, з
фенотипом HLA-B27, иерсиниоз і псевдотуберкулез можуть з'явитися поштовхом до виникнення імунопатологічних реакцій та станів.
Заключне ланка патогенезу - звільнення організму від збудника, що веде до одужання.
Розвиток специфічного імунітету при иерсиниозе і псевдотуберкулезе відбувається повільно і він не є досить міцним, з чим пов'язано
нерідке розвиток загострень і рецидивів хвороби.
Клініка. Тривалість інкубаційного періоду при иерсиниозе коливається від 1 до 7 днів, а псевдотуберкулезе-від 3 до 21 дня.
На основі загальних патогенетичних закономірностей кишкових зоонозів та клініко-патогенетичних особливостей иерсиниоза і псевдотуберкульозу можуть
бути виділені локалізована (гастро-інтестіномезентеріальная) і генерал і зіву форми. Вони можуть іметьманіфестноеілі (рідше) безсимптомне
перебіг.
Локалізована (гастроінтестіномезентеріальная) форма манифестного течії включає наступні варіанти: гастроентеропанкреатичної коліт, гастроентерит,
ентероколіт, ентерит, гострий термінальний ілеїт, мезаденит, апендицит. Безсимптомний перебіг локалізованої (гастроінтестіномезентеріальной) форми
включає субклінічний і реконвалесцентное варіанти. Останній не характерний для псевдотуберкульозу.
Ген ералі зіву форма маніфести ого течії може мати два різновиди: токсікобактеріеміческая і септична. Залежно від
переважання тієї чи іншої симптоматики токсікобактеріеміческая різновид генерал і зіву форми може протікати в наступних варіантах:
екзантем атозном, артритичний, жовтяничному (іерсініозной гепатит), менінгеальний, катаральном, змішаному і у вигляді иерсиниоза (псевдотуберкульозу)
рідкісних локалізацій. У рідкісних випадках (наприклад, у іммунокомпрометірованних осіб з хронічною патологією печінки і ознаками тезаурізмоза заліза)
розвивається іерсініозной сепсис. Безсимптомний перебіг при генералізованої формі може бути представлено реконвалесцентное варіантом. Останній
зазвичай не характерний для псевдотуберкульозу.
По тяжкості манифестного перебігу захворювання виділяють легке, середньотяжкий і тяжкий перебіг. За характером перебігу - гладке і ускладнений, в тому
числі із загостреннями і рецидивами. За тривалістю захворювання та його наслідків - гостре (до 3 міс), хронічне (більше 3 міс) і клініка наслідків
(Резидуальная фаза).
Локалізована (застроінтестіномезентеріальная) форма зустрічається в 70% випадків иерсиниоза і майже 30% псевдотуберкульозу. Найбільш частими
проявами цієї форми є аастроентероколітіческій, аастроентерітіческій, ентероколітіческій і ентерит ический варіанти перебігу хвороби. Вони
реєструються у всіх вікових групах, але в основному у дітей у віці до 10 років.
Клінічна картина зазначених варіантів характеризується наявністю інтоксикаційного синдрому та симптомів ураження шлунково-кишкового тракту на
тому чи іншому його рівні. Захворювання починається гостро: виникають озноб, підвищення температури тіла до 38-38,5 "С. Хворих турбує головний біль,
слабкість, міалгії і артралгії. Одночасно з інтоксикаційним синдромом виникають нудота, у частини хворих - блювота, болі в животі, які носять
переймоподібний або постійний характер. Локалізація болю - в епігастрії, навколо пупка, в правої клубової області, іноді в правому підребер'ї. Стілець
рідкий, в'язкий, з різким запахом. У деяких хворих при залученні в патологічний процес товстої кишки в стільці виявляють домішки слизу, рідше
крові. Частота стільця від 2-3 до 15 разів на добу. Тривалість захворювання від 2 до 15 діб. Поряд з доброякісним перебігом зустрічаються важкі
форми хвороби з різко вираженою інтоксикацією, зневодненням організму.
Гострий термінальний іпеіт супроводжується підвищенням температури тіла до 38-39 "С, інтенсивними болями в ілеоцекальногообласті і діареєю.
