За походженням виділяють неспецифічний остеомієліт, збудниками якого є найчастіше коки, і специфічний остеомієліт, розвиток якого обумовлена специфічної (туберкульозної та ін.) Мікрофлорою.
Різниця шляхів проникнення збудника в кістку призвело до виділення гематогенного (гострого гематогенного і первинно-хронічного) і негематогенного (травматичного, вогнепальної) остеомієліту. Гематогенний остеомієліт обумовлений внутрішньої мікрофлорою, принесеної з потоком крові з віддаленого очага- негематогенний викликається зовнішньої мікрофлорою, що потрапляє в кістку при пораненнях і операціях. Крім того, можливий шлях безпосереднього переходу запалення на кістку з сусідніх органів.
Клінічно виділяють гострий і хронічний остеомієліт, а також первинно-хронічний, що включає атипові форми, і остеомієліт за певних інфекційних захворюваннях (туберкульоз та ін.).
Етіологія і патогенез
У більшості випадків збудником гострого неспецифічного остеомієліту є гноеродная кокковая мікрофлора, насамперед - стафілококи, рідше захворювання викликають стрептококи та пневмококи. Велика роль і грамнегативноюмікрофлори, серед якої (в асоціації з коками або у вигляді монокультури) частіше висіваються синьогнійна і кишкова палички, вульгарний протей, клебсієла і деякі інші мікроорганізми. Певну роль відіграють і віруси, що сприяють зниженню імунітету макроорганізму і підвищення агресивності мікробів.
Хронічна форма тривало поточного остеомієліту обумовлена, як правило, грамнегативною мікрофлорою.
Вхідними воротами інфекції при гематогенному остеомієліті можуть бути слизові оболонки носоглотки і рота, глоткове кільце і шкіра- у грудних дітей ними часто служать пупкова рана, попрілість шкіри. Велике значення в розвитку остеомієліту мають вогнища хронічної інфекції.
Серед патогенетичних факторів гематогенного остеомієліту виділяють особливості будови та кровопостачання кісток, феномен сенсибілізації (підвищення чутливості) організму прихованої бактеріальною мікрофлорою, імунну недостатність, розлад гомеостазу, зміна властивостей крові і кровотоку, спазми мікросудин, кисневу недостатність.
Розвитку негематогенного остеомієліту сприяють травма, підвищення чутливості кісткової тканини до інфекції, зниження загальної стійкості макроорганізму та ін.
Патанатомії
Починається гострий гематогенний остеомієліт поширеним запаленням в кістковому мозку. Надалі процес прогресує, запалення приймає характер флегмони, відзначаються некроз кісткового мозку, залучення губчастої тканини і навіть компактної пластинки. В результаті гнійного розплавлення і одночасного відмежування вогнищ запалення вже на 3-й- 4-у добу від початку захворювання відбувається утворення гнійників. Далі запалення поширюється на периост (окістя) і м'які тканини.
При сприятливому перебігу хвороби, адекватному лікуванні, ранньому застосуванні антибіотиків і високої опірності макроорганізму розвитку абсцесу може і не бути, запалення припиняється до утворення ділянок змертвіння. На місці великих запальних вогнищ нерідко утворюються кісти. У дітей всі сліди перенесеного запалення можуть зникати.
Менш сприятливий перебіг закінчується инкапсуляцией гнійників в кістки. Омертвевшая кісткова тканина розробці (розсмоктуванню) не береться і залишається щільною. Поступово розвивається характерний для остеомієліту процес відторгнення знаходяться в порожнині гнійника омертвілих ділянок від навколишнього кісткової тканини. У результаті такі ділянки виявляються вільно лежачими в порожнині гнійника. Вони перешкоджають загоєнню вогнища остеомієліту і не розсмоктуються самостійно. Рентгенологічно вогнища некрозу виявляються до 3-4-му тижні хвороби.
Хронічний остеомієліт розвивається в результаті триваючого запального процесу в кістці. При хронічному процесі в кістки утворюються чітко відмежовані гнійники, що містять змертвілі ділянки. Загострення хронічного остеомієліту призводять до складного поразки кістки і її деформації.
