Коматозний стан, пов'язаний з глибоким пригніченням функції печінки внаслідок гострих або хронічних захворювань її. Морфологічним субстратом є важкі дистрофічні, в основному масивні, некротичні зміни паренхіми печінки. Дистрофічні зміни одночасно спостерігаються і в інших органах, відображаючи поширений характер токсичного ураження всього організму з переважним залученням в процес печінки.
Проникнення токсичних речовин з портального кровотоку в мозок відбувається в результаті печінково-клітинної недостатності (печінково-клітинна, ендогенна кома) або наявності анастомозів між ворітної і порожнистої венами (портокавальная, шунтовая, екзогенна кома). При змішаній комі у хворих на цироз печінки великі некрози паренхіми можуть поєднуватися з розвиненими портокавального анастомозами. Печінково-клітинна кома (гостра дистрофія печінки) найчастіше обумовлена гострим вірусним гепатитом, переважно сироватковим, отруєннями гепатотропними отрутами (чотирихлористий вуглець, тетрахлоретан, нітрати толуолу, отруйні гриби), може виникнути при застосуванні атофану, сульфаніламідів, галотана. Портокавальная кома може розвинутися в результаті цирозу печінки після кровотечі, під дією интеркуррентной інфекції- в результаті нераціонального лікування діуретиками, евакуації асцитичної рідини-необдуманого масивного застосування седативних і снодійних препаратів, при великих оперативних втручаннях. Пригнічення центральної нервової системи настає під дією аміаку і фенолів, ароматичних і сірковмісних амінокислот, що накопичуються в крові.
Клінічна картина
За вираженості психомоторних розладів і змін електроенцефалограми виділяють 3 стадії печінкової коми.
Прекома. Початок печінкової коми може бути поступовим: з'являється почуття тривоги, туги, апатія, ейфорія. Характерно уповільнення мислення, погіршення орієнтації, розлад сну. Електроенцефалографічні зміни незначні.
Загрозлива печінкова кома. Свідомість сплутана. Хворий дезорієнтований в часі і просторі, напади збудження змінюються депресією і сонливістю. З'являється плескають тремор пальців рук. При розвилася печінковій комі свідомість відсутня, характерні ригідність м'язів кінцівок і потилиці, маскообразное особа, клонус м'язів стопи, патологічні рефлекси. У термінальний період розширюються зіниці, реакція на світло зникає, згасають рогівкові рефлекси, настає параліч сфінктерів і зупинка дихання. Для стадії прекоми у хворих з портокавальной комою характерні явища портокавальной енцефалопатії, т. Е. Минущі порушення свідомості.
Печінкова кома характеризується іншими симптомами печінково-клітинної недостатності: появою «печінкового» запаху з рота, жовтяницею, яка може бути відсутнім в рідкісних випадках при суцільному некрозі паренхіми. Виражений геморагічний синдром: петехіальні крововиливи в слизову оболонку порожнини рота, шлунково-кишкового тракту, розвивається набряково-асцитичної синдром. При гострих масивних некрозах паренхіми печінки виникають сильні болі в правому предреберье, швидко скорочуються розміри печінки-якщо кома настає в термінальній стадії хронічних процесів, печінка може залишатися великою. В термінальній стадії часто розвивається печінкова недостатність, може приєднатися інфекція з розвитком сепсису. У крові виявляється лейкоцитоз, гиперазотемия, високий рівень жовчних кислот, низький рівень загального білка і альбумінів і високий вміст Гамма-глобулінів, різко знижується рівень факторів згортання, холестерину, ефірів холестерину, калію в сироватці та еритроцитах. Спостерігається білірубіноферментная дисоціація, т. Е. Наростання рівня загального білірубіну і зниження раніше підвищеної активності амінотрансфераз, печінково-специфічних ферментів (крім холінестерази). Діагноз грунтується на даних анамнезу, клінічній картині і описаних біохімічних і енцефалографіческіх змінах. Важливою ознакою загрозливою коми є плескають тремор і зміни ЕЕГ. Особливу діагностичне значення має такий біохімічний симптом печінково-клітинною прекоми, як зниження в крові факторів згортання - протромбіну, проакцелеріна, проконвертина, сумарний вміст цих факторів знижується в 3-4 рази. Для портокавальной коми найбільш показово визначення аміаку в артеріальній крові і спинномозкової рідини.
Прогноз
У більшості випадків летальний результат наступає через кілька днів. При підгострій дистрофії печінки можливий результат у швидко формується цироз печінки.
Лікування
При появі ознак прекоми необхідно різко обмежити кількість білка в добовому раціоні до 50 г, а при подальшому прогресуванні захворювання припинити введення білків через рот. Кишечник щоденно очищують клізмою і проносними, перорально або через зонд вводять антибіотики, що пригнічують кишкову мікрофлору (канаміцин по 2-4 г на добу, ампіцилін 3-6 г на добу, тетрациклін 1 г на добу). Застосовують вітаміни, кокарбоксилазу, препарати калію, глюкозу, рясне парентеральне введення рідини. Для знешкодження аміаку крові вводять аргінін (25-75 г на добу в 5% -ному розчині глюкози), глютамінову кислоту (30-50 г у вигляді 10% -ного розчину). При психомоторному збудженні призначають галоперидол, ГОМК, хлоралгідрат (1 г в клізмі). У випадку розвитку метаболічного ацидозу вводиться 4% -ний розчин бікарбонату натрію по 200-600 мл на добу, при вираженому метаболічному алкалозі вводяться великі кількості калію (до 10 г на добу і більше). Глюкокортикостероїдні гормони призначають у великих дозах- преднізолон в прекомі - 120 мг на добу, з них 60 мг внутрішньовенно крапельно, в стадії коми - 200 мг на добу внутрішньовенно крапельно, гідрокортизон до 1000 мг на добу внутрішньовенно крапельно. Категорично протипоказане призначення сечогінних препаратів. При печінково-клітинною комі застосовуються обмінні переливання крові (5-6 л щодня), екстракорпоральна перфузия крові через гетеропечень або трупний печінку, або перехресне кровообіг. Ефективність гетеротопічною пересадки печінки сумнівна. При розвитку у хворих печінковою комою ниркової недостатності проводять перитонеальний або екстракорпоральний гемодіаліз, який дуже важливо призначати своєчасно.
Найцікавіші новини