Етіологія. Причинами, що приводять до геморагічного шоку в акушерській практиці, є: кровотечі під час вагітності, в пологах, в послідовно і післяпологовому періодах. Найчастіше причинами масивної крововтрати є: передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, перервалася ектопічна вагітність, розрив матки або пологових шляхів, гіпотонія матки в ранньому післяпологовому періоді. Масивна крововтрата часто супроводжується порушенням згортання (або передує їй, або є наслідком).
Особливості акушерських кровотеч в тому, що вони рясні, раптові і зазвичай поєднуються з іншого небезпечною патологією (гестози, екстрагенітальна патологія, родовий травматизм та ін.).
Патогенез. При будь крововтраті спочатку спрацьовують компенсаторні чинники. При гострій крововтраті в результаті зниження ОЦК, зменшення венозного повернення і серцевого викиду відбувається активація симпатико-адреналової системи, що призводить до спазму судин, в першу чергу артеріол і капілярів. З метою компенсації відбувається централізація кровообігу, спрямована на забезпечення кров'ю найважливіших органів, а також перерозподіл рідини в організмі, перехід її з тканин в судинне русло (аутогемодилюция, т. Е. Розбавлення крові за рахунок власної рідини). За рахунок вироблення антидіуретичного гормону відбувається загальна затримка рідини в організмі і зниження діурезу. На час це сприяє збільшенню ОЦК. Ці зміни можна характеризувати як порушення макроциркуляції.
Порушення макроциркуляції призводять до порушень мікроциркуляції, т. Е. Патологічним змін на периферії. В органах, які не є життєво важливими, різко зменшується кровопостачання. За рахунок цього в життєво важливих органах якийсь час ще підтримується кровообіг, хоча і на зниженому рівні. Потім настає ще більш виражений спазм периферичних судин, що тягне за собою погіршення мікроциркуляції і патологічні зміни реологічних властивостей крові. Розвивається ішемія тканин, наростає ацидоз тканин за рахунок накопичення кислих продуктів, порушується обмін речовин, приєднується картина ДВС.
Погіршення гемодинаміки в першу чергу погіршує стан печінки, нирок, гіпоталамо-гіпофізарної системи. Відбувається порушення водно-електролітного обміну: рівень позаклітинного калію підвищується. Спостерігається пригнічення функції міокарда, знижується його активність, що призводить вже до вторинної гіповолемії (зниження роботи серця призводить до зменшення ОЦК). Підвищується проникність судинної стінки внаслідок ацидозу і зниження онкотичного тиску (онкотичноготиск обумовлено концентрацією білка крові), що призводить до переходу рідини з кров'яного русла в клітини. У зв'язку з цим ситуація ще більше погіршується. При відсутності своєчасної корекції відбувається повне порушення і макро-, і мікроциркуляції, т. Е. Всіх видів обміну. Внаслідок вираженої анемії спостерігається глибока гіпоксія. При невосполненной крововтраті може відбутися зупинка серця через вираженої гіповолемії.
Класифікація:
1 я стадія - компенсований шок.
2 я стадія - декомпенсований оборотний шок.
3-я стадія - декомпенсований незворотній шок.
Клінічна картина у відповідності зі стадіями геморагічного шоку. При 1-й стадії, або стадії компенсованого шоку, крововтрати зазвичай вище 700 мл, але не перевищує 1200 мл, при цьому втрата ОЦК становить 15- 20%. Шоковий індекс дорівнює 1. Шоковий індекс - це відношення частоти серцевих скорочень до величини систолічного тиску.
Свідомість жінки при цьому зазвичай збережено, але турбує слабкість, можуть бути запаморочення, сонливість, яка супроводжується позіханням. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні, вени спали, що ускладнює їх пунктирование (тому дуже важливим профілактичним заходом є встановлення контакту з веною при наявності факторів ризику по кровотечі заздалегідь). Дихання прискорене, пульс підвищений до 100 уд. / Хв, артеріальний тиск знижений незначно, не більше ніж до 100/60 мм рт. ст. Кількість виділеної сечі знижено в 2 рази.