Хворі, як правило, описують два види болю: постійного і на їх фоні - схваткообразного типів. При рентгенологічному дослідженні уражена
частина клубової кишки різко звужена і має згладжений рельєф слизової оболонки («симптом шнура»). Термінальний ілеїт має тривалий і нерідко
ускладнений перебіг. Серед можливих ускладнень: инфарцирование і некроз слизової оболонки з подальшим обмеженим або (рідко) розлитим
перитонітом, спайковий процесі розвитком кишкової непрохідності та ін. Можливий розвиток клініки наслідків у вигляді хронічного
гранулематозно-виразкового ураження клубової кишки, морфологічно не відрізняються від хвороби Крона.
Гострий мезаденит характеризується помірно вираженою інтоксикацією, субфебрильною температурою, меншою, ніж при термінальному илеите силою
переймоподібних і постійного типу болів. У дебюті захворювання може мати місце нудота, блювота, рідкий стілець до 3-5 разів за добу. Надалі у
значної частини хворих спостерігається розвиток (за 4-6 днів) «інфільтрату» у ілеоцекальногообласті, що представляє собою групу збільшених
мезентеріальних вузлів, і перитонеальній симптоматики. Виявляють позитивні симптоми Мак-Тадей, Клейна, Падалки, «перехресний» симптом
Штернберга. Перебіг гострого мезаденита нерідко супроводжується загостреннями і рецидивами. Можливий перехід захворювання в затяжний і хронічний
перебіг. Частина хворих піддаються оперативному втручанню.
Гострий іерсініозной (псевдотуберкулезний) апендицит на відміну від вульгарного має більш повільний темп розвитку від катаральної до деструктивної
форм. Як наслідок цього - велика частота виявлення катарально зміненого червоподібного відростка в ході оперативного втручання, ніж при
вульгарному апендициті. Однак і цей варіант не відрізняється гладким перебігом. Нерідко після хірургічного втручання розвиваються ознаки
генералізації: висока лихоманка, полілімфаденіт, гепатоспленомегалія, екзантема.
Всім варіантам локалізованої форми властива не тільки абдомінальна (шлунково-кишкова), але й внеабдомінальная симптоматика,
зумовлена дією токсину і надлишковою продукцією простагландинів на вазомоторов і ендотелій судин: ін'єкція судин склер і гіперемія
кон'юнктив, «малиновий» язик, гіперемія м'якого піднебіння, артралгії, міалгії та ін.
У периферичної крові спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз, паличкоядерних зсув, збільшення ШОЕ, іноді еозинофілія.
Генералізована форма зустрічається приблизно в 30% випадків манифестного течії іерсініозаі 70% випадків псевдотуберкульозу. Вона має дві
різновиди течії: токсікобактеріеміческая і септична. Як при иерсиниозе, так і при псевдотуберкульозу зазвичай спостерігається
токсікобактеріеміческое протягом генералізованої форми. Септичний перебіг при обох захворюваннях зустрічається вкрай рідко.
Токсікобактеріеміческое протягом генералізованої форми найбільш добре вивчено при екзантем атозном варіанті псевдотуберкульозу, описаному раніше
як далекосхідна Скарлато неподібна лихоманка. Захворювання характеризується гострим початком. Хворі скаржаться на озноб, головний біль, міалгії і
артралгії. Температура тіла підвищується до 38-40 ° С і тримається на цьому рівні протягом 5-7 діб, а при тяжкій формі і довше. У перші дні хвороби
відзначаються нудота, іноді блювота, рідкий стілець, болі в животі. Нерідко спостерігаються катаральні симптоми з боку верхніх дихальних шляхів:
першіння помірні болі при ковтанні, покашлювання, нежить.
При об'єктивному обстеженні в 1-й тиждень захворювання шкіра хворих суха, гаряча, обличчя одутле. Відзначається гіперемія кон'юнктив, ін'єкція
судин склер. Нерідко, особливо у дітей, визначається блідий носогубний трикутник. Слизова оболонка ротоглотки дифузно гіперемована. У частини
хворих на м'якому небі виявляється точкова енантема. До числа кардинальних ознак цього захворювання відносяться точкова скарлатиноподобная
екзантема в поєднанні з симптомами «капюшона» (гіперемія обличчя і шиї), «рукавичок» і «шкарпеток» (обмежена гіперемія кистей і стоп). Ці кардинальні
симптоми з'являються найчастіше на 2-4-й день хвороби. Тривалість існування висипу -1-7 днів. Після її зникнення, з 2-го тижня хвороби, у
більшості хворих з'являється висівкоподібному лущення шкіри тулуба, обличчя та шиї і пластинчатое (листоподібне) - шкіри долонь і стоп.
