Етіологія, патогенез і патологічна анатомія. Сальпінгіт викликають стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, протеї, неспорообразующие аназроби, гонококи, мікобактерії туберкульозу, трихомонади, хламідії, грибки, віруси. У більшості випадків причиною сальпингита є асоціації мікроорганізмів (частіше стафілококи і кишкова паличка). Як правило, мікрофлора, що викликає сальпінгіт, стійка до широко застосовуваних антибіотиків.
Мікроорганізми можуть проникати в маткові труби висхідним шляхом по анатомічних каналах (піхву - канал шийки матки - порожнину матки - маткові труби), низхідним (по очеревині від червоподібного відростка сліпої кишки або з сигмовидної кишки), гематогенним і лімфогенним шляхами. Переважно висхідним шляхом в маткові труби потрапляють мікроорганізми септичної групи (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка та ін.), Гонококи, хламідії. Нерідко мікроорганізми потрапляють в маткові труби одночасно кількома шляхами. Мікобактерії туберкульозу зазвичай проникають в маткові труби гематогенно (частіше з вогнищ інфекції в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, значно рідше з мезентеріальних лімфатичних вузлів).
Розвиток сальпингита септичній етіології, як правило, пов'язане з ускладненими пологами або абортами, особливо кримінальними, різними внутрішньоматковими маніпуляціями (діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, метросальпінгографія, гістероскопія та ін.). У цих випадках вхідними воротами для збудників інфекції є пошкоджений епітеліальний покрив шийки та тіла матки. Інші види збудників інфекції (наприклад, гонококи, хламідії) можуть проникати і через неушкоджену слизову оболонку статевих органів.
Запальний процес в матковій грубо починається з її слизової оболонки (ендосальпінгіт), потім може поширюватися на м'язову і серозну оболонки (сальпінгіт). Поразка буває одно- і двостороннім. Для септичній інфекції характерний однобічний сальпінгіт, для гонореї - двосторонній. Нерідко в процесі запалення ампулярний і матковий кінці труби облітеруються, в результаті чого в її порожнині накопичується ексудат. При цьому маткова труба набуває вигляду мішечкуватого освіти (сактосальпинкса). Скупчення серозного ексудату в матковій трубі називають гідросальпінксом, гнійного - Піосальпінкс. В підгострій і хронічній стадіях запалення розвивається рубцово-спайковий процес як усередині маткової труби (сліпчівий ендосальпінгіт), так і за її периферії (перисальпингит). Хронічний сальпінгіт є основною причиною трубного безпліддя. При попаданні запального ексудату на очеревину малого таза виникає пельвиоперитонит. Як показали дані лапароскопії, нерідко запальний процес обмежується ураженням однієї або обох маткових труб, порівняно швидко (особливо при відсутності лікування) він переходить з маткової труби на яєчник.
Клінічна картина
Гострий сальпінгіт в сучасних умовах спостерігається рідше, ніж раніше, що пов'язано зі змінами мікроорганізмів в результаті широкого використання антибіотиків. Він характеризується болями в низу живота і в області крижів, нерідко иррадиирующими в пряму кишку, підвищенням температури тіла, погіршенням загального стану хворої (слабкість, головний біль), дизурическими і гастроінтестінальнимі розладами змінами крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ).
При піхвової-брюшностеночного дослідженні зазвичай визначають збільшену і різко хворобливу маткову трубу (або труби), одне, або двосторонню інфільтрацію в області придатків матки, яка не має чітких меж внаслідок набряклості тканин. У разі починається пельвіоперітоніта виявляють локальні симптоми подразнення очеревини (напруга м'язів передньої стінки живота, різко виражений симптом Щоткіна - Блюмберга), а при скупченні ексудату в прямокишково-матковому поглибленні - вибухне і різку хворобливість задньої частини склепіння піхви.
При стиханні гострого запального процесу в маткових трубах (підгострий сальпингита) стан хворої поліпшується, болі в низу живота зменшуються, температура тіла знижується до субфебрильної, лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво стають менш вираженими, проте ШОЕ залишається високою (50 мм і більше в 1 ч ). При піхвової-брюшностеночного дослідженні придатки матки менш болючі, мають більш чіткі контури за рахунок зменшення ексудації та перифокального набряку.
Для хронічного сальпінгіту характерно задовільний загальний стан хворої, нормальна температура тіла, проте болі в низу живота можуть бути досить стійкими. Показники гемограми наближаються до норми. При піхвової-брюшностеночного дослідженні іноді вдається пропальпувати стовщену хворобливу маткову трубу (або труби), рухливість якої обмежена. Хронічний сальпінгіт може протікати із загостреннями (рецидивуючий сальпінгіт). які зазвичай провокуються неспецифічними факторами (перевтома, переохолодження, інтеркурентних інфекції, стрес). Розрізняють два варіанти загострень сальпингита. Перший варіант (інфекційно-токсичний) зазвичай пов'язаний з посиленням патогенних властивостей збудників інфекції або з вторинною інфекцією і характеризується підвищенням секреції зі статевих шляхів, вираженим ексудативним компонентом запалення в області придатків матки, значною болючістю при піхвової-брюшностеночного дослідженні, субфебрилитетом, лейкоцитозом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. При другому варіанті загострення хронічного сальпінгіту роль мікробного фактора мінімальна, в клінічній картині переважають симптоми порушення загального стану хворої (тривале погіршення самопочуття, нестійкість настрою підвищена дратівливість) - при піхвової-брюшностеночного дослідженні знаходять щільні, злегка хворобливі, кілька збільшені придатки матки-гемограмма нормальна, лише в окремих випадках підвищений ШОЕ. Цьому варіанту нерідко супроводжують порушення нервової, судинної і ендокринної систем.
