Розрізняють первинний коксартроз, або коксартроз неясної етіології, і вторинний коксартроз, що виникає на тлі дисплазії кульшового суглоба або вродженого вивиху стегна, асептичного некрозу головки стегнової кістки, хвороби Пертеса (див. Остеохондропатия), перенесеної травми (забій, перелом, вивих, мікротравма), запального процесу (коксит).
Можливе ураження одного або обох тазостегнових суглобів. При первинному коксартрозе нерідко одночасно уражаються інші суглоби (частіше колінні) і хребет.
Єдина теорія патогенезу коксартрозу відсутня. Більшість вчених вважає, що пусковим механізмом є порушення кровообігу в суглобі за рахунок як погіршення венозного відтоку, так і порушення артеріального припливу. В результаті гіпоксії тканин накопичуються недоокислені продукти обміну, що активізують протеолітичніферменти і гиалуронидазу синовіальної рідини, які руйнують протеоглікани хряща. Не можна не рахуватися з механічними чинниками, що викликають перевантаження суглоба, інконгруентностью суглобових ушкоджень, що веде до перерозподілу навантаження на одиницю площі суглобової поверхні хряща, а також з біохімічними змінами в самому хрящі.
Клінічна картина
Основною скаргою хворих є біль, характер, інтенсивність, тривалість і локалізація якої залежать від вираженості дистрофічного процесу, тобто від стадії коксартрозу. Розрізняють три стадії коксартрозу.
У I стадії періодично після фізичного навантаження (тривалої ходьби, бігу) виникають болі в області тазостегнового суглоба, рідше - в області стегна або колінного суглоба. Як правило, після відпочинку болі проходять. Амплітуда рухів в суглобі не обмежена, м'язова сила не змінена, хода не порушена. На рентгенограмах видно незначні кісткові розростання, що не виходять за межі суглобової губи. Зазвичай вони розташовуються навколо зовнішнього або внутрішнього краю суглобової поверхні кульшової западини. Головка і шийка стегнової кістки практично не змінені. Щілина суглоба нерівномірно незначно звужена.
У II стадії болю носять більш інтенсивний характер, іррадіюють в стегно, пахову область, виникають у спокої. Після тривалої ходьби з'являється кульгавість. Функція суглоба порушена. Насамперед обмежуються внутрішня ротація і відведення стегна, тобто формується сгибательная і яка веде контрактура. Знижується сила м'язів, відвідних і разгибающих стегно, визначаються їх гіпотонія і гіпотрофія. На рентгенограмі видно значні кісткові розростання по зовнішньому і внутрішньому краю вертлюжної западини, що виходять за межі хрящової губи. Відзначають деформацію головки стегнової кістки, її збільшення і нерівність контура. У найбільш навантажується частини головки і западини можуть утворюватися кісти. Шийка стегнової кістки потовщена і розширена. Суглобова щілина нерівномірно звужена (до 1 / 3-1 / 4 первісної висоти). Визначається тенденція до зміщення головки стегнової кістки догори.
У Ill стадії болю носять постійний характер, виникають навіть вночі. При ходьбі хворі змушені користуватися тростиною. Відзначають різке обмеження всіх рухів в суглобі (згинальних-яка веде контрактура) та гіпотрофію сідничних м'язів, а також м'язів стегна і гомілки. Може виявлятися позитивний симптом Тренделенбурга. Згинальних-яка веде контрактура викликає збільшення нахилу тазу і збільшення поперекового лордозу. Нахил таза у фронтальній площині, пов'язаний зі слабкістю відвідних м'язів стегна, призводить до функціонального вкорочення кінцівки на стороні поразки. Хворий змушений наступати на пальці стопи, щоб дістати підлогу, і нахиляти тулуб в уражену сторону при ходьбі, щоб компенсувати нахил таза і вкорочення кінцівки. Такий механізм компенсації веде до переміщення центру ваги і перевантаження суглоба. На рентгенограмах визначаються великі кісткові розростання з боку даху вертлюжної западини і голівки стегнової кістки, різке звуження суглобової щілини. Шийка стегнової кістки значно розширена і укорочена.