Клінічна картина
Гострий гематогенний остеомієліт
У переважній більшості випадків гострим гематогенним остеомієлітом хворіють діти, причому хлопчики хворіють приблизно в два рази частіше дівчаток.
Найбільш поширеною формою є гострий гематогенний остеомієліт, при якому найчастіше уражаються довгі трубчасті кістки, рідше - плоскі і короткі кістки. Найбільш часто вражаються стегнова, болипеберцовой і плечова кістки- серед коротких відзначається ураження кісток стопи, серед плоских - кісток тазу і верхньої щелепи.
Особливістю клініки остеомієліту є те, що при ураженні різних кісток прояви хвороби носять однотипний характер.
Перебіг гострого гематогенного остеомієліту поділяють на три форми: легку, або местную- важку, або септик-піеміческую- токсичну, або адінаміческіе.
Легка форма відрізняється переважанням місцевих симптомів над загальними і відсутністю ознак сепсису. Ознаки інтоксикації виражені помірно, температура зазвичай не перевищує 38 ° С. Місцеві зміни зазвичай чітко локалізовані, біль виражена помірно. У разі прориву поднадкостнічного абсцесу в м'які тканини відбувається поширення гною по міжфасціальних просторів і розкриття гнійника далеко від кісткового очага- при цьому загальний стан поліпшується, а процес приймає хронічний характер.
Септик-піеміческіе форма характеризується раптовим початком, вираженим ознобом, підйомом температури до 40 ° С і вище. Стан пацієнтів з самого початку важке, виражені симптоми загальної інтоксикації - адинамія, різка слабкість, нудота і блювота, відсутність апетиту. Досить швидко розвиваються місцеві симптоми хвороби: не пізніше, другого дня хвороби з'являються виражені різкі локальні болі. Внаслідок болю кінцівку приймає вимушене положення, спостерігається значне обмеження пасивних рухів і практична відсутність активних рухів. Набряк м'яких тканин наростає досить швидко і має тенденцію до поширення - з плеча набряк поширюється на грудну клітку, при локалізації вогнища ураження в стегнової кістки набряк поширюється на гомілку і навіть на передню черевну стінку. Характерно зміна шкіри над вогнищем ураження - шкіра лисніє, виражені її почервоніння і напругу, посилений венозний малюнок, відзначається місцеве підвищення температури. Початок набряку морфологічно відповідає залученню окістя, поява гіперемії (почервоніння) відповідає прориву абсцесу в м'які тканини і початку феномена флуктуації. Досить типовим проявом остеомієліту є паралельне залучення в патологічний процес довколишнього суглоба за типом артриту.
При несприятливому перебігу захворювання наростають симптоми інтоксикації, загальний стан ще більше погіршується, відзначаються ознаки зневоднення організму. Виражена головний біль, відзначається біль у всьому тілі, слабкість, адинамія, спрага, втрата апетиту. Лабораторні дослідження свідчать про порушення процесів регуляції: виражений метаболічний ацидоз, засмучений водно-сольовий баланс, знижений імунітет, збільшується вміст у крові медіаторів запалення, відзначаються порушення згортання крові - в перші 10 днів типова гиперкоагуляция, що змінюються гіпокоагуляцією. У крові визначаються підвищений вміст лейкоцитів і прискорення ШОЕ, у сечі з'являються білок і лейкоцити. Страждає функція міокарда, печінки, нирок, що посилює розлад антитоксичних функцій організму. Можливий розвиток гемолітичної жовтяниці. Все це призводить до поширення гнійного процесу, гематогенному метастазування.
Токсична форма гематогенного остеомієліту характеризується блискавичним перебігом і відзначається досить рідко, переважно в ослаблених хворих. Уже в першу добу захворювання розвивається важка інтоксикація - свідомість поплутано або втрачено, відзначаються періодичні судоми, симптоми подразнення мозкових оболонок, знижуються температура тіла і артеріальний тиск, розвивається гостра серцево-судинна недостатність. При блискавичному перебігу остеомієліту хворі гинуть до появи місцевих запальних симптомів через важкі розладів обміну речовин.
Ускладненнями гострого гематогенного остеомієліту є сепсис, гнійний артрит, пневмонія, плеврит, перикардит і міокардит, абсцес мозку. Можливий розвиток патологічного перелому з формуванням помилкового суглоба. Крім того, у дітей при локалізації остеомієліту в росткової зоні можливі порушення росту кісток та їх деформація.
