Обсяг крововтрати відрізняється великою варіабельністю - від незначних до рясних, що загрожують життю пацієнта, що призводять до розвитку шоку і гострої анемії.
Найчастіше шлунково-кишкові кровотечі зупиняються самостійно, але при масивній крововтраті очікування може бути чревате летальним результатом, тому, незважаючи на впровадження нових ендоскопічних методів лікування, хірургічне втручання найчастіше залишається засобом вибору.
Летальність від кровотеч із шлунково-кишкового тракту залежить як від обсягу крововтрати, так і від того, наскільки швидко хворому була надана спеціалізована допомога.
Тому на перше місце при виявленні синдрому кровотечі ставиться оцінка ступеня тяжкості стану пацієнта і проведення протишокових заходів (при необхідності).
Локалізація кровотечі в 85% випадків представлена верхнім відділом шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка), в 14% - товстим кишечником і в 1% випадків - тонкою кишкою.
Етіологія і патогенез. Патогенетичний механізм кровотечі має два основні фактори:
- Оголення та / або ерозія великих судин при пошкодженнях епітелію слизової оболонки;
- Порушення цілісності судинної стінки при різкому підвищенні внутрішньосудинного тиску або масивної травмі шлунково-кишкового тракту.
Згідно першому механізму розвиваються кровотечі з виразок і ерозій шлунка та стравоходу, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, при ішемічному і неспецифічний виразковий коліт, інших інфекційних та идиопатических ураженнях кишечника.
Різке підвищення тиску в посудині, що приводить до його розриву, є основним механізмом розвитку кровотечі при варикозних розширених венах стравоходу, шлунка і геморроидального сплетення, а також при дивертикулезе.
Класифікація причин кровотечі.
I. Кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту:
- Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
- Варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунка;
- Гострі виразки та ерозії шлунка;
- Маллорі-Вейсса синдром;
- Поліпи, доброякісні та злоякісні новоутворення шлунка;
- Ерозивний дуоденіт;
- Ерозивний (виразковий) езофагіт;
- Інші (травми та опіки слизової стравоходу і шлунку, захворювання крові та ін.).
II. Кишкові кровотечі:
- Дивертикулез тонкого і товстого кишечника;
- Поліпи, доброякісні та злоякісні новоутворення тонкого і товстого кишечника;
- Неспецифічний виразковий коліт;
- Хвороба Крона;
- Ішемічний коліт;
- Променевої ентерит, коліт;
- Варикозне розширення вен гемороїдального сплетіння.
Диференціальна діагностика рівня шлунково-кишкової кровотечі. Кривава блювота (блювота "кавовою гущею") є патогномонічним ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак при кровотечі, джерело якого локалізована в дванадцятипалій кишці, блювота кров'ю нехарактерна, оскільки пилорический сфінктер не дозволяє кишковому вмісті потрапити в шлунок.
У таких хворих основним симптомом кровотечі є мелена. При наявності мелени і больового синдрому можна використовувати для діагностики назогастральний зонд. При наявності крові в аспіраті джерелом кровотечі є шлунок або стравохід.
Мелена може виникати не тільки при кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Локалізація його джерела в тонкій або проксимальних ділянках товстої кишки зазвичай не призводить до появи в стільці незміненій крові, а характеризується саме меленою. Однак слід пам'ятати і про можливість прокрашивания стільця чорним при прийомі ряду препаратів вісмуту і заліза.
Наявність гематохезии патогномонично для кровотечі з дистальних відділів товстого кишечника. Однак при масивній крововтраті та швидкої евакуації вмісту верхніх відділів шлунково-кишкового тракту гематохезія в 10% випадків має місце. При незначній крововтраті, джерело якої локалізована в будь-якому з відділів шлунково-кишкового тракту, відзначатиметься позитивна реакція на приховану кров.
Визначення підвищеного вмісту в плазмі крові залишкового азоту і сечовини є додатковим діагностичним критерієм для кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Пояснити її тільки додаткової абсорбцією крові з кишечника не вдається, швидше за все азотемія в даному випадку пов'язана з вираженою гіповолемією.
Для точної локалізації джерела кровотечі використовуються методи ендоскопічного, рентгенологічного, ангіографічної досліджень. В даний час на перше місце серед них виходять ендоскопічні методи у зв'язку з їх широкими можливостями як в діагностичному, так і в терапевтичному плані.
Ендоскопія протипоказана в іноперабельних випадках, а також при підозрі на перфорацію стінки шлунково-кишкового тракту. Ускладнення при ендоскопічному дослідженні виникають лише в 1% випадків. Воно дозволяє не тільки точно встановити джерело кровотечі, а й у ряді випадків зупинити триваюче кровотеча без оперативного втручання.
Діагностична ефективність ендоскопічного методу значно перевищує результати рентгенологічного методу (навіть подвійного контрастування). Терміновість ендоскопічного дослідження визначається ступенем крововтрати. Найбільш екстрено слід обстежувати пацієнтів з цірротіческой змінами печінки, оскільки при цьому захворюванні джерелом кровотечі можуть виявитися не тільки варикозно розширені вени стравоходу та / або шлунку.
При самостійної зупинці кровотечі необхідність в екстреній ендоскопії відпадає, і цілком можливо провести рентгенологічне дослідження з барієвої суспензією.
Ангіографічне дослідження дозволяє виявити такі важкі ушкодження, як ішемія та інфаркт кишечника. Вона дозволяє, крім цього, встановити точну локалізацію пошкодженої судини при дівертікулярная кровотечі. Тому використання ангіографії переважніше при передбачуваної локалізації кровотечі в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту.
Найцікавіші новини