Слід зауважити, що подібний тип екзантеми практично не зустрічається при иерсиниозе. Для нього більш характерна мелкопятністая висип на
симетричних ділянках шкіри тулуба та / або кінцівок, яка зникає в термін від декількох годин до 3-4 діб.
При пальпації знаходять помірно збільшені і хворобливі периферичні лімфовузли. Визначаються лабільність і почастішання пульсу,
відповідне температурі тіла. Артеріальний тиск дещо знижений.
Органи травної системи закономірно втягуються у патологічний процес. Мова, обкладений в перші дні хвороби білим нальотом, часто до
5-7-го дня очищається і стає «малиновим». При пальпації живота відзначають хворобливість і бурчання в ілеоцекального області, з меншим
постійністю в епі- і мезогастрии. Виявляються позитивні симптоми Падалки, «перехресний» Штернберга. У хворих зі зниженим харчуванням можна
промацати збільшені і хворобливі мезентеріальні лімфатичні вузли. Зазвичай в патологічний процес втягується печінку. Вона збільшується,
стає доступною для пальпації до кінця 1-го тижня захворювання. У деяких хворих поразку паренхіми печінки призводить до появи иктеричности
склер і шкіри, гіпербілірубінемії, уробілін- і білірубінурія, помірно вираженою гипертрансаминаземии.
У частині випадків має місце спленомегалія. В периферичної крові - нейтрофільний лейкоцитоз Ю-ЗОхЮ ^ л, паличкоядерних зсув, іноді
еозинофілія, збільшення ШОЕ до 25-50 мм / год.
Захворювання нерідко супроводжується розвитком ознак інфекційно-токсичного інтерстиціального нефриту. У деяких випадках тяжкого перебігу
хвороби спостерігаються ознаки серозного менінгіту.
У частини хворих 2-а і 3-й тиждень хвороби характеризуються появою симптомів, що свідчать про иммунопатологической перебудові. В
етотперіод нерідко з'являються уртикарний, маку-лезнь і макулопапульозне висипання з локалізацією на тулубі і кінцівках, частіше в області великих
суглобів. Виникає вузлувата еритема. У деяких хворих розвивається реактивний поліартрит, хвороба Рейтера.
Іноді в цей період захворювання виявляють міокардит, нефрит, уретрит, цистит, кон'юнктивіт, іридоцикліт та інші ураження внутрішніх органів.
За домінуванням тієї чи іншої симптоматики в пределахтоксі-кобактеріеміческого течії генерал і зіву форми захворювання виділяють наступні
варіанти: екзантематозний, артритичний, жовтяничний (іерсініозной / псевдотуберкулезний гепатит), менінгеальний, катаральний і иерсиниоз
(Псевдотуберкульозу) рідкісних локалізацій.
Загострення і рецидиви часто ускладнюють перебіг иерсиниоза і псевдотуберкульозу. Вони зустрічаються у 1 / хворих і характеризуються повторної хвилею
лихоманки і симптомами локальних поразок.
У період реконвалесценції температура тіла знижується до нормальної, симптоми інтоксикації зникають, нормалізуються функції внутрішніх органів.
Тяжкість перебігу ієрсиніозу та псевдотуберкульозу визначається вираженістю інтоксикаційного синдрому і ступенем залучення в патологічний
процес внутрішніх органів. Частіше захворювання протікає в легкій і среднетяжелой формах.
Септичний перебіг генералізованої форми иерсиниоза і псевдотуберкульозу зустрічається дуже рідко. Воно, як правило, розвивається при вираженому
імунодефіциті, у осіб з хронічною патологією печінки і ознаками тезаурізмоза заліза. Перебіг захворювання характеризується важкою інтоксикацією,
мікроабсцедірованіем внутрішніх органів, гепатоспленомегалією, нерідко діареєю, тривалим рецидивуючим перебігом і, незважаючи на лікування,
високою летальністю.
При всіх формах манифестного течії иерсиниозной інфекції тривалість захворювання зазвичай не перевищує 1,5 міс. Однак іноді зустрічається
затяжний перебіг хвороби (від 1,5 до 3 міс) і в рідкісних випадках хронічне (більше 3 міс). Наявність захворювання, етіологічно пов'язаного з перенесеним
иерсиниозом, але при доведеному бактеріологічно та серологічно відсутності збудника в організмі хворого повинно розцінюватися як клініка
наслідків иерсиниоза (резидуальная фаза).