При 2-й стадії, або стадії декомпенсованого оборотного шоку, крововтрата більше 1200 мл, але не перевищує 2000 мл, при цьому втрата ОЦК становить 20-45%, шоковий індекс дорівнює 1,5. При цій стадії виражена різка слабкість, загальмованість, спостерігається різка блідість, акроціаноз, холодний піт. Дихання прискорене з порушенням ритму. Пульс слабкого наповнення, прискорений до 120-130 уд. / Хв. Систолічний АТ від 100 до 60 мм рт. ст. Діастолічний АТ знижений ще істотніше і може не визначатися. Виражена олігурія (зниження погодинного діурезу до 30 мл / год).
При 3-й стадії, або стадії декомпенсованого незворотного шоку, крововтрата більше 2000 мл і втрата ОЦК більше 45-50%. Шоковий індекс більше 1,5. Пацієнтка перебуває без свідомості, різка блідість (мармуровість) шкірних покривів. Пульс на периферійних судинах не визначається. Частота серцевих скорочень 140 і більше, порушення ритму, систолічний артеріальний тиск 60 мм рт. ст. і нижче, визначається з працею, діастолічний наближається до 0. Подих ослаблене, з порушеним ритмом, анурія.
Діагностика крововтрати та ступеня тяжкості геморагічного шоку заснована на зовнішній крововтрати і симптомів внутрішньої крововтрати. Про тяжкість шоку свідчать блідість і зниження температури шкірних покривів, зниження артеріального тиску, почастішання і ослаблення пульсу. Спостерігаються порушення функції життєво важливих органів, на що вказує зміна ритму серця, дихання, пригнічення свідомості, зниження діурезу, порушення факторів, що згортають, зниження гемоглобіну, гематокриту, концентрації білка.
Долікарська допомога. Акушерка зобов'язана встановити причину крововтрати і по можливості зробити гемостаз, встановити контакт з веною, вводити кровозамінники. Необхідно терміново викликати лікаря або доставити жінку в стаціонар, пояснити екстрених ситуаціях. До прибуття лікаря (до доставки в стаціонар) підтримувати життєзабезпечення, здійснювати догляд, проводити психопрофилактическую допомогу жінці та її родичам. Обсяг долікарської допомоги визначається доступністю лікарської допомоги і обсягом крововтрати. У стаціонарах великих міст лікарський етап починається практично відразу ж, після прибуття лікаря акушерка виконує його призначення. У віддалених районах, де лікарська допомога менш доступна, акушерка повинна виконати більший обсяг, включаючи оперативні втручання, наприклад ручне обстеження порожнини матки і масаж матки на кулаці.
Лікування. Неодмінною умовою ефективної допомоги є зупинка кровотечі. Часто для цього доводиться застосовувати оперативні методи: видалення маткової труби при її розриві, кесарів розтин при передлежанні плаценти, передчасне відшарування плаценти, ручне обстеження порожнини матки при гіпотонії матки, зашивання розривів родових шляхів. У найбільш важких випадках потрібне видалення матки, наприклад у випадку «матки Кувелера». Тільки лікар може виконати чревосечение, кесарів розтин, видалення матки, труби, іншу порожнинну операцію. Для знеболення таких операцій потрібен наркоз. Отже, якщо кровотеча, при якому необхідні порожнинні операції, відбуваються на долікарському рівні, жінці загрожує смертельна небезпека. Під час розгортання оперативних дій і після них одночасно проводиться лікарська терапія. Необхідно підтримувати і відновити ОЦК, відновити макро- і мікроциркуляцію. Для цього застосовують гемодинамічні та гемостатичні засоби, засоби для корекції порушень згортання, вводять кровозамінники та проводять переливання крові.
Як і при інших видах шоку, протишокова терапія включає введення глюкокортикоїдів, серцевих засобів, препаратів для поліпшення функції життєво важливих органів. При важкій стадії шоку застосовується штучна вентиляція легенів, при термінальних станах - реанімаційні заходи. Все лікування призначається лікарем-акушером спільно з анестезіологом-реаніматологом, причому в такій ситуації залучаються найдосвідченіші лікарі, екстрено залучаються консультанти - гематологи та інші фахівці. Акушерки і медичні сестри виконують призначення лікарів і забезпечують догляд (від кваліфікованого догляду в чому залежить успіх лікування). Акушерка повинна знати принципи діагностики, спостереження, догляду, лікування геморагічного шоку, дію лікарських засобів, що застосовуються при великій крововтраті, вміти виконувати призначення лікаря.