ДІАГНОЗ грунтується на клініко-рентгенологічних даних. Крім стадії захворювання, рентгенологічне обстеження допомагає уточнити етіологію процесу. При диспластичному К. визначаються сплощення, скошенность западини, зміна величини шийковому-діафізарного кута та ін. При коксартрозе в результаті хвороби Пертеса, або юнацького епіфізіоліз, змінюється в основному форма проксимального кінця стегнової кістки. Відбувається деформація її головки і шийки (укорочення, розширення), зменшення шийковому-діафізарного кута з утворенням соха vara. Рентгенологічна картина посттравматичного К. залежить від характеру травми і форми суглобових поверхонь після зрощення кісток, що утворюють тазостегновий суглоб.
Для уточнення характеру і ступеня вираженості порушень функції суглоба і нервово-м'язового апарату можуть бути використані такі методи функціональної діагностики, як електроміографія, реовазографія, подографія. Радіонуклідне сканування дозволяє судити про ступінь порушення кровотоку в голівці стегнової кістки і таким чином простежити динаміку дистрофічного процесу в тазостегновому суглобі в ході лікування, що допомагає об'єктивно оцінити його результати.
Диференціальний діагноз проводять з остеохондрозом поперекового відділу хребта, коксітом і пухлинами тазу і стегна.
Лікування у зв'язку з відсутністю єдиного патогенетичного механізму розвитку захворювання носить симптоматичний характер, спрямоване на зменшення больового синдрому та статодинамических порушень опорно-рухового апарату. При цьому необхідно враховувати стадію захворювання, вік хворого, його загальний стан і особливості клінічних проявів коксартрозу.
При I-II стадіях захворювання лікування може проводитися в поліклінічних умовах. Воно спрямоване на зменшення больового синдрому, асептичного запалення в періартикулярних тканинах, поліпшення трофіки тканин і кровообігу в кінцівки, підвищення стабільності суглоба та профілактику інших статичних порушень опорно-рухового апарату.
У період загострення при вираженому больовому синдромі рекомендується зменшення вертикального навантаження на кінцівку (виключити тривале перебування на ногах, носіння тяжкості, біг). При тривалій ходьбі необхідна додаткова опора на тростину. Застосовують аналгезивну та протизапальні препарати (анальгін, реопирин, амідопірин, бруфен, індометацин, ортофен). Для поліпшення окислювально-відновних процесів в хрящовій тканині призначають вітаміни, алое, склоподібне тіло, румалон та інші препарати. У домашніх умовах можна використовувати компреси з димексидом (10-15 процедур). В умовах поліклініки застосовують електрофорез розчину новокаїну, димексиду та ін., А також ультразвукову терапію, магнітотерапію, лазертерапія.
Після зменшення больового синдрому проводять ручний масаж поперекової області, тазостегнового суглоба, стегна і лікувальну гімнастику, спрямовану на нормалізацію м'язового тонусу, відновлення рухливості в ураженому суглобі з подальшим зміцненням оточуючих його м'язів. Лікувальна гімнастика включає рухи в тазостегновому суглобі в положеннях розвантаження суглоба (лежачи на спині, боці, стоячи на здоровій нозі та ін.). Використовують вправи, спрямовані на зміцнення м'язів, які відводять і розгинають стегно. Стоячи на здоровій нозі на підставці, тримаючись за гімнастичну стінку, хворі відводять і розгинають стегно (вільно, з вантажем, з утриманням протягом 5-7 с, з подоланням опору гумового бинта). Розгинання стегна краще виконувати лежачи на животі з амплітудою 10-20 °, можна це робити лежачи на кушетці з опущеними до горизонтального рівня ногами, або стоячи на четвереньках. Спеціальні вправи для тазостегнового суглоба проводять на тлі загальнорозвиваючих фізичних вправ, спеціальних вправ для зміцнення м'язів спини, черевної стінки з метою підвищення стабільності поперекового відділу хребта.
