Результати останніх досліджень свідчать про те, що мала маса тіла при народженні є дуже значущим чинником, що визначає тривалість і якість життя людини протягом усього його життя.
На особливому місці стоїть пошук адекватних методів розродження при передчасних пологах з метою поліпшити результат вагітності для маловесних новонароджених та немовлят. Частота операції кесаревого розтину при недоношеній вагітності, за зведеними даними, сягає 34-75%.
При загальній заклопотаності проблемою зростання частоти кесаревого розтину і при прагненні виробити оптимальний підхід до використання цієї операції в літературі є суперечливі відомості про роль абдомінальногорозродження в поліпшенні перинатальних наслідків при недоношеній вагітності.
Частина досліджень вказує на те, що при поліпшенні виживання, зростає захворюваність недоношених дітей. За даними А. К. Шаршенова із співавт. (2004), захворюваність недоношених новонароджених після кесарева розтину в 1,5 рази вище, ніж у дітей, народжених через природні родові шляхи.
Результати інших досліджень, навпаки, свідчать про те, що кесарів розтину є більш щадним методом розродження для недоношеної плоду. Г. М. Савельєва із співавт. (2008) провела аналіз результатів дострокового переривання вагітності при багатоплідній вагітності. Відзначено, що частота церебральних уражень була практично однаковою як у дітей, народжених через природні шляхи, так і при кесаревому розтині. Однак тяжкість мозкових поразок була менш виражена при абдомінальному розродженні.
Оперативне розродження знижувало частоту всередині-шлуночкових крововиливів III-IV ступеня в порівнянні з частотою їх розвитку при пологах через природні родові шляхи. Враховуючи, що частота передчасних пологів при многоплодии в 7-10 разів перевищує таку при одноплідній вагітності, результати проведеного дослідження рекомендується враховувати при виборі методу розродження при багатоплідній вагітності на користь кесаревого розтину, особливо на термінах менше 34 тижні.
У дослідженнях П. В. Козлова і співавт. (2008) показано, що кесарів розтин достовірно знижує рівень перинатальної i захворюваності та смертності у новонароджених з тазовим передлежанням з масою плоду більше 1000 грамів, але не впливає на результат при масі більше 1800.
Практичні лікарі в силу сформованих традицій беручи до уваги невеликі розміри плоду при передчасних пологах і затримки розвитку плода, часто вибирають пологи через природні родові шляхи, однак гостра гіпоксія в пологах призводить до екстреного розродження, тим самим погіршуючи перинатальний результат.
Раніше оперативне розродження не вважалося кращим, але в даний час все частіше рекомендують проведення даної операції. Також необхідно пам'ятати про те, що під час пологів через природні родові шляхи перинатальний ефект непередбачуваний, що зумовлено впливом безлічі різних факторів, таких як сила сутичок, стан кісток таза, м'язів і поведінки жінки.
Багато зарубіжних дослідників вважають, що при вирішенні питання про кесарів розтин необхідно враховувати прохання жінки, особливо при передчасних пологах по, поєднаним показаннями. Ризик родової травми плода послужив підставою для збільшення частоти кесаревого розтину при недоношеній вагітності до 84% у США і до 42% в Англії.
A. Chojnacki et al. (1985) провели аналіз 73 передчасних пологів за п'ятирічний період при тазовому передлежанні плоду і термінах вагітності 32-36 тижнів з масою плоду від 1501 до 2500 грамів. З 73 жінок 21 вагітна була родоразрешена шляхом операції кесаревого розтину.
Серед дітей, витягнутих шляхом операції кесаревого розтину, помер 1 (4,7%), а при пологах через природні родові шляхи - 16 (30,8%). У 25 (48%) дітей при пологах через природні родові шляхи спостерігалася асфіксія тяжкого та середнього ступеня, при кесаревому розтині ця цифра становила 4 (19%). У зв'язку з цим автори пропонують ширше застосовувати дану операцію при передчасних пологах.
На думку Lewis В. V. and Senevirante HR (1986), кесарів розтин при передчасних пологах і тазовому передлежанні може на 50% знизити перинатальну смертність. Переваги абдомінальногорозродження у жінок з недоношеною вагітністю і тазовим передлежанням показані і в інших дослідженнях.
Одним з основних є питання: з якого терміну гестації виробляти кесарів розтин в інтересах плоду? У центрі планування сім'ї та репродукції проводили дослідження про доцільність застосування кесаревого розтину на ранніх термінах гестації. Було виявлено, що доцільно проводити кесарів розтин в інтересах плоду з 28 тижнів і вище. Термін гестації при цьому має більше значення, ніж вага плода.