В основі лікування геморагічного шоку - інфузійно-трансфузійна терапія. Обсяг переливається засобів повинен перевищувати обсяг крововтрати, швидкість вливання повинна бути ефективною, тому доводиться задіяти вени на двох руках і центральні вени. Необхідно оптимальне співвідношення колоїдних, кристалоїдних розчинів і крові, яке встановлює лікар. Кількість і якість переливають кровозамінників залежить від обсягу крововтрати, стану жінки, причини кровотечі, що виникли ускладнень, показників крові, що проводяться оперативних втручань.
Колоїдні розчини:
• Полиглюкин - 6% розчин декстрану. Має виражену гемодинамічним дією: стійко підвищує ОЦК, тривало затримується в кров'яному руслі, сприяє утриманню рідини в кров'яному руслі, а також сприяє поліпшенню мікроциркуляції.
• Реополиглюкин - 10% розчин декстрану. Володіє приблизно тими ж властивостями, однак гемодинамічні властивості виражені слабкіше, в той час як реологічні більш виражені. Має також дезінтоксикаційний властивістю. При переливанні великих обсягів знижується згортання активність.
• Желатиноль - 8% розчин частково розщепленого і зміненого желатину, приготованого на фізіологічному розчині хлориду натрію. Швидко збільшує об'єм циркулюючої плазми, але дуже швидко і виводиться.
Кристалоїдні розчини застосовуються для заповнення втраченої рідини, нормалізації порушень водно-електролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги. З цією метою використовуються ізотонічний розчин хлориду натрію, розчини Рінгера, бікарбонату натрію, глюкози, лактосол та ін.
Заповнення крововтрати в основному за рахунок кристалоїдів призводить до порушень факторів, що згортають.
Кровозамінники - препарати крові.
• Білкові препарати. Альбумін випускається у вигляді 5%, 10%, 20% розчинів, сприяє підвищенню колоїдно-осмотичного тиску, що призводить до надходження рідини з тканин у кров'яне русло, і забезпечує і гемодинамічний, і реологічний ефекти, а також дезинтоксикацию.
Протеїн - ізотонічний розчин пастеризованих білків плазми (80% альбуміну та 20% глобуліну). Сприяє збільшенню обсягу плазми і поліпшенню мікроциркуляції.
• Плазма буває суха або рідка (нативна). До складу плазми входить 8% білка, 2% органічних і неорганічних речовин і 90% води. Переливання плазми проводиться з урахуванням групової приналежності і резус-фактора. Суха плазма розлучається фізіологічним розчином.
При переливанні кровозамінників можуть бути анафілактичні реакції.
• Консервована донорська кров. При геморагічному шоці недостатньо переливання розчинів і плазми, необхідно також переливання крові. Це відновлює не тільки ОЦК, а й порушення гемостазу. Консервована донорська кров - це суцільна кров з додаванням антикоагулянту.
При геморагічному шоці переливають кров, яка була заготовлена не раніше трьох днів тому. Переливання крові проводиться з урахуванням збіги групи і резус-фактора. Обов'язкова перевірка групи і резус-фактора, проведення проб на сумісність: холодової, проби з поліглюкін та біологічної. Під час переливання необхідно своєчасно виявити ускладнення, на які вказують озноб, що супроводжується підйомом температури, гіперемія шкіри, свербіж шкіри, головні болі, болі в суглобах, в спині, ломота, задуха, погіршення гемодинамічних показників і діурезу, поява крові в сечі. Ці прояви легше помітити, коли жінка у свідомості. Набагато важче, коли жінка знаходиться під наркозом або дрімає після операції. Тому має велике значення контроль пульсу, АТ, температури, дихання, погодинного діурезу, терміновий аналіз сечі, необхідно стежити за кольором шкірних покривів.
• Еритроцитарна маса більш концентрована, ніж консервована кров, і більшою мірою усуває гіпоксію. Принципи підготовки до переливання ті ж самі. Так само як і при переливанні консервованої крові, можливі анафілактичні ускладнення.
• Тромбоцитарна маса переливається при зниженні числа тромбоцитів і викликаного цим порушення згортання.
