У патогенезі діабетичної нейропатії велике значення надається активізації поліолового шляху обміну глюкози в нервовій тканині, що протікає без участі інсуліну. Його висока інтенсивність, обумовлена гіперглікемією, призводить до накопичення надлишку осмотично активних речовин типу фруктози і сорбітолу в клітинах Шванна і дистрофії останніх. Слід пам'ятати, що саме шванновские клітини відповідальні за освіту мієліну і мієлінізацію нервових волокон. Припускають, що розпад мієліну почасти пов'язаний з якісними і кількісними змінами його ліпідного складу. Безсумнівна значна роль в походженні нейропатії діабетичного походження пошкодження vasa nervorum. Не можна, однак, не визнати, що первинними в гені-зе нейропатії є дисметаболічних розлади в самому аксоні. На користь цього говорить те, що уповільнення провідності нервових імпульсів настає набагато раніше, ніж виявляються демиелинизация нервових волокон і клінічні ознаки їх поразки.
У сучасній клінічній практиці прийнято виділяти периферичну нейропатію, нейропатию черепних нервів і нейропатію вегетативної нервової системи. У одного і того ж хворого ці варіанти нейропатії зазвичай співіснують. Периферичну діабетичну нейропатію підрозділяють на прогресуючу диффузную полінейропатію і на оборотну мононейропатій. Прогресуюча дифузна полинейропатия буває симетричною сенсорною або нейропатией вегетативної нервової системи. Оборотна мононейропатія при СД може виникати в різні періоди захворювання, частіше вражаючи хворих на ЦД типу 2. Найчастіше вона проявляє себе у вигляді мононейропатій черепно-мозкових нервів, ураження корінців спінальних нервів або нейропатії стегнових нервів. Для неї характерно гостре швидкий початок, яскраві клінічні прояви, зазвичай больові, і практично повне спонтанне одужання протягом 3-12 місяців.
При симетричній дистальної сенсорно-моторної полінейропатії клінічні прояви захворювання бувають у вигляді болю, оніміння, «повзання мурашок», судом, больовий гиперестезии, зниження вібраційної чутливості, зниження або відсутності сухожильних рефлексів. Полінейропатія починається з ураження дистальних відділів ніг, а потім поширюється проксимально. У міру її прогресування спостерігається «випадання» окремих видів чутливості і рефлексів, в першу чергу ахиллових. Периферична нейропатія, як правило, має вигляд сенсорного поліневриту. Уражаються нерви кінцівок, переважно нижніх. У клінічній картині переважають болі в стопах, гомілках, рідше стегнах, що супроводжуються парестезія-ми. Типові болю у стані спокою, особливо нічні болі, що заважають заснути. Вдень і при ходьбі вони стихають на відміну від ішемічних болів (синдром переміжної кульгавості). При обстеженні відзначаються зниження больової, тактильної, температурної, вібраційної чутливості, зниження або випадання сухожильних і періостальних рефлексів на ураженій кінцівці.
Сенсорна нейропатія поділяється на:
- Вібраційну (використання камертона);
- Температурну (дотик теплого / холодного предмета);
- Больову (поколювання тупою стороною голки);
- Тактильну (використання монофіламента);
- Проприоцептивную (нестійкість в позі Ромберга).
Моторна нейропатія:
- М'язова слабкість;
- Атрофія.
Набагато рідше спостерігається ураження рухових нервів з розвитком так званої діабетичної аміотрофії. Патологічний процес може захоплювати передні роги спинного мозку, спинномозкові корінці, периферичні нерви. Іноді неврогенні рухові розлади поєднуються з міогенна. Зазвичай страждають м'язи поясу нижніх кінцівок (клубово-поперекові, сідничні, чотириглавий м'яз стегна). Хворі відчувають труднощі при вставанні з корточек, присіданні, підйомі по сходах, скаржаться на слабкість, іноді біль у проксимальних відділах ніг. При огляді виявляються атрофічні зміни м'язів, зниження ахіллового і колінного рефлексів, іноді - патологічні рефлекси.
Поразка черепних нервів виділяється особливо. Іноді воно проявляється у вигляді парезів лицьового, відвідного нервів, ретро-бульбарного невриту зорового нерва, дуже рідко уражається нюховий нерв. Нейропатія інших черепних нервів, можливо, не має виразних клінічних проявів і виявляється тільки при спеціальних дослідженнях. Так, аудіометричні дослідження дозволили виявити зниження слуху в діапазоні мовних частот у 30,8% дітей, хворих на діабет. Нейросенсорна туговухість, як виявилося, прямо залежить від тривалості і тяжкості діабету. Поразка вегетативної автономної нервової системи. Є декілька клінічних варіантів цієї патології. Часто відзначаються їх поєднання або різна ступінь вираженості.
