Інфекційні (септичні) захворювання становлять основну групу післяпологових захворювань. До них відносять в першу чергу захворювання, обумовлені інфікуванням пологових шляхів (власне післяпологові інфекційні захворювання). Збудниками інфекційних післяпологових захворювань можуть бути золотистий стафілокок, гемолітичний стрептокок, умовно-патогенні аеробні грамнегативні мікроорганізми (кишкова паличка, протей, клебсієла та ін.), Анаеробна мікрофлора (бактероїди, пептококки, пептострептококи та ін.). У сучасних умовах в етіології післяпологових захворювань зростає роль умовно-патогенних грамнегативних мікроорганізмів, що пов'язано з їх високою стійкістю до антибіотиків, широко застосовуються в клінічній практиці-збільшується частота післяпологових захворювань, обумовлених анаеробної мікрофлорою. Післяпологові захворювання частіше викликаються асоціаціями мікроорганізмів (полімікробна інфекція), рідше одним видом (мономікробной інфекція).
Збудники інфекції можуть потрапляти на поверхню рани матки, пошкоджені ділянки шийки матки, піхви, промежини (вхідні ворота інфекції) ззовні (наприклад, заносяться під час вагінального дослідження, ручного обстеження порожнини матки при недотриманні правил асептики). Розвитку інфекційного процесу сприяє зниження захисних сил організму. Інфекційні післяпологові захворювання можуть виникати також в результаті активації власної умовно-патогенної флори.
Ризик розвитку інфекційних післяпологових захворювань підвищується при наявності у жінки хронічних інфекційних захворювань (гінекологічних та екстрагенітальних) - проведенні так званих інвазивних методів дослідження під час вагітності та пологів (амніоцентеза, амніоскопіі, прямий електрокардіографії плода) - оперативної корекції істміко-цервікальної недостатності-тривалому безводному проміжку в родах- частих вагінальних дослідженнях роженіц- акушерських операціях- маткових кровотечах в III періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді.
Відповідно до класифікації С.В. Сазонова і А.В. Бартельса, післяпологові інфекційні захворювання розглядають як етапи розвитку єдиного інфекційного (септичного) процесу в організмі породіллі. До першого етапу розвитку патологічного процесу відносять захворювання, обмежені областю пологової рани: запалення слизової оболонки матки - ендометрит, що є найбільш частим інфекційним післяпологових захворювань, і післяпологові виразки (гнійно-запальний процес в області розривів і тріщин промежини, стінки піхви і шийки матки, що характеризується поверхневим некрозом тканин і утворенням важко отделяющегося брудно-сірого або сіро-жовтого нальоту, набряком і гіперемією оточуючих тканин). Другий етап розвитку інфекції характеризується поширенням її за межі пологової рани. На цьому етапі в процес можуть залучатися миометрий (ендоміометрит), околоматочная клітковина (параметрит), придатки матки, очеревина малого таза - пельвиоперитонит, вени матки, тазові вени і вени нижніх кінцівок. На третьому етапі розвитку патологічного процесу можуть спостерігатися розлитої перитоніт (частіше виникає після кесаревого розтину), септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт- за клінічними проявами хвороба набуває схожість з генералізованою септичній інфекцією. Четвертий етап розвитку інфекції, або генералізована інфекція, характеризується розвитком сепсису без метастазів (септицемія) або з метастазами (септикопиемия).
Розвиток інфекційного процесу та його тяжкість залежать від ступеня патогенності збудників інфекції та імунологічного статусу породіллі. При гарній опірності організму процес може обмежитися рановий поверхнею і при правильному лікуванні закінчитися одужанням. У разі зниження захисних сил організму і високої патогенності збудників останні поширюються за межі первинного вогнища по кровоносних і лімфатичних судинах, викликаючи захворювання, характерні для другого, а у важких випадках - для третього і четвертого етапів розвитку інфекції. У сучасних умовах у зв'язку із проведеною профілактикою і раціональної своєчасної антибактеріальною терапією генералізовані септичні процеси зустрічаються рідко.
Клінічні прояви післяпологових інфекційних захворювань багато в чому залежать від характеру поразок, але мають і спільні риси: підвищення температури тіла, почастішання пульсу, озноб, слабкість, зниження апетиту, іноді спрага. В останні десятиліття спостерігається почастішання стертих форм інфекційних післяпологових захворювань, при яких самопочуття хворий тривалий час не порушується, температура тіла субфебрильна, локальні патологічні процеси виражені слабо.