Хронічний (вторинний) остеомієліт
Хронічний остеомієліт може з'явитися результатом будь клінічної форми гострого остеомієліту - гематогенного, травматичного, вогнепальної, внаслідок переходу гнійного процесу з навколишніх тканин. Прояви остеомієліту в хронічній стадії однотипні і не залежать від форми гострого процесу. Формування хронічного захворювання відбувається, коли в результаті гострого гнійного процесу розвивається омертвіння ділянки кісткової тканини. Перехід гострого остеомієліту в хронічний залежить від багатьох складових: своєчасної діагностики, почала адекватного лікування, в тому числі оперативного, вибору антибіотиків, стійкості організму. Хронічний остеомієліт розвивається практично завжди при пізній операції після самовільного прориву гною назовні. Про перехід гострого остеомієліту в хронічний свідчить тріада: наявність гнійного свища, кісткового секвестру (фрагмент омертвілої кістки в гнійної порожнини) і рецидивуючий перебіг хвороби.
Перехід гострого гематогенного остеомієліту в хронічний супроводжується поліпшенням загального стану і самопочуття пацієнта: знижується температура тіла, поліпшується апетит, слабшають болі, нормалізуються функції внутрішніх органів і лабораторні показники.
У місці операційних розрізів або самостійно виявило вогнищ формуються свищі. Свищі можуть бути поодинокими або множинними, виходити з одного вогнища або з декількох вогнищ. В глибині м'яких тканин свищі можуть з'єднуватися між собою ходами, утворюючи мережу каналів. Зовнішній отвір свища іноді може розташовуватися досить далеко від вогнища остеомієліту. Поступово, у міру стабілізації процесу, при переході гострого запалення в хронічне кількість гнійних виділень зменшується. Зберігається запальна інфільтрація м'яких тканин також поступово ліквідується. Зазвичай досить довго зберігається тугоподвижность прилеглого до вогнища остеомієліту суглоба, можливий розвиток деформації кінцівки.
Протягом тижнів або місяців відбувається повне відділення омертвілих ділянок від здорової кісткової тканини і утворення кісткової порожнини. Секвестри розрізняються за розміром і формою. Розрізняють такі види секвестрів: кортикальний, центральний, що проникає, тотальний, циркулярний, губчастий. Частіше утворюються центральні, кортикальні і проникаючі секвестри. Локалізуватися секвестри можуть як в кісткової порожнини - цілком або частково, так і в м'яких тканинах, поза кісткової порожнини. Навколо кісткової порожнини утворюється секвестральная капсула, всередині якої знаходяться секвестри і гній. Секвестральна капсула одним або декількома отворами з'єднана з норицями, через які виділяється гній. Самі секвестр не буде розсмоктуються і можуть існувати десятиліттями.
Іноді в ураженої кістки можуть утворюватися множинні заповнені гноєм і грануляціями невеликі порожнини без секвестрів, з'єднані між собою вузькими ходами. Утворення таких порожнин значно погіршує перебіг і прогноз остеомієліту.
Фаза ремісії хронічного остеомієліту характеризується зникненням болів, нормалізацією температури, значним поліпшенням загального стану. Виділення з свищів мізерні, іноді свищі можуть тимчасово самостійно закриватися. Ремісія може тривати від кількох місяців до кількох років-її тривалість визначається величиною і кількістю секвестрів, локалізацією процесу, вірулентністю мікроорганізмів, віком пацієнта і станом його імунітету.
Рецидив хронічного остеомієліту повторює симптоми гострого, проте клінічні прояви виражені звичайно в меншій мірі: болі носять помірний характер, інтоксикація помірна. Часто рецидиву передує закриття свіща- при цьому відбувається скупчення гною в порожнині і розвиток флегмони в результаті просочування гноєм м'яких тканин. Рецидив характеризується посиленням болю в області вогнища остеомієліту, появою набряклості і почервоніння шкіри над вогнищем, місцевим підвищенням температури. Одночасно за рахунок симптомів інтоксикації погіршується загальний стан: температура підвищується до високих цифр, з'являються адинамія, пітливість, прискорене серцебиття, відзначається запальна реакція з боку крові - підвищення числа лейкоцитів, прискорення ШОЕ. Без лікування (без розтину флегмони) можуть утворюватися нові гнійні затекло, що призводить до подальшого погіршення стану і посиленню інтоксикації.
