Клінічна картина
Для всіх гострих лейкозів характерні наростаюча "безпричинна" слабкість, нездужання, іноді задишка, запаморочення, обумовлені анемією. Підвищення температури тіла, інтоксикація - часті симптоми нелімфобластних гострих лейкозів. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки в розгорнутій стадії зустрічається не при всіх гострих лейкозах, але може розвиватися незалежно від форми гострого лейкозу в термінальній стадії. Нерідкий геморагічний синдром, обумовлений насамперед тромбоцитопенией: кровоточивість слизових оболонок, петехіальний висип на шкірі, особливо гомілок. У легенях, міокарді та інших тканинах і органах можуть з'являтися лейкозні бластні інфільтрати.
Діагностика гострих лейкозів будується на даних цитологічного дослідження крові та кісткового мозку, що виявляють високий відсоток бластних клітин. На ранніх етапах їх у крові звичайно немає, але виражена цитопения. Тому при цитопенії, навіть що стосується одного паростка, необхідна пункція кісткового мозку, яку можна робити амбулаторно. У кістковому мозку відзначається високий (десятки відсотків) утримання бластів при всіх гострих лейкозах, за винятком гострого малопроцентного лейкозу, при якому протягом багатьох місяців в крові та кістковому мозку відсоток бластних клітин може бути менше 15-20, причому в кістковому мозку при цій формі , як правило, відсоток бластів менше, ніж у крові. Форму гострого лейкозу встановлюють за допомогою гістохімічних методів.
Найбільш часті форми гострого лейкозу у дорослих - мієлобластний і міеломонобластний лейкози. На початку захворювання при цих формах печінка і селезінка звичайно нормальних розмірів, лімфатичні вузли не збільшені, разом з тим нерідкі глибока гранулоцитопенія, анемія, тромбоцитопенія. Нерідко виражена інтоксикація, підвищена температура тіла. Бластні клітини мають структурні ядра з ніжною мережею хроматину, нерідко кілька дрібних нуклеол- цитоплазма бластних клітин містить азурофільную зернистість або тільця Ауера, які дають позитивну реакцію на пероксидазу і ліпіди. При лейкоз міеломонобластний в цитоплазмі виявляються не тільки ці речовини, але й # 945 - нафтілестераза, характерна для елементів моноцитарного ряду- # 945 - нафтілестераза пригнічується фторидом натрію.
Гострий лімфобластний лейкоз частіше зустрічається у дітей. Як правило, з самого початку протікає з лімфаденопатією, збільшенням селезінки, оссалгіямі. У крові спочатку може відзначатися лише помірна нормохромна анемія, лейкопенія, але в кістковому мозку - тотальний бластоз. Бластні клітини мають округле ядро з ніжною мережею хроматину і 1-2 нуклеоламі, беззерністую вузьку цитоплазму. При ШИК-реакції в цитоплазмі виявляються грудочки глікогену, зосереджені у вигляді намиста навколо ядра.
Гострий лейкоз проміелоцітарний зустрічається досить рідко-до останнього часу він характеризувався швидкістю течії. Йому притаманні виражена інтоксикація, кровоточивість і гіпофібриногенемія, обумовлені ДВС-синдромом. Лімфатичні вузли, печінка і селезінка звичайно не збільшені. В гемограмі анемія, виражена тромбоцитопенія, в кістковому мозку великий відсоток атипових бластів. Бластні клітини різної величини і форми мають цитоплазму, густо заповнену в одних клітинах великої фіолетово-бурого зернистістю, що розташовується і на ядрі, в інших - дрібної рясної азурофільной зерністостью- нерідкі тільця Ауера. Зернистість містить кислі сульфатованих мукополісахариди. Ядра цих лейкозних клітин в крові нерідко мають двудольчатую форму, ще частіше їх форму буває важко розрізнити через велику кількість зернистості в цитоплазмі. Безпосередньою причиною смерті хворого найчастіше буває крововилив у мозок.