Діагностика післяпологових інфекційних захворювань грунтується на клінічній картині, даних лабораторного та інструментального досліджень. При дослідженні крові зазвичай виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зниження гематокріта- при септичному шоці - порушення згортання (тромбоцитопенія, гіперкоагуляція). У хворих стертими формами післяпологових захворювань дані аналізу крові не відповідають істинної тяжкості захворювання, ШОЕ залишається нормальною. За допомогою біохімічних досліджень визначають стан імунної системи, яка при післяпологових захворювань зазвичай пригнічена. Етіологічна роль мікроорганізмів при післяпологових захворювань встановлюють шляхом бактеріологічного дослідження вмісту піхви і каналу шийки матки, грудного молока, крові, сечі. При цьому важливо враховувати ступінь обсіменіння досліджуваного матеріалу, яка характеризується числом колонієутворюючих одиниць в 1 мл матеріалу. Бактеріологічне дослідження проводиться до початку лікування антибактеріальними препаратами і включає визначення чутливості мікрофлори до них. За показаннями застосовують ультразвукове, рентгенологічне та радіологічне дослідження, термографію, гістероскопію.
Лікування післяпологових інфекційних захворювань має бути етіотропним, комплексним, своєчасним і активним. Породіллі із післяпологовими захворюваннями повинні отримувати не менше 2-21 / 2 л рідини на добу, включаючи рідину, що вводиться парентерально. Обов'язковим компонентом лікування післяпологових захворювань є антибіотики, які призначаються з урахуванням чутливості до них мікрофлори. Так, при ендометриті, збудниками якого часто є поєднана аеробних і анаеробних мікрофлора, призначають гентаміцин, ампіцилін або цефалоспорини одночасно з метронідазолом (кліон, Ефлоран) або лінкоміцином. Слід враховувати, що антибіотики виділяються з грудним молоком, тому породіллям, що вигодовують дитину грудним молоком, протипоказане призначення стрептоміцину, тетрацикліну, рифампіцину і левоміцетину. На час лікування доцільно припинити грудне вигодовування. Серед засобів, що підвищують імунологічну реактивність і противоинфекционную захист, застосовують тактовно, людський протівостафілококковий імуноглобулін, антистафілококову плазму, адсорбований стафілококовий анатоксин. З метою дезінтоксикації, усунення метаболічних і гемодинамічних розладів використовують інфузії гемодезу, реополіглюкіну, поліглюкіну, білкових препаратів, сольових і лужних розчинів.
У комплекс лікування післяпологових захворювань включають також антигістамінні препарати (супрастин, димедрол, тавегіл та ін.), Протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), при генералізованих формах - анаболічні гормони, глюкокортикоїди.
З фізичних методів лікування використовують електростимуляцію матки (при ендометриті) - УВЧ-терапію і УФ-опромінення (при інфікованих ранах промежини і передньої черевної стінки) - вплив мікрохвилями дециметрового і сантиметрового діапазону і ультразвуком (при параметриті).
При післяпологовий виразці велике значення надають місцевому лікуванню, спрямованому на видалення гнійних нальотів і активізацію регенерації тканини. Для видалення гнійних нальотів в рану вводять стерильну марлеву турунду, просочену 10% розчином хлориду натрію або Цігерол. Турунду змінюють кожні добу до тих пір, поки рана повністю не очиститься від гною. Після цього призначають мазеві аплікації (мазь Вишневського, льовомеколь). Якщо поверхня інфікованої рани невелика, вона гоїться вторинним натягом. У деяких випадках при великих післяпологових виразках накладають вторинні шви.
Оперативне лікування проводять при ендометриті, розвиненому на тлі затримки в матці крові, післяпологових виділень (лохій) або частин плацентарної тканини (інструментальна ревізія порожнини матки, видалення затрималися частин плаценти) - перитоніті (екстирпація матки з матковими трубами).
Прогноз при своєчасній комплексної адекватної терапії в більшості випадків сприятливий, при сепсисі, септичному шоці і перитоніті - сумнівний.
Профілактика повинна починатися в період вагітності та включати лікування гінекологічних (вульвита, кольпіту і ін.) І екстрагенітальних захворювань (хронічні тонзиліт, гайморит, пієлонефрит, бронхіт та ін.). Велике значення має раціональне ведення пологів та післяпологового періоду (запобігання тривалого безводного проміжку, своєчасне призначення засобів, що стимулюють родову діяльність, адекватне знеболювання пологів, попередження і правильне лікування розривів м'яких тканин родових шляхів, маткових кровотеч в III періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді). У родопомічних закладах повинен бути забезпечений суворий санітарно-гігієнічний режим (згідно з відповідними інструктивно-методичних вказівок МОЗ СРСР). Важливе значення має дотримання особистої гігієни персоналом, правил асептики і антисептики при догляді за породіллею.
Крім захворювань, обумовлених інфікуванням пологових шляхів, в післяпологовому періоді часто спостерігаються екстрагенітальні інфекційні процеси - мастит, пієлонефрит.
