Основні причини розвитку гострого живота:
1. Гострі неспецифічні запальні захворювання органів травлення. Найбільш часто спостерігаються гострі запальні процеси в червоподібному відростку, жовчному міхурі, підшлунковій залозі.
2. Перфорації полого органу, що виникають найчастіше внаслідок різних захворювань або пошкоджень органів черевної порожнини і призводять до розвитку перитоніту.
3. Внутрішні кровотечі в черевну порожнину і заочеревинного простору, що виникають спонтанно (наприклад, розрив маткової труби при трубної вагітності або аневризма черевної частини аорти) або внаслідок травми (травматичні розриви печінки, селезінки, брижових судин та ін.).
4. Непрохідність кишечника, що виникає в результаті завороту кишок, вузлоутворенням, обмеження кишки у внутрішній або зовнішній грижі, обтурації, інвагінації, здавлення кишки спайками.
5. Гострі порушення мезентериального кровообігу (артеріального і венозного), що призводять до інфаркту кишки.
6. Гострі запальні процеси і порушення кровообігу внутрішніх статевих органів (гострий аднексит, перекрут ніжки пухлини або кісти яєчника, некроз міоматозного вузла матки або пухлини яєчників та ін.).
Клінічної симптоматики
Провідним симптомом є біль, локалізована або розповсюджується по всьому животу, як правило, посилюється при рухах. При великих і важких ураженнях, що зумовили виникнення гострого живота, наприклад травматичних розривах органів черевної порожнини, поширеному геморагічному панкреонекроз, больовий синдром різко виражений і може супроводжуватися розвитком шоку. У дітей раннього віку, особливо при гіпотрофії, у хворих старечого віку, у виснажених хворих, при зниженні реактивності організму і важкої інтоксикації болі бувають незначними.
Частий симптом гострого живота - блювота, яка може виникати в перші години і навіть хвилини захворювання. Іноді спостерігається наполеглива болісна гикавка, що зазвичай пов'язане з роздратуванням діафрагмального нерва. Так званий френикус-симптом (різка болючість при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза) зазвичай виникає внаслідок подразнення нервових закінчень діафрагмального нерва ексудатом, ізлівшімся вмістом шлунково-кишкового тракту або кров'ю. Таке ж походження має і так званий симптом ваньки-встаньки - різке посилення болю в животі при спробі прийняти горизонтальне положення, у зв'язку з чим він залишається в сидячому або напівсидячому положенні.
При гострому животі часто відзначаються порушення пасажу вмісту кишечника. Затримка стільця і газів пов'язана з механічною або динамічної непрохідністю кишечника. Рідше буває рідкий стілець (на початку захворювання при інвагінації кишки, гострому апендициті з тазовим розташуванням відростка). Важливим симптомом гострого живота є зміна характеру калу. Так, домішки крові спостерігається часто при інвагінації кишки і гострих порушеннях мезентериального кровообігу.
ДІАГНОЗ
У діагностиці істотну роль відіграють вивчення скарг, особливостей анамнезу та перебігу захворювання. Велике значення можуть мати вказівки на наявність в минулому нападів болів у животі, відомості про перенесені захворювання та операції, результати проведених раніше діагностичних і лікувальних заходів. Важливі дані можна отримати при огляді хворого та спостереженні за ним. Так, для розлитого перитоніту, масивної кровотечі в черевну порожнину характерно нерухоме положення хворого в певній позі (часто на боці з приведеними до живота ногами), оскільки найменший рух заподіює різкий біль. При ряді патологічних процесів, що супроводжуються періодичними болями в животі (наприклад, при гострому панкреатиті, деяких формах непрохідності кишечника), хворий може бути збуджений, стогне, кричить, кидається. У випадках масивного внутрішньочеревної кровотечі, а також при перфорації полого органу (наприклад, перфоративного виразці шлунка) спостерігається різка блідість шкіри, слизових оболонок. Для важких, запущених форм захворювань, що протікають з клінічною картиною гострого живота, характерні байдуже вираз обличчя хворого, втягнуті щоки, запалі очі, блідо-сірий колір шкіри, вкритої краплями холодного поту, - так звана маска Гіппократа. При огляді звертають увагу на форму живота і вигляд передньої черевної стінки: втягнутий живіт ладьевидной форми найбільш часто відзначається при перфорації полого органу, роздутий і асиметричний - при непрохідності кишечника. Незабаром після початку захворювання на поверхні язика утворюється білий, жовтий або бурий наліт. При наростаючих інтоксикації і зневодненні він стає шорстким і сухим «як щітка». Важливу роль для оцінки тяжкості стану хворого має дослідження пульсу і АТ. У перші години після попадання в черевну порожнину вмісту шлунково-кишкового тракту, сечі, крові нерідко спостерігається рефлекторна брадикардія. У міру розвитку перитоніту частота пульсу зростає, наповнення його знижується. Виражена тахікардія характерна для внутрішньочеревної кровотечі, при якому, як правило, АД швидко знижується аж до розвитку колапсу.
