У зв'язку з цим в останні роки на одне з перших місць висунулася проблема реабілітації даних хворих.
Крім повернення хворого до праці і в сім'ю реабілітація дає суттєвий економічний ефект: кожен вкладений в систему реабілітації рубль може бути відшкодована в двократному розмірі.
Необхідно пам'ятати, що перший рік після радикального лікування РМЗ є вирішальним для медичної реабілітації хворих. Тому слід вважати важливим максимальне використання цього періоду для відновлення втрачених функцій організму хворого.
У чому ж причина інвалідизації хворих, що перенесли радикальне протипухлинну лікування з приводу РМЗ?
Видалення молочної залози, нерідко з грудними м'язами, пахвовими, підключичними і подлопаточную лімфатичними вузлами, є не тільки радикальною, але й калічить, оскільки перетинаються лімфатичні шляхи, видаляються лімфатичні вузли, пошкоджуються нерви і нервові стовбури, травмується судинно-нервовий пучок, формуються грубі післяопераційні рубці.
У комплексному лікуванні РМЗ променева терапія займає одне з провідних місць. Вибір схеми і дози опромінення залежить від стадії захворювання, форми, характеру та особливостей клінічного перебігу пухлини. Під час передопераційної променевої терапії опроміненню піддаються молочна залоза і найближчі шляхи лімфовідтоку. Під час післяопераційної променевої терапії проводиться опромінення зон регіонарного метастазування та післяопераційного рубця.
Безпосереднім результатом променевого впливу є пряме пошкодження пухлинних елементів і реакція строми навколишніх нормальних тканин. У подальшому, через кілька місяців і навіть років, відзначаються трофічні порушення шкіри аж до фіброзу і розвиток грубих рубцевих змін м'яких тканин в пахвово-підключичної області. Поразка нервових стовбурів плечового сплетення виникає в результаті як безпосереднього променевого впливу, так і здавлений-ня рубцевої тканиною.
У розвитку Рубцевих контрактур і здавленні аксиллярной частини плечового сплетення значну роль відводять променевому фіброзу залишеної при радикальній мастектомії частини великого грудного м'яза, що утворює передню стінку аксиллярной западини.
В результаті променевої терапії виникають значні порушення крово- і лімфообігу. Ці порушення виражаються в розвитку ендартеріїту з подальшим фіброзом судин, стенозом і оклюзією пахвовій і підключичної вен, склерозом стінок лімфатичних судин, облітерацією їх просвіту і зниженням резорбціонной здібності. Порушення кровообігу пов'язані не стільки з прямим променевим ушкодженням судин, скільки з їх компресією внаслідок вираженого променевого фіброзу тканин.
Основним патогенетичним механізмом розвитку пізніх променевих ушкоджень є порушення тканинної та регіонарної циркуляції, придушення репараторние процесів, а також зміна функціонального стану системи гемостазу. У зв'язку з тим, що встановлено наростання патологічних змін тканин у міру збільшення тривалості часу після опромінення, реабілітаційні заходи слід починати в ранні терміни.
Найближчі післяопераційні ускладнення радикальної мастектомії подовжують протягом післяопераційного періоду, вимагають значного напруження захисних сил організму і виснажують їх, віддаляють терміни проведення інших видів протипухлинної терапії та активної реабілітації хворих, є причинами, на думку різних авторів, лімфатичного набряку, больового синдрому та тугорухливості плечового суглоба на стороні операції.
Найбільш часто зустрічається лімфорея (в 17,9-78,4% випадків), потім слідують розбіжність країв рани і крайової некроз шкіри (в 10,9-25,6% випадків) і нагноєння (до 3,0% випадків). Ряд авторів, вивчаючи патогенез ранового процесу після радикальної мастектомії, встановили, що виникнення ранових ускладнень залежить від біохімічних порушень в організмі. З рівнем цих порушень пов'язані тривалість перебігу і величина лімфорею, що надає негативний вплив на перебіг репаративних процесів. Лімфорея з'являється при розвитку 3-й фази волемических порушень - фази гиперальдостеронизма із затримкою іонів натрію і води в позаклітинному секторі та посиленим лімфообразованія.