Гострий монобластний лейкоз зустрічається відносно рідко. Типове початок цієї форми мало відрізняється від мієлобластній, але більш виражені інтоксикація і підвищення температури тіла до фебрильних цифр. Частий симптом - гіперплазія слизової оболонки ясен через лейкемічних проліфератов в них. У крові спочатку може бути відносно збережений гранулоцитарний паросток, поряд з бластних виявляється багато зрілих, більшою чи меншою мірою потворних моноцитів. Бластні клітини мають бобовідное структурне ядро з кількома нуклеоламі і сірувато-блакитну цитоплазму, іноді з мізерною азурофільной зернистістю. Цитохімічних виявляються позитивна реакція на # 945 - нафтілестеразу, подавляемая фторидом натрію, слабоположітельная реакція на пероксидазу і ліпіди. У сироватці крові та сечі цих хворих високий рівень лізоциму.
Гострий плазмобластний лейкоз характеризується появою в кістковому мозку і крові плазмобластів і плазмоцитів з рисами клітинного атіпізма- крім того, виявляється чимало недіфференціруемих бластів. Характерні цитохімічні ознаки цієї форми гострого лейкозу неізвестни- її особливістю є виявлення парапротеїну в сироватці. Нерідко виражені екстрамедулярні лейкемические вогнища - збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, лейкеміди в шкірі, яєчках.
Гострий мегакаріобластний лейкоз дуже рідкісний. Для нього характерна присутність в кістковому мозку і крові мегакаріобластов (клітин з бластним, але гіперхромними ядром, вузькою цитоплазмою з ниткоподібними виростами), а також недиференційованих бластів. Нерідко в крові та кістковому мозку зустрічаються потворні мегакаріоцити і осколки їх ядер. Характерний тромбоцитоз (від 1-l0 тис. В мкл).
Гострий еритромієлоз зустрічається порівняно рідко. Захворювання характеризується гіперплазією клітин червоного ряду без ознак різкого гемолізу. Клінічні симптоми: прогресування нормо-або гіперхромною анемії без ретикулоцитоза (зазвичай до 2%), нерезкая іктерічность через розпад ерітрокаріоцітов, наростаючі лейкопенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку підвищений вміст клітин червоного ряду з наявністю багатоядерних еритробластів і недиференційованих бластних клітин. На відміну від інших форм гострого лейкозу пухлинні клітини червоного ряду нерідко диференціюються до стадії Оксифільні нормоцити або до еритроцита. Гострий еритромієлоз часто трансформується в гострий мієлобластний.
Нейролейкемія є одним із частих ускладнень гострого лейкозу, рідше - хронічного мієлолейкозу. Нейролейкемія - це лейкемічні поразку (інфільтрація) нервової системи. Особливо часто це ускладнення зустрічається при гострому лімфобластний лейкоз дітей, рідше - при інших формах гострого лейкозу. Виникнення нейролейкемії обумовлено метастазуванням лейкозних клітин в оболонки головного і спинного мозку або в речовину мозку (прогностично це більш важкий тип пухлинного росту).
Клініка нейролейкемії складається з менінгеального і гіпертензійного синдромів. Відзначають стійку головний біль, повторну блювоту, млявість, дратівливість, набряк дисків зорових нервів, ністагм, косоокість та інші ознаки ураження черепних нервів і менінгеальні знаки. У спинномозковій рідині високий владний цитоз. Виявлення високого цитоза і бластних клітин в спинномозковій рідині - більш рання ознака нейролейкемії, ніж описана клінічна картина. При внутрішньомозкових метастазах - картина пухлини мозку без цитоза.
Лікування гострих лейкозів
При гострому лейкозі показана термінова госпіталізація. В окремих випадках при точному діагнозі можливо цитостатичну лікування в амбулаторних умовах.