Пальпацію черевної стінки при гострому животі, починають з поверхнево-орієнтовною. Глибоку пальпацію слід проводити обережно, тому вона може викликати різку больову реакцію і захисне напруження м'язів черевної стінки, що не дозволить отримати чіткого уявлення про стан органів черевної порожнини. Частим симптомом, що виявляються при пальпації, служить хворобливість всієї передньої черевної стінки або різних її областей. Для кровотечі в черевну порожнину характерний симптом Куленкампффа - різке посилення хворобливості при відриві руки від черевної стінки при м'якому, ненапруженому животі.
Пальпація живота допомагає визначити напруження м'язів передньої черевної стінки (defense musculaire) і посилення болю в животі при швидкому зняття пальпують руки з черевної стінки після легкого натискання (симптом Блюмберга - Щоткіна). Посилення болів відзначається при ковзному, дотичному русі руки по черевній стінці і при постукуванні по ній пальцем. Ці та деякі інші симптоми прийнято вважати ознаками подразнення очеревини, тобто перітоніта- їх виявлення має провідне значення в постановці діагнозу і рішенні питання про необхідність екстреного оперативного втручання. При перфорації або розриві порожнистого органу м'язове напруження може охоплювати всю черевну стінку і бути дуже різким («доскообразний живіт»).
При обмеженому перитоніті (наприклад, в порожнині малого тазу, порожнини сальникової сумки), в ослаблених і виснажених хворих, а також знаходяться в стані інтоксикації або алкогольного сп'яніння напруження м'язів передньої черевної стінки може повністю відсутні або бути незначним. Його не вдається також виявити при внутрішньочеревна кровотеча, перекруте кісти яєчника, в початковій стадії гострої непрохідності кишечника до розвитку перитоніту, у осіб старечого віку і хворих з розтягнутою атрофованої мускулатурою передньої черевної стінки (наприклад, у багато народжували жінок). У дітей для виявлення напруги м'язів передньої черевної стінки вдаються до дослідження живота під час природного або медикаментозного сну. Важливим елементом пальпації черевної стінки є ревізія місць можливого виходження гриж (пупочное і пахові кільця, області стегнового каналу, післяопераційних рубців та ін.).
Перкусія живота дозволяє виявити зменшення меж або зникнення печінкової тупості, що характерно для перфорації полого органу-наявність вільної рідини в черевній порожнині, спостережуване зазвичай при кровотечі. При кишкової непрохідності виявляється виражений тимпаніт, зумовлений скупченням газів у кишечнику.
Аускультація живота дає можливість оцінити характер перистальтики кишечника (по відсутності кишкових шумів або їх посиленню), виявити «шум плескоту», звук «падаючої краплі», що дозволяє запідозрити непрохідність кишечника.
При ректальному дослідженні можна виявити патологічні процеси в дистальному відділі прямої кишки (наприклад, пухлина) і параректальної клітковині, виявити різку хворобливість передньої стінки прямої кишки, що свідчить про скупчення ексудату в порожнині малого тазу. Зниження тонусу сфінктера заднього проходу і розширення ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) - характерні ознаки непрохідності кишечника.
Піхвові дослідження, в т.ч. інструментальне, дозволяє оцінити стан внутрішніх статевих органів і провести диференційний діагноз з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Хворобливість при зміщенні шийки матки (симптом Промптова) свідчить про залучення в запальний процес внутрішніх статевих органів жінки.
Важливе значення мають лабораторні дослідження. Так, в крові можна виявити високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво при запальних захворюваннях, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту - при внутрішньочеревна кровотеча. Дослідження сечового осаду дозволяє проводити диференційний діагноз із захворюваннями сечовидільної системи. При необхідності застосовують додаткові методи дослідження, наприклад визначення центрального венозного тиску, об'єму циркулюючої крові, показників кислотно-лужної рівноваги, водно-електролітного обміну і т.д.
Рентгенологічне дослідження починають з оглядової рентгеноскопії грудної та черевної порожнин, потім проводять рентгенографію черевної порожнини в вертикальному, горизонтальному положенні хворого і в латеропозіції. Обстеження хворого, що знаходиться у важкому стані, починається з оглядових знімків грудної та черевної порожнин в горизонтальному положенні хворого, на яких необхідно отримати зображення обох половин діафрагми, бічних каналів черевної порожнини і області малого тазу.
Рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини грунтується на виявленні комплексу рентгенологічних симптомів, прямо або побічно вказують на локалізацію і характер патології. Ознаками, прямо вказують на гостре захворювання органів черевної порожнини, що супроводжується перфорацією або непрохідністю кишечника, на пошкодження порожнистих органів, є вільний газ в черевній порожнині або в заочеревинному просторі- вільна рідина в черевній полості- скупчення газу і рідини в кишкових петлях з утворенням характерних чаш Клойбера. Газ в заочеревинному просторі виявляється на рентгенограмах при перфорації виразки або розриві дванадцятипалої кишки, правої половини товстої кишки, а також при панкреонекроз і флегмоні заочеревинної клітковини. До непрямих рентгенологічних симптомів, що вказують на наявність гострого запального процесу в черевній порожнині, відноситься рефлекторне здуття кишечника.