В результаті складання передопераційних білкових дефіцитів і дефіцитів, обумовлених рановий ексудацією, було відзначено різке порушення білкового обміну і зниження онкотичного тиску крові.
Підсумовуючи дані різних авторів, можна запропонувати наступні методи профілактики та лікування найближчих післяопераційних ускладнень радикальної мастектомії.
Під час радикальної мастектомії треба економно використовувати тканини, щоб уникнути натягу шкіри і виникнення некрозу, що можливо, так як шкіра в пухлинний процес втягується рідко. Також під час операції необхідні ретельний гемостаз, відсутність порожнини між грудною стінкою і шкірою, чітке зближення м'яких частин рани за допомогою різних швів, пов'язок і пристосувань, а також вкладання дренажу таким чином, щоб отвори відкривалися в підключичної і пахвовій областях, де зазвичай скупчуються кров і лімфа. За загальноприйнятою методикою в післяопераційну рану на 3-4 доби встановлюється гумова дренажна трубка для вакуум-аспірації ранового, надалі скапливающаяся рідина евакуюється допомогою щоденного пунктирування товстими голками. Тепер стали застосовувати активне відсмоктування раневого секрету різними способами і численні види пов'язок і пристроїв.
У післяопераційному періоді в плані прямої корекції волемических порушень для підтримки онкотичного тиску крові та попередження лімфорею необхідне введення хворим білкових препаратів, прийом інгібітора альдостерону - верошпирона по 200 мг на добу, починаючи з 3-4-го дня після операції. Можна рекомендувати лікування препаратами, що містять сірку: унітіолом і натрію тіосульфатом. При виникненні нагноєння рани і крайовому некрозі шкіри рекомендується ретельний туалет рани, антибіотики, місцево - розчин натрію тіосульфату 10%. Як стимулятори регенеративних процесів в експерименті позитивні результати дали калію оротат, малі дози преднізолону, гліцин, імідазол. Не слід також забувати про те, що у онкологічного хворого збільшена в'язкість крові за рахунок змін білкового спектру.
Після операції реологічні властивості крові різко погіршуються, посилення гіперкоагуляції найбільш в борючись між 2-м і 9-м днем після операції. Для зниження в'язкості крові застосовують седуксен, барбітурати короткої дії, гепарин, реополіглюкін, внутрішньовенно - фізіологічний розчин, оксигенотерапію.
Як відомо, ризик виникнення інфекцій при операціях, що тривають більше 2 годин, складає 7,1%, а при операціях, що тривають більше 30 хвилин, цей ризик складає 1,2%. Інфекції після мастектомії викликаються найчастіше стафілококами, стрептококами, ентеробактерій-ями і різними видами бактероїдів. Тому має сенс використовувати антибіотикопрофілактику для попередження інфікування рани: цефалоспорини, уреїдопеніциліни, амоксицилін / клавуланова кислота в режимі монотерапії або в комбінації з метронідазолом: цефазолін - 1 г в / в периопераційне і через 6 годин або амоксіціл-лин - 1,2 г в / в периопераційне і через 6 годин. При установці дренажів рекомендується використовувати антибіотик до їх видалення. При наявності у хворих в анамнезі бешихового запалення, викликаного стрептококами груп А, С, G, рекомендується в післяопераційному періоді введення бензатінпеніцілліна (ретарпена) по 1,2-2,4 млн ОД в / м 1 раз на місяць, або пеніциліну V - 250 мг всередину 2 рази на день, або еритроміцину - 500 мг всередину на добу протягом 10 днів.
Основним ускладненням радикального протипухлинного лікування первинного РМЗ є порушення лімфовідтоку з верхньої кінцівки на стороні операції. Клінічно дане порушення виявляється у вигляді лімфатичного набряку верхньої кінцівки. За даними різних авторів, лімфатичний набряк верхньої кінцівки виникає після радикальної мастектомії в 10-46,1% випадків, а при її поєднанні з променевою терапією - в 58,9-87,5% випадків, причому в 15,0-17,1 % випадків зустрічається лімфатичний набряк важкого ступеня.