За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, діти, народжені в терміни гестації від 22 до 25 тижнів, не виживають або в більшості своїй мають вкрай незадовільні результати. Отже, можливості абдомінальногорозродження на цих термінах вагітності обмежені життєвими показаннями з боку матері, найбільш частими з яких є дородові кровотечі.
Дослідження 3. К. Сорокіної (2008) показує, що при головному передлежанні плода на терміні 22-27 тижнів проведення оперативного розродження значно збільшує захворюваність, на термінах 28-32 тижні ця закономірність зберігається тільки при багатоплідній вагітності, на термінах 33-37 тижнів - виживаність однакова як при пологах через природні родові шляхи, так і при кесаревому розтині.
Деякі автори пропонують проведення абдомінальногорозродження при всіх передчасних пологах до 32 тижнів вагітності зважаючи на значне зниження показників дитячої смертності та інвалідності.
У Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології (м.Москва), було проаналізовано 96 передчасних пологів на термінах гестації 28-33 тижні. З них 17 були через природні родові шляхи, а 79 - шляхом операції кесаревого розтину. Виявлено, що мертвонародження спостерігалося у 7 (41%) при мимовільних пологах і у 2 (1,9%) при оперативних, рання неонатальна смертність у 3 (30%) і 8 (7,9%) відповідно.
У Центрі планування сім'ї та репродукції р Москви в 2005 році у 214 жінок кесарів розтин було вироблено на терміні 28-37 тижнів (239 дітей), з них у 50 жінок - до 32 тижнів, у 48 жінок - в 33-34 тижні і у 116 жінок - на термінах 35-37 тижнів. При оперативному пологах маса плоду до 1500 г була у 31 (13%) дитини, до 2000 г - у 60 (38,1%) і до 2500 г - у 148 (61,9%) новонароджених. Перинатальна смертність недоношених дітей склала 48,7% о, а у доношених - 2,1% о.
Найбільший відсоток новонароджених гине при масі тіла 1499 г, незалежно від методу розродження. У цій групі з 86 дітей загинули 19, що становить 22%. При масі тіла від 1500 г до 1999 г з 84 загинуло 5 новонароджених (5,9%). Серед новонароджених з масою 2000-2500 г загинуло 2 дитини з 81 (2,5%). Порівняння виживаності дітей з екстремально низькою і низькою масою тіла при різних методах розродження показало, що виживаність дітей при кесаревому розтині вище (83,9%), ніж при мимовільних пологах (69,5%). До першого року життя у дітей після мимовільних пологів захворюваність також була вищою.
Інше дослідження було проведено з метою вивчення впливу способу розродження на найближчі результати у недоношених новонароджених, які народилися з екстремально низькою і низькою масою тіла в терміни гестації 25-32 тижнів. Були обстежені 132 пацієнтки з передчасними пологами та їх немовлята в ранньому неонатальному та постнатальному періодах. Встановлено, що рівень смертності серед недоношених дітей з екстремально низькою і низькою масою тіла в основному залежить від терміну гестації, способу розродження і показань для дострокового оперативного розродження. Кесарів розтин вироблено у 68 (60,2%) жінок при одноплідній вагітності та у 10 (52,6%) - при багатоплідній. Решта жінок народили через природні родові шляхи. Було виявлено, що частота асфіксії новонароджених нижче у дітей, народжених шляхом операції кесаревого розтину.
Проведення оперативного розродження за відносними показаннями, в першу чергу в інтересах плода, знижує частоту внутрішньошлуночкових крововиливів III-IV ступеня в порівнянні з частотою їх розвитку при пологах через природні родові шляхи. Смертність недоношених дітей в терміни гестації 25-32 тижнів при кесаревому розтині в цілому склала 17,1%, а при пологах через природні родові шляхи - 41,3%.
Г. М. Савельєва і Р. І. Шаліна у своїх дослідженнях немовлят із затримкою внутрішньоутробного розвитку виявили, що при кесаревому розтині не було випадків народження дітей у стані асфіксії, але у всіх новонароджених відзначалися порушення процесів адаптації (гіпоглікемія, пізня збільшення маси тіла, необхідність створення температурного режиму) і легкі зміни функції ЦНС. До 1 року життя легкі зміни ЦНС збереглися лише у 18% дітей. Отже, в умовах хронічної гіпоксії плода оперативне розродження повністю не виключає порушень функції ЦНС, але знижує тяжкість ураження і є кращим.
Слід визнати, що у вітчизняному акушерстві не вироблено чітких рекомендацій і свідчень для кесаревого розтину при недоношеній вагітності. Національне керівництво по акушерству, видане за участю провідних фахівців країни, рекомендує індивідуально визначати показання для абдомінальногорозродження при передчасних пологах.