Розтин флегмони або прорив гною через відкрився свищ досить швидко приводить до поліпшення стану і затихання місцевого процесу.
Для хронічного остеомієліту найбільш типові місцеві ускладнення, що пояснюється тривалим руйнівним процесом в кістки і оточуючих її тканинах. До ускладнень хронічного остеомієліту належать формування нових гнійних вогнищ, патологічні переломи кістки, розвиток гнійного артриту і анкілозу, формування помилкового суглоба, деформація кінцівки і т. Д.
ДІАГНОСТИКА І Дифдіагностика
Гострий гематогенний остеомієліт
Найчастіше діагноз гострого гематогенного остеомієліту викликає труднощі, особливо у дітей та (або) при септик-піеміческіе формі захворювання.
Характерними симптомами хвороби є різкі болі в місці ураження, синдром інтоксикації, підвищення температури тіла постійного характеру, приєднання артріта- сприяє точному діагнозу ретельно зібраний анамнез (історія розвитку хвороби). У той же час нерідко спочатку виставляються діагнози травматичного пошкодження, ревматизму, пневмонії, скарлатини та ін. Діагностиці допомагає ретельне промацування кінцівки та виявлення її функціональної спроможності, що дозволяють виявити набряклість, больовий ділянку, захисну контрактуру, біль при навантаженні по осі кінцівки і при перкусії. Найважливішим діагностичним інструментальним дослідженням залишається рентгенологічний метод: початкові ознаки патологічного процесу досвідчений фахівець виявляє з 3-4-го дня хвороби, в той час як осередки руйнування виявляються лише на 2-3-му тижні від початку процесу. З метою раннього виявлення хвороби вдаються до діагностичної пункції.
Диференціальний діагноз гострого гематогенного остеомієліту найчастіше проводять з флегмоною м'яких тканин, глибоким тромбофлебітом, гострим ревматізмом- у маленьких дітей - з переломом кістки.
Хронічний остеомієліт
Велике значення мають вказівки на перенесений раніше гострий остеомієліт, наявність хронічного гнійного свища, рецидивуючий перебіг захворювання. Найважливішим методом діагностики хронічного остеомієліту є рентгенологічний, що включає рентгенографію, томографію, фістулографія. Хронічний остеомієліт диференціюють з пухлинами, посттравматичним періостітом- також слід виключити специфічний процес (туберкульоз).
ЛІКУВАННЯ
Гострий остеомієліт
Комплексне лікування гострого остеомієліту включає тріаду: оперативне лікування місцевого патологічного процесу-спрямований вплив на збудника захворювання-підвищення загальної стійкості організму. Оперативне лікування передбачає остеоперфорація 2-3-х ділянок на протязі, що дозволяє не тільки розкрити і дренувати кістковомозкової канал, але і домогтися декомпресії, зменшення болю, поліпшення кровообігу ураженої ділянки, а також запобігти поширенню процесу. Антибіотики призначають з урахуванням чутливості виділеної з рани мікрофлори- перевага віддається засобам широкого спектру дії, т. К. Часто процес обумовлений асоціаціями мікробів. Нерідко вдаються до комбінованого застосування антибіотиків, включаючи засоби, здатні впливати на анаероби. Зазвичай тривале застосування антибіотиків при лікуванні остеомієліту диктує необхідність повторних антибіотикограмі.
Підвищення загальної резистентності організму передбачає повноцінне харчування, призначення вітамінів, мікроелементів і імуностимуляторів, проведення адекватної дезінтоксикаційної та симптоматичної терапії.
Хронічний остеомієліт
Лікування хронічного остеомієліту має мету ліквідувати вогнище руйнування кістки, що можливо лише при поєднанні радикального оперативного втручання та комплексної терапії (антимікробної, імунобіологічної, використанні фізичних методів). Провідна роль належить оперативному леченію- при цьому тільки декомпенсація серцево-судинної діяльності, нирок або печінки може з'явитися протипоказанням для хірургічного втручання.
Найцікавіші новини