Неінфекційні захворювання. У перші години після пологів часто виникає маткова кровотеча, причинами якого можуть бути затримка в матці часточки плаценти, гіпотонія матки, порушення функції системи згортання крові. При затримці в матці невеликих шматочків плацентарної тканини кровотечі після пологів може не бути, але згодом ця тканина піддається організації з формуванням плацентарного поліпа, що супроводжується тривалими незначними кров'яними виділеннями, що припиняються тільки після їх інструментального видалення.
Кровотеча в пізні терміни післяпологового періоду може виникнути на тлі своєчасно не діагностованого і не леченного ендометриту. У такому випадку необхідно видалення патологічного вмісту матки (вакуум-аспірація або кюретаж) з наступним промиванням порожнини матки дезінфікуючими розчинами, введення антибіотиків (місцево і внутрішньом'язово). Причиною пізнього післяпологового маткової кровотечі може бути захворювання крові, що супроводжується порушенням її згортання (наприклад, тромбоцитопатії), що вимагає спеціалізованої медичної допомоги в залежності від характеру захворювання-породіллі з зазначеною патологією крові повинні перебувати в стаціонарі не менше 9-10 днів.
У післяпологовому періоді нерідко спостерігається скупчення лохій в матці, можуть виникати гематоми вульви і піхви, розбіжність або розрив лобкового симфізу, виворіт матки.
Якщо протягом вагітності ускладнилося нефропатією, то її симптоми тривалий час зберігаються і в післяпологовому періоді. Породіллі повинні перебувати під ретельним наглядом: контроль артеріального тиску 2-4 рази на день, дослідження сечі 2-3 рази на тиждень. Лікування нефропатії в післяпологовому періоді проводять за тими ж принципами, що і під час вагітності (призначення гіпотензивних та седативних препаратів, інфузійна терапія, спрямована на дезинтоксикацию, поліпшення реологічних властивостей крові та ін.). Хвора може бути виписана з пологового будинку після ліквідації ознак нефропатії. При збереженні у жінки залишкових явищ вона повинна перебувати під наглядом терапевта і нефролога, тому можливий розвиток гіпертонічної хвороби або захворювання нирок.
У ранньому післяпологовому періоді можлива еклампсія - вища стадія розвитку пізнього токсикозу вагітних. Провокуючим фактором може бути порушення принципів дбайливого ведення пологів з максимальним знеболенням та адекватної гіпотензивної терапією. Клінічна картина і лікування еклампсії у породіль такі ж, як і під час вагітності. Інтенсивна терапія проводиться в ізольованій спеціально обладнаній палаті при пологовому відділенні або в реанімаційному відділенні, якщо таке є в родопомічних закладах. Медичну допомогу надають акушери спільно з реаніматологами-анестезіологами. У післяпологову палату породілля може бути переведена лише після купірування симптомів еклампсії і відновлення функцій ц.н.с., печінки, нирок, серцево-судинної системи. Рекомендується тривала реабілітаційна терапія, в післяпологовому періоді і після його закінчення.
У породіль, частіше у первісток, можуть спостерігатися післяпологові (пуерперальних) психози - психічні розлади, що виникли або загострилися після пологів. Виділяють дві основні групи післяпологових психозів: ендогенні та інфекційно-токсичні, обумовлені інфекцією родових шляхів, що виявляється, зокрема, септичними станами.
Післяпологові психози розвиваються на 2 3-му тижні після пологів на тлі астенії. Клінічна картина частіше визначається різними депресивними станами: депресією з астенією, тривожною депресією, депресією з неразвернутим маренням переслідування. Рідше виникають маніакальні стани і кататонический синдром з гострим чуттєвим маренням.
Стани із затьмаренням свідомості по типу Аментивний синдрому та деліріозного синдрому, характерні для інфекційно-токсичних психозів, в сучасних умовах зустрічаються набагато рідше, ніж раніше, що пов'язують зі зниженням частоти післяпологових інфекційних захворювань. Тому багато психіатри більшу частину післяпологових психозів відносять до ендогенних психозів, спровокованим ендокринними зрушеннями, психогенними (страх перед пологами, непідготовленість до виконання материнських функцій і ін.) І виснажують (перевтома, легкі інтеркурентних захворювання та ін.) Чинниками.
Лікування післяпологових психічних розладів включає призначення психотропних засобів, вибір яких визначається клінічною картиною хвороби. При наявності соматичних розладів проводять терапію, спрямовану на їх усунення. Прогноз сприятливий. Приблизно в 75% випадків спостерігається зникнення психічних розладів, іноді можливе загострення шизофренії і маніакально-депресивного психозу, зазвичай це відбувається в клімактеричному періоді. Профілактика включає психотерапію в період вагітності та пологів, попередження післяпологових соматичних захворювань.
Найцікавіші новини