У дітей перших 2 років життя розрізняють антенатальні (внутрішньоутробні, вроджені) і постнатальні (придбані) ендокардити. Вроджені ендокардити можуть розвиватися за наявності вірусних та бактеріальних інфекцій у матері- придбані ендокардити у дітей грудного віку при непошкоджених клапанах є одним із проявів септикопиемии, рідше ускладнюють вроджені вади серця. У періоди епідемічних спалахів респіраторних вірусних інфекцій спостерігаються випадки тромбоендокардіта у дітей перших місяців життя. Як особливий різновид інфекційного ендокардиту у дітей розглядають так званий ендокардит протезированного клапана, що протікає по типу гострого сепсису. Виділяють також групу хворих з повторним ендокардитом (у раніше вилікуваних пацієнтів), що виникають у них після парентерального введення лікарських препаратів, оральних хірургічних маніпуляцій, при наявності вогнищ інфекції.
Етіологія і патогенез інфекційного ендокардиту у дітей в основному ті ж, що у дорослих. У переважній більшості випадків (80-90%) збудником підгострого бактеріального ендокардиту є зеленящий стрептокок, включаючи його стійкі до пеніциліну L-форми, а етіологія гострого інфекційного ендокардиту нерідко пов'язана зі стафілококом. Ентерокок буває збудником Е. приблизно в 5% випадків: до рідкісних етіологічним факторам відносяться грамотрицательная флора і різні види грибків, а також вірусні та бактеріальні збудники окремих інфекційних захворювань (пситтакоза, бруцельозу, сальмонельозу та ін.).
Поряд з високою частотою ураження у дітей аортального клапана відносно часто спостерігається залучення в патологічний процес трикуспідального клапана при катетеризації підключичної вени у новонароджених. Патоморфологически у дітей нерідко виявляють полипозно-виразковий ендокардит. Іноді в полипозно-тромботичних, легко кришаться накладеннях, що нагадують за зовнішнім виглядом цвітну капусту, відкладається кальцій. При вроджених вадах серця вегетації розташовуються в областях дефекту і найбільш виражених гемодинамічних порушень. У хворих, які перенесли вальвулопластіка або протезування клапанів серця, можливе поєднання інфекційного ендокардиту з абсцесом клапанного кільця (частіше аортального).
Клінічна картина інфекційного ендокардиту у дітей складається з тих же основних симптомів, що й у дорослих. Варіанти перебігу зводяться до гострого, абортивному і хронічного: підгострим прийнято вважати ендокардит з повільним, поступовим початком без чітко окресленої гострої фази хвороби) і ендокардит в результаті гострого захворювання при його тривалості більше 6 тижнів. Як і у дорослих, гострий ендокардит буває, як правило, первинним, а підгострий зазвичай ускладнює вроджені вади серця.
Характерними проявами захворювання бувають лихоманка (постійна интермиттирующая або гектическая, можливі тривалий субфебрилітет або підвищення температури тіла в незвичайний годинник), озноб, напади рясного потовиділення при падінні температури. Інтоксикація проявляється блідим, блідо-сірим або землистим кольором шкіри, часто в поєднанні з жовтяницею, пов'язаної з розвитком токсико-алергічного (особливо при тривалому застосуванні великих доз антибіотиків) або септичного гепатиту, а також гемолізу. На шкірі можуть виявлятися різні висипання, у тому числі швидко зникаючі петехии, інтенсивна геморагічний висип з симетричним розташуванням в області ключиць, спини, кон'юнктиви, м'якого і твердого неба. Симптом Лукина - Лібмана, плями Джейнуея, вузлики Ослера в даний час зустрічаються у дітей рідко-як правило, бувають позитивними симптоми джгута, щипка. Нерідко виявляється суглобовий синдром у вигляді артралгій або поліартриту (частіше асиметрично уражаються суглоби кистей і стоп). У всіх випадках септичного ендокардиту у дітей виявляється спленомегалія. Інфекційний ендокардит може маніфестувати гемипарезами, пневмонією, короткочасною втратою свідомості, болем у животі або спині внаслідок розвитку тромбоемболій- інфаркти селезінки можуть бути однією з причин спленомегалії.