Застосовують патогенетичне лікування для досягнення ремісії за допомогою комбінованого введення цитостатиків з метою ліквідації всіх явних і передбачуваних лейкемічних вогнищ, при цьому можлива виражена депресія кровотворення. Ремісією при гострому лейкозі називають стан, при якому в крові рівень тромбоцитів вище 100-104 в 1 мкл, лейкоцитів - вище 3000 мкл, в кістковому мозку бластів менше 5%, а лімфоїдних клітин менше 30%, немає внекостного-мозкових лейкемических проліфератов. При гострий лімфобластний лейкоз дітей обов'язковим критерієм повноти ремісії є нормальний склад спинномозкової рідини.
У дітей, які страждають на гострий лімфобластний лейкоз, найбільш ефективна комбінація вінкристину, що призначається в дозі 1,4 мг / м2 (не більше 2 мг) 1 раз на тиждень внутрішньовенно, і преднізолону всередину щоденно в дозі 40 мг / м2. За допомогою цієї терапії ремісія досягається приблизно у 95% дітей за 4-6 тижнів. Уже в період досягнення ремісії починають профілактику нейролейкемії: першу спинно-мозкову пункцію слід робити на наступний день після встановлення діагнозу гострого лімфобластного лейкозу і при цьому вводити інтралюмбально метотрексат (аметоптерін) в дозі 12,5 мг / м2. Спинно-мозкові пункції з введенням метотрексату в зазначеній дозі повторюють кожні 2 тижні до отримання ремісії. Відразу після досягнення ремісії проводять спеціальний профілактичний курс, що включає опромінення голови з двухлатеральних полів із захопленням I і II шийних хребців, але із захистом очей, рота, всієї області лицьового черепа, і одночасне 5-кратне (за 3 тижні опромінення) інтралюмбально введення метотрексату в тій же дозі (12,5 мг / м2). При діагностуванні нейролейкемії під час люмбальної пункції профілактичне опромінення голови відміняють, проводять терапію нейролейкемії за допомогою інтралюмбально введення двох цитостатичних препаратів: метотрексату в дозі 10 мг / м2 (максимум 10 мг) і цітозара (початкову дозу 5 мг / м2 поступово підвищують до 30 мг / м2).
У період ремісії гострого лімфобластного лейкозу у дітей проводять безперервну цитостатичну терапію 3 цитостатиками - 6-меркаптопурин (50 мг / м2 в день) щодня, циклофосфаном (200 мг / м2 1 раз на тиждень), метотрексатом (20 мг / м2 1 раз на тиждень ) - лікування продовжують протягом 3,5-5 років.
При гострий лімфобластний лейкоз у дорослих і дітей при несприятливих вихідних свідченнях (пізно почате і перерване лікування до вступу на терапію за програмою, вік старше 10-12 років, початковий рівень лейкоцитів більше 20 000 в 1 мкл) на першому тижні ремісії, одержуваної за програмою , що включає вінкристин, преднізолон і рубомицин, призначають одну з цитостатичних комбінацій: Соар, або CHOP, або POMP. Комбінація Соар складається з циклофосфану і цітозара, що вводяться з 1 по 4-й день курсу внутрішньовенно по 50 мг / м2 3 рази на день шпріцем- вінкристину, що вводиться в дозі 1,4 мг / м2 внутрішньовенно в 1-й день, і преднізолону, дається щоденно з 1 по 4-й день у дозі 100 мг / м2. Комбінація CHOP складається з циклофосфану, що вводиться внутрішньовенно в дозі 750 мг / м2 в 1-й день курсу, адриамицина - 50 мг / м2 внутрішньовенно в 1-й день, вінкристину - 1,4 мг / м2 (максимум 2 мг) в 1- й день внутрішньовенно і преднізолону, що дається щоденно з 1 по 5-й день курсу в дозі 100 мг / м2 в день. Комбінація POMP розрахована на