Основні прояви:
• порушення терморегуляції - асиметрія шкірної температури;
• порушення потовиділення (симетричне зниження або відсутність потовиділення на ногах і долонях з компенсаторним підвищенням потовиділення у верхній частині тулуба і на голові-може бути «харчове» потовиділення, коли прийом їжі викликає рясний піт в області голови та шиї);
• зміни відчуття гіпоглікемії (зникають вегетативні симптоми гіпоглікемії);
• регіональні судинні спазми і, навпаки, відчуття «припливів» крові, дермографизма.
Кардиоваскулярная форма:
• порушення артеріального тиску (АТ)
1. Порушення фізіологічного ритму АТ, коли немає належного зниження АТ вночі - більше 10% по добового індексу (хворі відносяться до категорії «нон-Діппері»), або коли нічні значення АТ рівні денним (категорія «найт-пікера»), а також коли його нічні значення перевищують денні (категорія «овер-Діппері»). Всі ці зміни ритмів АТ пов'язані з порушенням регуляції судинного тонусу через ураження симпатичної і парасимпатичної нервової системи.
2. Виникає ортостатична (постуральна) артеріальна гіпотонія, коли після зміни положення тіла з положення лежачи в положення стоячи констатують зниження артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт. ст.)
• порушення іннервації серця
1. Проявляється тахікардією без реакції на ваготонічні тести - відсутність уражень ЧСС на вдиху, і при напруженні - проба Вальсальви (на ЕКГ відношення максимального RR до мінімального RR менше 1,2).
2. Кардіальна денервация передує безбольовой інфаркт міокарда. Безбольової інфаркт міокарда - основна причина «раптової смерті» хворих на діабет, мають поразку автономної нервової системи.
3. Виявлена позитивна кореляція між наявністю автономної нейропатії, величиною QT-інтервалу і раптовою смертю хворих.
Респіраторна форма:
• респіраторні порушення (у хворих виникають напади раптових апное).
Гастроінтерстіціальная форма:
• порушення моторики шлунково-кишкового тракту. Зниження скорочувальної здатності кишечника, затримка його вмісту провокує зростання мікрофлори. Це викликає розвиток нападів рідкого стільця, які, як правило, регулярно повторюються, особливо ночами. Може виникати атонія кишечника з розвитком закрепів. Нездатність контролю функції анального сфінктера внаслідок автономної нейропатії проявляється втратою здатності затримувати калові маси. При втраті періанальної чутливості хворі не відчувають, що вони забруднені фекаліями. Напади діареї змінюються тривалими запорами. Проявом нейропатії можуть бути також гастропарез, дискінезія жовчних шляхів.
Урогенітальна форма:
• сечостатеві порушення (атонія сечового міхура, міхурово-сечовідний рефлюкс, імпотенція).
Нейропатія сечового міхура спостерігається більш ніж у 70% хворих на діабет у зв'язку з порушенням як його афферентной, так і еферентної парасимпатичної іннервації. Клінічно вона проявляється поллакиурией, втратою відчуття наповненого міхура, відсутністю позивів на мочеіспусканіе- струмінь сечі стає млявою, сечовипускання вимагає напруження м'язів черевного преса. Іноді з'являється нетримання сечі або, навпаки, її гострі затримки, що вимагають повторних катетеризації міхура.
Зниження потенції виявляється майже у 70% чоловіків, хворих на діабет, віком від 22 до 55 років. Перші її ознаки виникають в середньому через 10 років після маніфестації діабету. З подальшим перебігом хвороби наростають порушення ерекції, знижується кількість еякуляту, лібідо в більшості випадків зберігається. Вісцелярна нейропатія - важлива, але не єдина причина імпотенції. У її розвитку мають значення метаболічні розлади, а також наростаюча з тяжкістю і тривалістю діабету недостатність андрогенів. У міру посилення сексуальних розладів прогресивно знижується вміст тестостерону в сироватці крові, підвищується рівень гонадотропних гормонів і пролактину.
Автономна - вегетативна (вісцеральна) нейропатія, як уже зазначалося, може бути причиною деяких змін в діяльності серця, моторно-секреторних шлункових розладів, ентеропатії і артропатії, трофічних виразок стопи, що виникають через випадання симпатичних трофічних впливів на тлі порівняно сохранного кровообігу кінцівки. Морфологічну основу вісцеральної (вегетативної) нейропатії складають діабетичне ураження пара- і превертебральних симпатичних гангліїв, інтрамуральних парасимпатичних нейронів і вегетативних нервових провідників.