Абдомінальне розродження в інтересах плода виправдано при перинатальному ризик, тазовому, косому або поперечному положенні плоду, при наявності обтяженого акушерського анамнезу і сукупності різних показань. Разом з тим, підкреслюється, що розширення показань до кесаревого розтину з боку плода на термінах менше 34 тижнів доцільно проводити тільки при наявності кваліфікованої неонатологічної служби. Це думка поділяється і зарубіжними фахівцями.
Виявлено взаємозв'язок результатів операції для новонароджених від характеру розрізу на матці. Для зменшення ризику травми плода пропонується поздовжній розріз на матці в області нижнього сегмента, що забезпечує дбайливе розродження. Автори вважають, що основними причинами дитячої смертності при будь-якому методі розродження є внутрішньочерепні крововиливи і крайня ступінь незрілості плода. Новонароджені, витягнуті шляхом операції кесаревого розтину, мали кращі клініко-лабораторні показники в порівнянні з дітьми, народженими через природні родові шляхи.
У ряді посібників містяться рекомендації щодо використання істміко-корпорального розрізу при операції КС, виконуваної при недоношеній вагітності. Даний розріз виправданий у тих випадках, коли нижній сегмент не сформований. Істотний недолік операції, що обмежує її впровадження в практику, полягає в наступному. Вертикальний розріз гірше заживає і ведення наступної вагітності у пацієнтки з істміко-корпорального рубцем на матці принципово не відрізняється від тактики ведення вагітності після класичного кесаревого розтину, а пологи повинні бути завершені повторною операцією кесаревого розтину. При повторних вагітностях у жінок після кесаревого розтину відзначається висока частота розриву матки по рубцю.
Для зменшення ризику травми плода та зменшення кро-вопотері HG Hillemanns запропонував методику операції з пошаровим розтином матки без пошкодження плодових оболонок, які розкриваються після повного завершення розрізу матки. У Росії вона стала застосовуватися в деяких клініках при недоношеній вагітності.
Нами було проведено вивчення ефективності операції кесарева перетин, виконаної з витяганням маловагої плода в цілому плодовому міхурі для поліпшення перинатальних наслідків у передчасно народжених дітей.
Принцип операції полягає в збереження цілісності плодового міхура при виконанні розрізу на матці та створенні своєрідної механічної та гідравлічної захисту плода при його витяганні. Вибір розрізу на шкірі, спосіб розсічення передньої черевної стінки визначаються хірургом. Матку рекомендується розкривати розрізом по Дерфлера, а прі не-сформованому нижньому сегменті - істміко-корпорального розрізом. Далі хірург відшаровує плодовий міхур від стінок матки з урахуванням розташування плаценти, потім підводить голівку плоду до рани. Наступним етапом є виведення голівки плоду з порожнини матки за допомогою асистента, який натискає через передню черевну стінку на дно матки з метою створення необхідного позитивного тиску для виведення голівки плоду. Новонародженого витягують в плодовому міхурі цілком або до плечового пояса, потім оболонки розкривають, дитини перекладають на лоток і відокремлюють від пуповини.
За методом «копія-пара» було обстежено 80 немовлят на термінах вагітності 28-37 тижнів, з них 40 дітей, витягнутих в оболонках (основна група), і 40 новонароджених, які з'явилися на світ шляхом кесаревого розтину, виконаного традиційно (контрольна група). Підбір копій здійснювався по основному діагнозу, терміну вагітності, маси тіла немовляти, враховувалося проведення профілактики синдрому дихальних розладів, ендотрахеальної введення сурфактанту.
Отримані результати свідчили про переваги кесаревого розтину з витяганням плода в цілому плодовому міхурі при передчасних пологах. Результати клінічних та спеціальних методів дослідження продемонстрували різницю в неврологічному статусі новонароджених основної групи від дітей контрольної, яка проявлялася в зниженні кількості та вираженості крововиливів, зменшенні тяжкості церебральних ішемій і перинатальних уражень ЦНС. У Резолюції IV З'їзду акушерів і гінекологів Росії з проблеми передчасних пологів методика кесаревого розтину з витяганням плода в плодовому міхурі була запропонована як операція вибору.
Таким чином, проблема вибору способу розродження при недоношеній вагітності далека від свого рішення. Вимагають доопрацювання показання до операції кесаревого розтину з урахуванням терміну вагітності, маси плода, акушерської ситуації.
Актуальні питання диференційованого підходу до вибору оперативного розродження жінок з недоношеними і маловагими плодами і розробки методик операції. Оптимізація абдомінальногорозродження при гестозах, тазовому передлежанні плода, багатоплідної вагітності, рубці на матці та інших станах сприятиме поліпшенню результатів передчасних пологів, зниженню дитячої смертності та захворюваності.
Найцікавіші новини