Лікарські призначення. Для зняття периферійного спазму застосовуються спазмолітікі- для поліпшення серцевої діяльності - серцеві глікозіди- в якості протишокового кошти застосовується гідрокортізон- призначаються засоби гемостатичні, що поліпшують мікроциркуляцію, оксигенацію, для корекції порушень згортання.
Догляд. При такому важкому ускладненні догляд індивідуальний, жінка знаходиться в операційній, а потім в палаті для інтенсивної терапії. Індивідуальний пост, постійний контроль за пульсом, артеріальним тиском, частотою дихання, погодинним діурезом, температурою, станом шкірних покривів. Для спостереження за гемодинамічними показниками використовуються монітори, для контролю за діурезом - постійний катетер.
Для введення лікарських засобів використовуються постійні катетери, в тому числі в підключичної вени. Проводиться суворий облік вводяться розчинів і лікарських засобів із зазначенням часу (як це робиться в наркозной карті).
Проводиться контроль за проявами кровоточивості або геморагії: з матки і піхви, післяопераційної рани, місць ін'єкцій, наявність петехій, крововиливів на шкірі та слизових.
Так як кровотечі найчастіше виникають в пологах і після пологів або вимагають термінового оперативного втручання, то загальний план спостереження та догляду відповідає вимогам післяпологового або післяопераційного періоду.
Ускладнення. При швидкої і масивної крововтрати і відсутності адекватної допомоги може швидко настати зупинка серця. Патологічні зміни при масивній крововтраті, навіть після її зупинки, часто поєднаної з оперативними втручаннями, і навіть при проведенні інфузійної та трансфузійної терапії, часто призводять до важких і навіть незворотним і смертельно небезпечних ускладнень. (Можуть виникати ускладнення внаслідок інфузій та трансфузий, масивної лікарської терапії.)
Виникає гіпоксія, викликана різким зниженням гемоглобіну, серцевої і легеневої недостатністю. Дихальна недостатність супроводжується почастішанням і порушенням ритму дихання, ціанозом, порушенням гемодинаміки і змінами психіки. Вкрай важка легенева недостатність називається «шокова легеня». При цьому ускладненні спостерігається втрата еластичності легеневої тканини, геморагії, набряк, ателектази, гіалінові мембрани, що можна охарактеризувати як респіраторний дистрес-синдром.
Може розвинутися печінкова недостатність («шокова печінка»), ниркова недостатність («шокова нирка»), порушення згортання, післяпологові інфекційні ускладнення та ін.
Більш віддаленими наслідками можуть бути хронічні захворювання життєво важливих органів і післяпологові ендокринні захворювання.
У зв'язку із застосуванням хірургічних операцій для боротьби з кровотечею, у тому числі видаленням матки, можлива абсолютна втрата репродуктивної функції.
Реабілітація. Відновлення здоров'я після такого важкого ускладнення є тривалим, вимагає великих зусиль. Для фізичної реабілітації необхідний цілий комплекс заходів, який призначається лікарями. В обов'язки акушерки входить проведення контролю за виконанням програми реабілітації. Найбільш важливим є відновлення функції легень, нирок, так як після масивної крововтрати і реанімаційних заходів вірогідний розвиток «шокової легені» і «шокової нирки» з порушенням їх функцій.
У разі втрати дитини і тим більше стійкої втрати репродуктивної функції необхідно надання психологічної підтримки. Акушерка повинна пам'ятати, що необхідне збереження конфіденційної інформації, особливо в разі втрати жінкою репродуктивної функції.
Профілактичні заходи незвичайно важливі. Набагато безпечніше й ефективніше приділяти більше уваги профілактичним заходам, ніж боротися з наслідками важкої крововтрати. Якщо крововтрата перевищує норму, необхідно терміново проводити лікувальні заходи, не чекаючи виникнення важких ускладнень. Акушерка точно так само, як і лікар, відповідає за профілактичну роботу.
Ця робота включає:
• суворе виділення факторів ризику по кровотечі;
• забезпечення кваліфікованого обслуговування в умовах інтенсивного пологового блоку з обов'язковим лікарським наглядом для жінок з факторами ризику по кровотечі;
• постійна готовність персоналу на будь-якому етапі до надання допомоги при кровотечі;
• узгодженість дій персоналу;
• готовність необхідних медикаментів, інструментів, діагностичного та реанімаційного обладнання.
Найцікавіші новини