Слід зазначити, що постмастектоміческій набряк підрозділяють на ранній і пізній. У виникненні раннього набряку найбільшу роль відіграють найближчі післяопераційні ускладнення, в 86,2% випадків йому передує лімфорея. У хворих з пізнім набряком в 93,1% випадків виявлено порушення венозного відтоку в пахвово-підключичній сегменті вени, що в меншій мірі пов'язано з безпосередніми післяопераційними ускладненнями і більшою мірою - з променевою терапією, розвитком рубців, що здавлюють судинно-нервовий пучок.
У патогенезі лімфатичного набряку рядом авторів виділяється ізольоване пошкодження лімфатичного апарату, одночасне пошкодження лімфатичних судин і магістральних вен та ізольоване пошкодження магістральних вен. Так, ізольоване пошкодження лімфатичного апарату зустрічається в 40,0-52,2% випадків, одночасне пошкодження лімфатичних судин і магістральних вен - в 34,3- 59,0%, ізольоване пошкодження магістральних вен - в 10,0-13,5% , тобто в 72,5% випадків венозна патологія зумовлює появу лімфатичного набряку верхньої кінцівки.
Дані флебографіческіх досліджень вказують на такі зміни венозної мережі: від розширення калібру і извитости основних і вен в стадії компенсації до повного або часткового блоку магістральних вен в зоні опромінення.
Дослідження ряду авторів дають підставу стверджувати, що картина перших симптомів лімфатичного набряку розгортається на рівні мікроциркуляторних систем. Оскільки гідростатичний тиск в артеріальному ділянці капілярів вище, ніж колоїдно-осмотичний тиск білків плазми крові, то з потоку крові через стінку кровоносних капілярів в основне проміжна речовина сполучної тканини виходить рідина і розчинні в ній кристалоїди і білки. Ці білки, що мають малий молекулярний вагу, підвищують колоїдно-осмотичний тиск тканинної рідини, що веде до інтенсивної фільтрації рідини з кровоносного русла в тканину. У нормальних умовах швидкість капілярної фільтрації - 0,049 мкл / хв / мм рт. ст. на 100 г тканини, а швидкість струму рідини з тканини - 0,058 мкл / хв / мм рт. ст. на ЮОг тканини. Інтерстиціальний гель при насиченні водою збільшує свій об'єм приблизно на 30% і може розвинути в процесі набухання тиск до 80 мм рт. ст.
Під час лімфообразованія, яке відбувається міжклітинним і трансендотеліальную шляхами, з міжтканинного простору лімфатичними капілярами резорбируются білки і здійснюється дренаж тканин: 80-90% тканинного фільтрату всмоктується в венозний, а 10- 20% - в лімфатичне русло. У нормальних умовах еквівалентну кількість лімфи, абсорбованої в лімфатичну систему, повертається в кровоносне русло.
Лімфовідтікання відбувається за рахунок скорочувальної діяльності гладких м'язів стінок лімфатичних судин, активних і пасивних рухів м'язів кінцівок, присмоктуються дії грудної клітки, діяльності серця і судин, а також залежить від стану всіх ланок мікроциркуляторного русла.
Як відомо, безпосередньо після радикальної мастектомії в більшості випадків лімфатичний набряк не виникає, а проходить латентний період від 1 -2 недельдо декількох років. Це пояснюється тим, що утворюються межсосудістие анастомози, «лімфатичний місток» між дистальними та проксимальними відділами лімфатичних шляхів. Надалі, при його неспроможності, відбувається ділатапія лімфатичних судин, уповільнення струму лімфи, зворотний струм лімфи в дистальні відділи.