В умовах стаціонару, крім того, призначають витягування суглоба і гідрокінезотерапію. Витягування суглоба проводять на ліжка хворого вантажем 5-7 кг протягом 3-5 ч в день, на спеціальному тракційної столі з дозованим навантаженням протягом 20-40 хв, а також у воді. На час проведення витягнення (10-15 процедур) хворим рекомендується ходити з допомогою милиць, розвантажуючи ногу. Витягування суглоба поєднують з ручним масажем м'язів стегна, підводним струевой масажем з тиском водного струменя 0,5-1 атм протягом 5-8 хв і фізичними вправами у воді. Ці процедури спрямовані на розслаблення напружених м'язів, поліпшення кровообігу в кінцівки і збільшення діастази між сочленяющимися суглобовими поверхнями тазостегнового суглоба. Надалі основну увагу приділяють лікувальної гімнастики, спрямованої на підвищення стабільності тазостегнового суглоба за рахунок зміцнення навколосуглобових м'язів. Проводиться електростимуляція сідничних м'язів (10-15 процедур).
Після лікування хворим рекомендуються заняття лікувальною гімнастикою в домашніх умовах, самомасаж сідничних м'язів і стегна, плавання, ходьба на лижах. Протипоказані тривалі статичні навантаження на ноги, важка фізична праця, спортивна і художня гімнастика, фігурне катання, аеробіка, боротьба, важка атлетика.
При III стадії коксартрозу консервативне лікування крім зазначених заходів включає внутрішньосуглобове введення кеналога або артропорона. Лікування проводять в стаціонарі, що забезпечує необхідний режим розвантаження суглоба. Витягування суглоба і фізичні вправи на збільшення рухливості в суглобі протипоказані, тому стійка (артрогенна) контрактура кульшового суглобу не дозволяє збільшити рухливість, а ця спроба лише викликає додаткову микротравматизации і підсилює больовий синдром.
Основні лікувальні заходи спрямовані на зменшення больового синдрому, розвантаження суглоба, тренування компенсаторно-пристосувальних механізмів. Застосовують ортопедичний режим і ЛФК. Необхідна постійна додаткова опора при ходьбі на тростину, а в період загострення - на милиці. Гідрокінезотерапія і лікувальна гімнастика повинні сприяти підвищенню стабільності суглоба, сили і витривалості м'язів, відвідних і разгибающих стегно, розслабленню і розтягуванню м'язів, що згинають і призводять стегно. Використовують ізометричні і динамічні вправи з амплітудою рухів у суглобі в межах збереглася рухливості (до відчуття болю). Застосовують ручний і підводний масаж з тиском водного струменя 1-2 атм протягом 10-15 хв, електростимуляцію сідничних м'язів.
Добре тренована м'язова система допомагає виробити компенсаторні механізми навіть при грубих змінах в суглобі. Період формування та вдосконалення компенсаторних механізмів тривалий, вимагає систематичного тренування. Тому заняття лікувальною гімнастикою слід продовжувати в домашніх умовах, рекомендується суворе дотримання ортопедичного режиму розвантаження суглоба.
Оперативне лікування включає операції, що зберігають рухливість в суглобі (остеотомии, артропластику, ендопротезування) і прикінцеві суглоб (артродез). При визначенні показань до вибору методу оперативного втручання враховують стадію дистрофічного процесу, загальний стан, вік і професію хворого, стан іншого тазостегнового суглоба та поперекового відділу хребта. При I-II стадії захворювання та незначному обмеження функції тазостегнового суглоба найбільш широко застосовуються різного виду остеотомій стегна. Для стабільної фіксації кісткових фрагментів використовують пластину Троценко - Нуждина. При даному виді фіксації в післяопераційному періоді не потрібно додаткової зовнішньої іммобілізації. Для відновлення функції суглоба з перших днів призначають лікувальну гімнастику (дихальні загальнорозвиваючі вправи, ізометричне напруження м'язів). З 3-4-го дня приступають до полегшеним рухам в колінному і тазостегновому суглобах оперованої ноги. З 14-16-го дня дозволяють ходьбу за допомогою милиць без опори на кінцівку. До 4 тижнів. вправи носять полегшений характер, після зняття швів можуть використовуватися вправи у воді. Надалі призначають ручний і підводний масаж, вправи на зміцнення м'язів, що оточують тазостегновий суглоб. Часткове навантаження на кінцівку допускається через 4 тижні. після операції, повна - через 6 міс.