п'ятиденний курс, що включає 6-меркаптопурин (пурінетол) по 300-500 мг / м2 на день всередину з 1 по 5-й день, вінкристин - 1,4 мг / м2 внутрішньовенно в 1-й день, метотрекат - по 7,5 мг / м2 внутрішньовенно щоденно з 1 по 5-й день і преднізолон, який призначається всередину щодня по 200 мг / м2 в день. Один з цих курсів проводять на початку ремісії для її закріплення (консолідації). Потім (після виходу з цитопенії - підйомі рівня лейкоцитів до 3000 клітин в 1 мм 3) починають терапію підтримки реміссіі- при гострому лімфобластний лейкоз її проводять безперервно тими ж трьома препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат і циклофосфан), що і у дітей 2-10 років, але кожні 1,5 місяці замість цієї терапії, яка призначається всередину в таблетках або, як циклофосфамід, в порошку, проводять по черзі курс Соар, CHOP або POMP (на весь час терапії підтримування, тобто на 5 років, вибирають якісь або 2 з цих трьох курсів для даного хворого). Незалежно від віку хворим з гострим лімфобластний лейкоз проводять профілактику нейролейкемії двома цитостатичними препаратами: метотрексатом (10 мг / м2, максимум 10 мг) і цітозаром (в зростаючій дозі від 5 до 30 мг - всього 5 інтралюмбально введень) або опроміненням голови (в дозі 24 г за 15 сеансів) і метотрексатом, що вводиться інтралюмбально 5 разів одночасно з опроміненням в дозі 12,5 мг / м2.
При гострих нелімфобластних лейкозах основними препаратами, використовуваними для досягнення ремісії, є цитозар і рубомицин (або адриамицин). Вони можуть бути призначені в комбінації "7 + 3": цитозар вводять 7 днів безперервно у добовій дозі 200 мг / м2 або 2 рази на день кожні 12 год по 200 мг / м2 протягом 2 год внутрівенно- рубомицин вводять внутрішньовенно шприцом у дозі 45 мг / м2 (30 мг / м2 - особам старше 60 років) в 1, 2 і 3-й дні курсу. До цітозара і рубоміцін може бути доданий 6-меркаптопурин, який призначається кожні 12 год у дозі 50 мг / м2, при цьому дозу цітозара зменшують до 100 мг / м2, що вводяться кожні 12 годин. Цітозар вводиться протягом 8 днів, 6-меркаптопурин - з 3 по 9-й день. При досягненні ремісії закріплює курс - консолідація - може бути таким же, як і призвів до ремісії.
Для підтримання ремісії використовують або ту ж комбінацію цітозара і рубомицина (курс "7 + 3"), призначається кожен місяць з інтервалом в 2,5 або 3 тижні, або п'ятиденне введення цітозара підшкірно по 100 мг / м2 кожні 12 годин у поєднанні (у 1-й день курсу) з одним з таких цитостатиків, як циклофосфан (750 мг / м2) або рубомицин (45 мг / м2), або вінкристин (1,4 мг / м2 в 1-й день) і преднізолон (40 мг / м2 з 1 по 5-й день), або метотрексат (30 мг / м2). Підтримуючу терапію продовжують протягом 5 років, як і при гострому лімфобластний лейкоз. Всім хворим проводять профілактику нейролейкемії. Першу люмбальную пункцію з введенням метотрексату в дозі 12,5 мг / м2 (максимум 15 мг) виробляють при всіх формах гострого лейкозу у всіх вікових групах в перші дні після встановлення діагнозу гострого лейкозу. У дорослих основний курс профілактики нейролейкемії проводять після досягнення реміссіі- у дітей з гострий лімфобластний лейкоз ще в період індукції ремісії кожні 2 тижні повторно вводять метотрексат в дозі 12,5 мг / м2 (максимум 15 мг). У разі реакцій перед введенням призначають преднізолон внутрішньовенно в дозі 120 мг.
Найцікавіші новини