Встановлено, що у хворих, які отримали радикальну терапію РМЗ, спостерігаються порушення як в поверхневій, так і в глибокій лімфатичної системи, проте вони більш виражені в поверхневих судинах. Ці зміни виражаються в розширенні приводять і спадении відвідних лімфатичних судин, ретроградном заповненні лімфатичних судин, шкірному зворотному струмі.
Поданим деяких авторів, виявлені три блоки лімфотоку: 1) проксимальний - пахвова область і верхня третина плеча- 2) середній - нижня третина плеча і ліктьовий суглоб 3) дистальний - нижче рівня ліктьового суглоба. Розширення (гіперплазія) лімфатичних судин в 50% випадків поєднується з проксимальним і середнім рівнем блока- в 30% витончення або відсутність колекторних судин (гіпоплазія) поєднується з дистальним і середнім рівнем блоку. У хворих з існуючим лімфатичних набряком більше 5 років частіше зустрічаються дистальний і середній рівні блоку лімфотоку в поєднанні з гіпоплазією лімфатичних судин.
Інтерстиціальний простір розтягується від надходить рідини і тисне на лімфатичні капіляри, що призводить до недостатності їх клапанів. Клапани вже не можуть запобігати зворотний струм лімфи і ще більше посилюють його. Одночасно з розширенням лімфатичних судин і ознаками їх клапанної недостатності підвищується проникність стінки лімфатичних судин і сповільнюється резорбція білка з тканин, що також веде до посилення набряку. Цієї ж думки дотримуються й інші автори, коли вказують на можливість виникнення набряку тканин при зниженні величини відтоку рідини в лімфатичну систему, підвищенні проникності стінки капіляра, зменшенні концентрації білка в плазмі крові, збільшенні тиску на артеріальному і венозному кінцях кровоносної системи.
Застій лімфи змінює склад міжклітинної речовини, порушує проміжній обмін, в результаті чого в тканинах створюється надлишок білкових метаболітів і мукосубстанцій. В основному виявляються сульфатованих кислі мукополісахариди, тобто такі, яким належить провідна роль у процесах алергізації і склерозування тканин. Порушення обміну речовин веде до тканинної гіпоксії, проліферації сполучнотканинних клітин, а в подальшому до склерозу тканин. Процес склерозування прогресує залежно від ступеня порушення лімфовідтоку.
Виділяють три патогистологические стадії лімфатичного набряку. 1-а стадія - стан, при якому відзначається тільки набряк тканин, для неї характерно витончення епідермісу, розширення лімфатичних капілляров- 2-я стадія - стан, при якому набряк поєднується з фіброзом, для неї характерні потовщення дерми, гіпертрофія м'язових елементів в стінках кровоносних судин, явища ендартеріїту і ендофлебітом, поява новостворених лімфатичних судин. 3-тя стадія - стан, при якому поряд з набряком домінує фіброз тканин.
При цьому стані в розширених лімфатичних судинах виявляються згущена лімфа і ущільнені білкові маси, потовщення і склероз стінок кровоносних судин. Дерма, Подкожножировая клітковина і поверхнева фасція зливаються в єдиний суцільний фіброзний масив.
Крім порушення лімфовідтоку після радикального лікування РМЗ спостерігається порушення і венозного відтоку. Це веде до підвищення венозного тиску, який, поширюючись на «венозні» капіляри, посилює фільтрацію води в тканини, збільшує интерстициальное тиск і тим самим призводить до ще більшого ускладнення венозного кровотоку.
Патологічний застій крові у венах сприяє зменшенню дифузії кисню в тканини, зниженню швидкості утилізації кисню, посиленню внутрішньосудинноготромбоутворення. При прогресуванні лімфатичного набряку відбувається посилення здатності згортання і пригнічення фібринолітичної активності крові.
На тлі порушення лімфообігу, коли різко знижена транспортна функція лімфатичної системи і змінений проміжній обмін, розвиваються інфекційні ускладнення типу бешихи. Його появі сприяють патологічні розростання сполучної тканини, що створює субстрат для існування інфекції у разі її потрапляння в ці осередки. Найбільш часта інфікованість тканин відзначена в дистальних відділах кінцівки.