У тих випадках, коли за даними оглядової рентгенографії не вдається поставити діагноз, використовують рентгеноконтрастні методи дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки-введення газу через зонд в шлунок (для діагностики прикритих проривної гастродуоденальних виразок) або в кишечник (головним чином при діагностиці інваганаціі кишечника у дітей, при цьому іноді вдається усунути непрохідність). Основними симптомами гострого живота, які можуть бути виявлені за допомогою цих методів, є виходження рентгеноконтрастної речовини і газу при проривної виразках шлунка і дванадцятипалої кишки в черевну порожнину, відтискування шлунка допереду при гострому панкреатиті. За спеціальними показаннями застосовують більш складні рентгенологічні методи дослідження - целіакографію, мезентерікографію та ін.
Важливу роль у діагностиці ряду захворювань, що з'явилися причиною гострого живота, грають ендоскопічні методи дослідження. З їх допомогою можна виявити виразку, пухлину, дивертикули різних відділів шлунково-кишкового тракту, встановити характер виниклих ускладнень, а в ряді випадків провести лікувальні маніпуляції, наприклад видалити конкремент, защемлений в фатерова соску (великому сосочку дванадцятипалої кишки) або здійснити реканализацию при пухлини товстої кишки, що викликає непрохідність. У важких для діагностики випадках застосовують лапароцентез, який дозволяє виявити кров або рідина в черевній порожнині.
Особливе місце в діагностиці гострого живота належить лапароскопії, показання до якої, як правило, виникають при неясному діагнозі. Лапароскопія дає можливість виявити в черевній порожнині ексудат або кров, інші прямі або непрямі ознаки гострого захворювання органів черевної порожнини і малого таза.
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити скупчення навіть невеликої кількості рідини в черевній порожнині, запальні інфільтрати, кісти яєчників, збільшення маткової труби при наявності в ній плодового яйця, камені в жовчному міхурі, розширення жовчних проток при блокаді каменем фатерова соска та ін. Якщо в результаті повного клінічного обстеження не вдається встановити діагноз або виключити гостре захворювання або пошкодження органів черевної порожнини, вдаються до діагностичної лапаротомії. Диференційно-діагностична характеристика деяких пошкоджень, захворювань і патологічних станів, що викликають клінічну картину гострого живота, представлена в таблиці.
ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА
Хворого з підозрою на «гострий живіт» слід негайно госпіталізувати в профільну установу. Транспортування хворих, що знаходяться у важкому стані, повинна бути швидкою, безпечною, щадить. Необхідно передбачити можливість проведення лікувальних заходів, спрямованих на стабілізацію гемодинамічних порушень, на догоспітальному етапі.
Характер лікувальних заходів при гострому животі залежить насамперед від основного захворювання, що диктує необхідність уточнення діагнозу, проведення спеціальних додаткових досліджень. До постановки остаточного діагнозу, вирішення питання про необхідність екстреної операції і, відповідно - визначення всієї лікувальної тактики, заборонений прийом рідини і їжі, слід утриматися від застосування анальгезирующих, снодійних засобів, нейролептиків, транквілізаторів, послаблюючих засобів, клізм.
При деяких запальних процесах, що не загрожують розвитком перитоніту, проводять комплексне консервативне лікування, проте в більшості випадків гострого живота (перитоніт, перфорація порожнистих органів, механічна непрохідність кишечника та ін.) Необхідно екстрене оперативне втручання. Воно проводиться негайно після госпіталізації або йому передує інтенсивна інфузійна передопераційнапідготовка протягом 2-3 год з метою корекції виниклих гемодинамічних, водно-електролітних і інших порушень. Хворим, які перебувають у дуже важкому стані з триваючим внутрішньою кровотечею, оперативне втручання проводять відразу ж після надходження в стаціонар, паралельно виконуючи реанімаційні заходи. У складних випадках характер і обсяг лікувальних заходів визначається консиліумом фахівців (хірург, реаніматолог, терапевт та ін.).
Прогноз залежить від характеру і тяжкості основного захворювання, а також від терміну, що пройшов з моменту початку захворювання до надходження хворого в стаціонар, його віку та супутніх захворювань. Прогноз несприятливий при запущених розповсюджених формах перитоніту, непрохідності кишечника з його великим некрозом, тромбозі брижових судин, особливо в похилому і старечому віці. Чим швидше при синдромі гострого живота хворий госпіталізований, чим раніше поставлений точний діагноз і проведено адекватне (в т.ч. оперативне) лікування, тим нижче летальність і краще найближчі та віддалені результати.
Найцікавіші новини