Симптоми ураження серця становлять важливу, іноді переважну частину проявів септичного ендокардиту Можливі кардиалгии - частіше помірні, але іноді інтенсивні (при коронаритом, емболіческого інфаркті міокарда). Розширення меж серця визначають при супутньому міокардиті або гостро виникла вираженою клапанної недостатності. Аускультативно при формуванні клапанного пороку серця визначається або протодиастолический шум недостатності аортального клапана, або систолічний шум мітральної (або трикуспидальной) недостатності. Шуми відразу стають досить вираженими при прориві або відриві стулок клапанів і наростають поступово при виразці країв стулок. Тахікардія, приглушені або глухі тони серця, недостатність кровообігу, шум тертя перикарда, зміни на ЕКГ виявляються у дітей з ендокардитом при наявності міокардиту або панкардита. Приблизно у 30-40% хворих ендокардитом дітей розвивається прогресуюча серцева недостатність, резистентна до терапії серцевими глікозидами і діуретиками, але зменшується при інтенсивному лікуванні антибіотиками. Інфекційний ендокардит може супроводжуватися бактеріальним шоком (колаптоїдний стан, блювання, діарея, гіпертермія, втрата свідомості), ускладнюватися асептическим або гнійним менінгітом, рідше менінгоенцефалітом з гострою мозковою симптоматикою. Залучення до процесу нирок у вигляді інфарктів, гломерулонефриту, нефротичного синдрому і ниркової недостатності при ендокардиті у дітей в останні роки відзначається рідше.
Активність септичного процесу у дітей прийнято розділяти на три ступені. Висока активність (III ступінь) характеризується гіпертермією, ознобами, рясної пітливістю, різними екстракардіальними проявами захворювання, різким збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом, анемією, підвищенням вмісту в крові a2- і g-глобулінів, С-реактивного білка. При помірній активності (II ступінь) всі перераховані ознаки виражені менше, а при мінімальній активності (I ступінь) температура тіла субфебрильна або нормальна, самопочуття дитини мало змінено, але окремі клінічні прояви та лабораторні дані вказують на поточне захворювання.
Діагноз септичного ендокардиту у дітей обґрунтовується так само, як у дорослих. Для виділення гемокультури рекомендують брати не менше 5 проб крові для посіву (бажано при підвищенні температури тіла, лихоманці і до початку антибактеріальної терапії). Для визначення характеру ураження серця і диференціальної діагностики природи виявляються змін велике значення мають дані ехокардіографії.
Лікування інфекційного ендокардиту у дітей проводиться за тими ж принципами, що й у дорослих. Антибіотики (переважно бактерицидної дії) призначають у високих дозах, орієнтуючись, як правило, на чутливість виділеної з крові флори, а також на динаміку клінічних проявів патології. Використовують відносно невелика кількість препаратів: пеніцилін, оксацилін, ампіцилін, карбеніцилін, цефалоспорини і аміноглікозиди. Залежно від виду збудника та ефективності терапії застосовують різні поєднання антибіотиків. При гостро виникла недостатності кровообігу показані постільний режим, обмеження рідини, кухонної солі, призначення діуретиків. Серцеві глікозиди, як правило, не ефективні (серцева недостатність обумовлена в основному гемодинамическими, а не МІОКАРДІАЛЬНОГО факторами), але їх застосування може бути доцільно у випадках вторинного ендокардиту декомпенсацією наявного до захворювання пороку серця.
При супутніх міокардит, нефрит, поліартриті до лікування додають нестероїдні протизапальні препарати або (за життєвими показаннями) глюкокортикоїди в дозі, що не перевищує 0,5 мг на 1 кг маси тіла на добу. У випадках стафилококкового ендокардиту показані переливання антистафілококовий плазми, стафилококкового анатоксину, антифагин, аутовакцини. При анемії переливають еритроцитарної масу, при цьому у дітей з «синіми» вродженими вадами серця гемоглобін варто підтримувати на більш високому рівні 150-160 г / л).
Хірургічне лікування септичного ендокардиту у дітей показано при розвитку рефракторной до лікування серцевої недостатності, тромбоемболічним синдромі, наполегливому перебігу активного інфекційного процесу, паравальвулярном абсцесі, дисфункції і інфікуванні клапанного протеза. Оперативне втручання можливе як в гострому періоді хвороби, так і при відносній стабілізації стану хворої дитини.
Прогноз визначається основною патологією (вроджений або набутий порок серця, гематогенний остеомієліт та ін.), Видом і вірулентністю збудника, станом імунітету дитини. При ендокардиті, що викликаються стафілококами, грибами, грамнегативною флорою, одужання відзначається набагато рідше, ніж при стрептококових ендокардитів, у зв'язку з чим мають бути розширені показання до хірургічного лікування, успіх якого покращує прогноз у цієї групи хворих дітей.
Профілактика інфекційного ендокардиту зводиться до попередження стійкою бактериемии у дітей, що складають групу ризику по цьому захворюванню. Санація вогнищ хронічної інфекції повинна проводитися активно і регулярно. При всіх хірургічних втручаннях, в т.ч. «Малих», а також при інтеркурентних інфекційних захворюваннях обов'язково призначають антибіотики. Показані гартують процедури, вітамінотерапія.
Найцікавіші новини