Безсимптомний перебіг може бути гострим (до 3 міс) і хронічним (більше 3 міс). Останнє не характерно для псевдотуберкульозу. Крім того, при
иерсиниозов відміну від псевдотуберкульозу спостерігається не тільки субклінічне, а й реконвалесцентное бактеріовиділення збудників хвороби. Особи,
мають безсимптомний перебіг захворювання, виявляються активно при обстеженні працівників харчових підприємств і контактних - у вогнищах.
Прогноз в більшості випадків, за винятком септичного перебігу хвороби, сприятливий.
Діагностика З клінічних ознак найбільше діагностичне значення має поєднання синдрому ураження шлунково-кишкового тракту і
«Внекишечной» токсико-вазарной симптоматики. Дані епідеміологічного анамнезу, особливо при груповому характері захворюваності, також мають
велике значення в розпізнаванні иерсиниоза і псевдотуберкульозу. Проте вирішальним у встановленні остаточного діагнозу є специфічні
методи діагностики - бактеріологічний і серологічний.
Основними матеріалами і для бактеріологічного дослідження служать випорожнення, кров, цереброспінальна рідина, резецированной
лімфатичні вузли і червоподібний відросток. Для визначення присутності псевдотуберкулезних антигенів у фекаліях і іншому матеріалі використовують
імуноферментний аналіз (ІФА).
Серологічна діагностика має велике значення для підтвердження не тільки клінічного діагнозу, але і етіологічної ролі виділених
иерсиний. Вона здійснюється за допомогою РА і РНГА методом парних сироваток. Досліджують сироватки крові, взяті на початку і на 3-му тижні хвороби.
Діагностичним для РА вважається титр антитіл 1:80 і вище, а для РНГА-1: 160 і вище.
В експрес-діагностики ієрсиніозу використовують РНГА з имму-ноглобуліновимі діагностикумами і МФА.
Певне значення в діагностиці має також гістологічне дослідження біоптатів лімфатичних вузлів та інших органів.
Диференціальна діагностика ієрсиніозу та псевдотуберкульозу залежить від клінічного варіанту хвороби. Найбільш часто виникає необхідність
диференціювати ці захворювання з гострими кишковими інфекціями, апендицитом, різними захворюваннями суглобів, вірусним гепатитом, сепсисом
іншої етіології та ін.
Лікування. В якості етіотропних засобів застосовують антибіотики, сульфаніламіди та хіміопрепарати. До препаратів вибору при генералізованої формі
захворювань відносяться фторхінолони. До препаратів резерву -цефалоспоріни 3-го покоління, тетрацикліни і левоміцетин. Аміноглікозиди зазвичай використовують
при лікуванні хворих з іерсініозной (псевдотуберкулезний) гепатитом. Для лікування хворих з гастроінтестіномезентеріальной формою (варіанти:
гастроентероколіт, гастроентерит, ентероколіт, ентерит) можуть бути використані препарати з групи котрімоксазола і нитрофурана. Тривалість
етіотропної терапії залежить від форми захворювання. При локалізованої формі вона становить 7-10 днів, при генералізованої -не менше 12-14 днів.
Патогенетична терапія передбачає призначення дезінтоксикаційних, загальнозміцнюючих і стимулюючих, а також десенсибилизирующих
засобів. У деяких випадках використовують глюкозоелектролітниеі полііонні розчини для регідратації.
Хворих з септичним перебігом захворювання лікують у відповідність з принципами лікування сепсису, використовуючи 2-3 антибіотика (фторхінолони,
аміноглікозиди, цефалоспорини) внутрішньовенно в поєднанні з інтенсивною патогенетичною терапією.
Хворі з безсимптомним перебігом отримують терапію в залежності від варіанту (субклінічний або реконвалесцентное) і тривалості
бактеріовиділення. Лікування гострого субклинического варіанти відповідає терапії легкого перебігу локалізованої форми. У терапії хронічного
субклинического і реконвалесцентного варіантів використовують фторхінолони, аміноглікозиди, рифампіцин в комплексі з іммунооріентірованная
засобами.
За показниками проводиться оператівноелеченіе.
Профілактика. Контроль за станом овочесховищ, боротьба з гризунами. Санітарно-гігієнічні заходи на харчових підприємствах і
харчоблоках - дотримання правил транспортування, зберігання, приготування та реалізації харчових продуктів. Постійний санітарний нагляд за
водопостачанням
Найцікавіші новини