Бешиха, особливо при рецидивуючому перебігу, яке зустрічається у 12-45% хворих, призводить до розвитку глибоких трофічних розладів, тромбоемболічних ускладнень і виникненню остеопорозу, остеосклерозу, посилює подальше порушення лімфообігу, веде до формування слоновості. Відзначено, що бешиха знижує рівень блоку лімфовідтоку до дистальних відділів верхньої кінцівки, а кожен його наступний рецидив збільшує число гіпо- та аплазії лімфатичних судин. У хворих, що страждають хронічним лімфатичних набряком кінцівки, порушена імунна система, зниження активності нейтрофілів є однією з причин рецидивуючого бешихи.
Іншими ускладненнями радикального протипухлинного лікування РМЗ, також ведуть до інвалідизації хворих, є в 23-57,5% випадків обмеження рухливості в плечовому суглобі на боці операції, в 10-73% - різного ступеня вираженості плечовий плескіт, в 14-41,5% - грубі рубцеві зміни шкіри та м'яких тканин, у 10- 100% - променеві ушкодження легенів.
Виконання оваріектомії в плані радикального лікування РМЗ з подальшим призначенням гормонотерапії викликає у хворих зміни в гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, які проявляються комплексом вегетативно-судинних порушень («припливи» жару, серцебиття, головний біль, біль в області серця, пітливість, відчуття оніміння в кінцівках) і нервово-психічні розлади (підвищена дратівливість, плаксивість, швидка стомлюваність і ін.).
Відновлювальне лікування хворих, які отримали радикальну терапію РМЗ, являє собою важке завдання. Про це свідчать запропоновані численні як оперативні, так і консервативні методи.
Увага більшості авторів привертає боротьба з лімфатичних набряком верхньої кінцівки як провідним ускладненням радикального лікування РМЗ.
Одним з видів оперативного лікування лімфатичного набряку верхньої кінцівки є часткове або повне видалення змінених гіпертрофованих тканин з подальшою аутодермопластікой. В результаті цих операцій виникають ускладнення: розвиток келоїдних рубців в 70% випадків, некроз шкірних клаптів, незагойні трофічні виразки, склероз і папіломатоз шкіри, лімфорея, лімфатичні свищі, часті спалахи бешихової інфекції. Основною причиною формування цих ускладнень є те, що видаляються лише патологічно змінені тканини, а дренажна функція лімфатичної системи не нормалізується. Різні автори вказують на незадовільні результати видалення гіпертрофованих тканин у 20% хворих.
В останні роки завдяки впровадженню в клінічну практику мікрохірургії набула поширення операція формування прямих лімфовенозна анастомозів. Позитивні результати після даної операції спостерігаються у 50-80% оперованих хворих. Однак деякі автори негативно ставляться до даної операції, так як при вивченні біопсійного матеріалу, взятого з лімфовенозна анастомозів, вони виявили їх прохідність до 8 місяців у 53% випадків, а в інших 47% випадків - оклюзію анастомозу, що виникла з боку вени.
Накопичений рядом авторів досвід показав, що операція формування лімфовенозна анастомозів дає позитивні результати лише при набряку стадії лімфатичного набряку кінцівки - зменшення надлишкового обсягу набряклою кінцівки становить 51,6 ± 1,6%. При фіброзної стадії захворювання вона неефективна, оскільки залишаються гіпертрофовані змінені тканини, а це, в свою чергу, ставить питання про повторну корекції ураженої кінцівки.
Також для ліквідації лімфатичного набряку верхньої кінцівки було запропоновано відновлення венозного відтоку шляхом флеболіза пахвовій і / або підключичної вен або шунтуючих операцій. При цих операціях хірургічний доступ повинен бути в зоні постлучевого фіброзу, що загрожує утворенням незагоєною виразки або грубого рубця, і необхідно широке висічення фіброзно змінених тканин в зоні операції, щоб уникнути рубцового здавлення реконструктивних венозних стовбурів. Автори для закриття утворилися після видалення тканин великих дефектів проводили пластику шкірно-жировим або шкірно-м'язовим клаптем.