В останні роки розроблені ефективні схеми лікування невропатії з використанням сучасних препаратів, що містять бенфотіамін (мільгамма драже, бенфогамма). Дані численних досліджень переконливо свідчать обулучшеніі функції нервових клітин при впливі бенфотіаміна. Практично для всіх досліджень відбиралися пацієнти з больовим варіантом невропатії. Вже через три тижні прийому Мільгами ® інтенсивність спонтанних болів зменшилася на 30-50%, причому болипінство пацієнтів, що приймали до лікування анальгетические кошти, до цього моменту відмовлялися від них. До кінця 6-тижневого курсу терапії інтенсивність болю падала в 2-3 рази і більше, що залежало від вихідної інтенсивності - чим вона була вищою, тим важче досягався позитивний ефект. Повного зникнення болю вдавалося домогтися в 30-60% випадків.
Настільки ж однозначні дані і щодо динаміки вібраційної чутливості, незалежно від того, оцінювалася вона з використанням камертона або шляхом визначення порогу за допомогою біотензіометра. Паралельно порогу вібраційної чутливості знижувалися пороги тактильної і температурної чутливості. На тлі застосування мільгам-ми піддавалися редукції та інші неприємні відчуття, властиві поліневропатії. Так, за даними A.M. Вейна і А. Б. Данилова (1997), частота оніміння і почуття поколювання кінцівок скоротилася більш ніж у 7 разів (з 50% випадків до 7% для кожного симптому), а відчуття зябкости, що спостерігалось до лікування у 64% хворих, після терапії спостерігалося у 29%.
Регрес вираженості клінічної симптоматики дисфункції периферичних нервів наочно демонструє динаміка бальної оцінки за шкалою 755: за 6 тижнів терапії мільгамма вона знизилася з 9,4 + 2,0 до 4,1 + 0,6 (О.В. Занозіна ссоавт., 1999) . З усіх клінічних симптомів вегетативної поліневропатії найбільш демонстративна динаміка у хворих з цукровим діабетом спостерігалася стосовно непритомності, частота яких після 6-тижневого прийому Мільгами ® зменшилася в 5 разів. На тлі прийому Мільгами ® не тільки зменшуються симптоми діабетичної невропатії, а й прискорюється загоєння невропатических трофічних виразок. Загальна ефективність Мільгами ® в драже при діабетичної поліневропатії вельми висока: за даними М.І. Балаболкіна (1997), хороший результат спостерігався у 62% хворих, задовільний - у 36%, ефект був відсутній - в 2% випадків. Ряд авторів вказують при цьому, що на тлі прийому Мільгами ® відмічається тенденція до зниження рівня глікемії.
Великий інтерес представляє можливість застосування цього препарату в дитячій практиці. Як показали дослідження Е.П. Касаткиной (1998), мільгамма в дозі 3 драже на добу протягом 6 тижнів є ефективним і безпечним засобом лікування периферичної поліневропатії у дітей та підлітків з цукровим діабетом типу 1: відзначено поліпшення загального стану (зникли втома, парестезії, болі і судоми ножних м'язів) , значно знизилися пороги вібраційного, температурної і больової чутливості, пожвавилися сухожильні рефлекси. Було показано, що бенфотіамін захищає сітківку у щурів з діабетичною ретинопатією шляхом зниження вмісту кінцевих продуктів глікірованія.
Продемонстровано здатність підвищувати вміст транскетолази на 400% - при використанні бенфотіаміна і тільки на 20% - при введенні тіаміну (Hammes Н.Р. et al., 2003). Тільки що закінчено дослідження Paul Thornalley, проведене на тварин з цукровим діабетом, що свідчить про можливу захисної ролі бенфотіаміна у розвитку діабетичної нефропатії. Протягом 6 місяців лікування бенфотіамін в стандартних або мегадозах отримані результати, що свідчать про різке зниження порушень ниркової функції, віддалення початку періоду гіперфільтрації і втрати альбуміну з сечею на 76%.
Таким чином, отримані до теперішнього часу результати по використанню бенфотіаміна дають перспективні можливості розширення показань до його застосування. Це дає надію хворим на цукровий діабет та діабетичної поліневропатії, які успішно застосовують препарати мільгамма, бенфогамма, що містять бенфотіамін, запобігти судинні ускладнення цукрового діабету.
Найцікавіші новини