При диспластичному коксартрозе для збільшення покриття головки стегнової кістки суглобової поверхнею западини, поліпшення її центрации, зменшення навантаження на суглобовий хрящ виробляють різного виду остеотомії таза, що покращує біомеханічні умови в суглобі. Найбільшого поширення набула остеотомія тазу по Кіарі.
При III стадії коксартрозу призупинити дистрофічний процес неможливо, тому перераховані операції розглядаються як полліатівние. У цьому випадку найбільш перспективним є ендопротезування кульшового суглоба, яке проводиться за наявності двостороннього процесу з анкілозом в одному з суглобів, вираженому коксартрозе і значних змінах в поперековому відділі хребта, при коксартрозе і анкілозі в колінному суглобі на цій же стороні. Після операції на стопу та гомілку накладають деротаціонний чобіток на 3-4 тижні. З 2-3-го дня дозволяють полегшені руху в оперованому суглобі в сагітальній площині, через 10-12 днів - у фронтальній площині. Через 4 тижні. хворі починають ходити з допомогою милиць без опори на оперовану ногу. Часткову навантаження дозволяють через 3-4 місяці, повну - з 5-6-го місяця за умови стабільності ендопротеза. Після початку ходьби призначають лікувальну гімнастику з метою зміцнення м'язів, що оточують ендопротез (у положенні лежачи на спині, боці, животі). Заняття продовжують в поліклінічних або домашніх умовах. Одночасно проводять ручний масаж.
Артродез тазостегнового суглоба проводять при односторонньому коксартрозе III стадії в осіб молодого віку, що займаються фізичною працею. Після операції на 5-6 місяців накладають гіпсову пов'язку. У період іммобілізації призначають лікувальну гімнастику (загальнорозвиваючі, дихальні вправи, ізометричне напруження м'язів під гіпсовою пов'язкою і вільні рухи в неіммобілізірованних суглобах). При використанні для артродеза пластини Умярова гіпсова іммобілізація не проводиться. У цьому випадку з 3-4-го дня виконують полегшені руху в колінному суглобі. Вставати дозволяють через 3 тижні., Ходити з допомогою милиць з частковим навантаженням на оперовану ногу - через 4 тижні., З повним навантаженням - не раніше 4-5 міс. при появі рентгенологічних ознак зрощення головки стегнової кістки з кістками таза.
Санаторно-курортне лікування після оперативного лікування коксартрозу показано через 6-8 місяців.
ПРОГНОЗ для життя сприятливий, прогресування коксартрозу невідомої етіології повільне. При асептичному некрозі головки стегнової кістки протягом коксартроза найбільш несприятливий.
ПРОФІЛАКТИКА Методи специфічної профілактики коксартрозу не розроблені. Заходами первинної профілактики можна вважати раннє виявлення та лікування вродженого вивиху стегна та дисплазії тазостегнового суглоба, а також диспансерне спостереження підлітків з патологією тазостегнового суглоба.
Вторинна профілактика полягає у своєчасній діагностиці I стадії коксартрозу, систематичному консервативному лікуванні з періодичністю 1-2 рази на рік незалежно від вираженості больового синдрому, дотриманні ортопедичного режиму розвантаження суглоба, орієнтація на «сидячі» професії, раціональні заняття фізичною культурою, контроль за масою тіла.
Найцікавіші новини