Оскільки методи хірургічного лікування багатостадійні, травматичні, вимагають розробки особливої хірургічної техніки і не завжди дають задовільні функціональні та косметичні результати, велике значення надається консервативним методам лікування лімфатичного набряку верхньої кінцівки.
З консервативних методів лікування традиційними є: Ельовіт-ція кінцівки, прийом діуретиків, еластичне бинтування, втирання гепариновой та інших мазей. Включення діуретиків потяг хворих, що страждають лімфатичних набряком кінцівки, видається недоцільним у зв'язку з негативною дією препаратів на серцево-судинну систему. Також малоефективним можна вважати застосування еластичних бинтів. Тиск, що створюється ними при бинтуванні, є низьким (не більше 30 мм рт. Ст.), Часто неправильно розподіленим уздовж кінцівки і уменьшающимся вже через кілька годин.
В останні роки набуло поширення використання еластичних виробів з градуйованим тиском. Вони виконані з еластомерного синтетичного повітропроникного полотна у вигляді подовженої рукавички, має відділення для пальців, кисті, передпліччя, плеча і плечового суглоба. При правильному підборі рукавичка створює розподілене градуйований тиск на верхню кінцівку: максимальне - в області кисті, мінімальне - в області надпліччя.
З усієї консервативної терапії лімфатичних набряків різної етіології в даний час найбільш ефективною і фізіологічною є пневматична компресія. Існує два її основних види: компресія одночасно всієї кінцівки і хвилеподібна компресія.
Автори, які займаються проблемою пневматичної компресії, вважають, що в основі лікувального ефекту цього методу лежить прискорення лімфо- і кровотоку. Одні автори вказують на прискорення венозного потоку крові на 50-100% в результаті пневматичної компресії, причому толчкообразное рух крові залежить від пульсації повітря в манжета рукаві. Інші надають найбільше значення скороченню лімфатичних і кровоносних судин, виникненню при пневматичної компресії сил тиску і проштовхування. Не менш важливим є і те, що пневматична компресія підвищує фібринолітичну активність крові, зменшує ймовірність тромбування вен, тим самим сприяючи поліпшенню відтоку венозної крові.
При проведенні пневматичної компресії максимальний тиск необхідно створювати в дистальних відділах кінцівки. Що ж стосується цифр тиску підключення на всю кінцівку, то думки авторів розділилися: одні рекомендують 120-180 мм рт. ст., інші - не більше 70 мм рт. ст. (Так як, можливо, тиск вище 70 мм рт. Ст. Призводить до закриття лімфососудов і повного припинення струму лімфи, розриву лімфатичних і кровоносних судин або оклюзії підключичної вени при високому тиску в манжета рукаві).
Існують різні методики проведення пневматичної компресії, що відрізняються як тривалістю однієї процедури (від 1 до 6 годин), так і всього курсу лікування (від 3 днів до 2-3 тижнів).
Як зазначалося вище, лімфатичний набряк верхньої кінцівки у хворих, які перенесли радикальне лікування РМЗ, є серйозним, але не єдиним ускладненням. Хворі страждають також і від обмеження рухливості в плечовому суглобі на боці операції, і від плечового плексита, і від тянушіх грубих рубців.
Н. О. Міланов та співавт. (1984) запропонували хірургічний шлях лікування плексита і Рубцевих змін шкіри. З цією метою ними проводилося широке висічення рубців і фіброзно змінених тканин в підключичної-пахвовій області з наступною пластикою шкірно-жировим або шкірно-м'язовим клаптем на ніжці з дельтопекторальной області.
З консервативних методів лікування плексита, Рубцевих змін шкіри і тугорухливості в плечовому суглобі використовуються аплікації з димексидом, електрофорез з гепарином, трипсином, голкотерапія, масаж і лікувальна гімнастика.
Найцікавіші новини