При ускладненні сальпингита Піосальпінкс різко погіршується стан хворої, виникають гектическая лихоманка, часті озноби, наростають явища інтоксикації (сухий обкладений язик, зниження артеріального тиску, тахікардія та ін.). Пальпація нижніх відділів живота різко болючі відзначаються напруження м'язів передньої стінки живота, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. При піхвової-брюшностеночного дослідженні виявляють значно збільшену маткову трубу, зміщення якої різко утруднене і болісно. Нерідко при піосальпінкс спостерігаються явища пельвіоперітоніта. При прориві піосальпінксу в черевну порожнину розвивається дифузний перитоніт.
Клінічна картина гонорейного сальпінгіту мало відрізняється від проявів сальпингита септичній етіології, однак при гонореї крім маткових труб уражаються сечівник, шийка матки, парауретральних ходи, великі залози передодня піхви, іноді пряма кишка.
При хламідійної інфекції поряд з сальпингитом спостерігаються уретрит, цервіцит, ендометрит. Хламідійний С. протікає приховано, але зі значними деструктивними змінами в маткових трубах (пиосальпинкс) - у жінок, які перенесли хламідійний сальпінгіт, нерідко виникають безпліддя, трубна вагітність. Туберкульозний сальпінгіт у більшості хворих протікає хронічно, гострі явища спостерігаються тільки при казеозном процесі.
Діагноз грунтується головним чином на даних анамнезу (наприклад, зв'язок захворювання з ускладненими пологами, абортами, внутрішньоматковим втручаннями, загострення захворювання під впливом неспецифічних факторів) і клінічних проявах (болі в низу живота, симптом інтоксикації, зміна гемограми, збільшення, болючість і обмеження рухливості однієї або обох маткових труб).
Важливе значення для встановлення етіології сальпінгіту має мікробіологічне дослідження (мікроскопія мазків, посіви на живильні середовища) вмісту сечівника, піхви і каналу шийки матки. Матеріал для дослідження мікрофлори і визначення чутливості її до антибіотиків слід брати при первинному зверненні хворий до гінеколога до початку антибактеріальної терапії. При оцінці результатів дослідження необхідно враховувати, що найбільш близька до мікрофлорі маткових труб мікрофлора каналу шийки матки. Однак в хронічній стадії запалення, особливо при проведеної раніше антибактеріальної терапії, мікрофлора каналу шийки матки порівняно рідко ідентична такій в маткових трубах. При підозрі на гонорею матеріал для мікробіологічного дослідження беруть з найбільш типових областей локалізації інфекції-при хронічному перебігу сальпінгіту мікробіологічне дослідження проводять після провокації (наприклад, прийом солоної, гострої їжі). Діагноз хламидийного сальпінгіту підтверджують за допомогу серологічних досліджень і методів, що виявляють хламідії і їх антигени в цитоплазмі клітин слизової оболонки каналу шийки матки. Хворих з підозрою на туберкульозний сальпінгіт направляють в протитуберкульозний диспансер, де проводиться відповідне обстеження.
При скупченні ексудату в прямокишково-матковому поглибленні виконують пункцію черевної порожнини через задню частину склепіння піхви. Лапароскопію проводять при гострому С. у разі неможливості виключити гостре хірургічне захворювання (особливо гострий апендицит), позаматкову вагітність або розрив піосальпінксу. Метросальпінгографія показана тільки при хронічному сальпингите для уточнення прохідності маткових труб. Ультразвукове дослідження для діагностики сальпингита має відносне значення.
Диференціальний діагноз найбільш часто доводиться проводити з гострим апендицитом, порушеної трубної вагітністю, апоплексією яєчника. При гострому апендициті симптоми наростають більш швидко, ніж при гострому сальпингите. Він часто починається з раптової появи болів в епігастрії або в області пупка, і тільки потім біль локалізується в правої клубової області, іррадіація болю у пряму кишку не характерна. У той час як гострий сальпінгіт часто супроводжується вираженим напругою м'язів передньої стінки живота і позитивним симптомом Щоткіна - Блюмберга, при гострому апендициті частіше визначаються позитивні симптоми Ровсінга, Ситковского, Воскресенського. Вирішальне значення в диференціальної діагностики мають дані піхвової-брюшностеночного дослідження: при гострому апендициті придатки матки не збільшено, безболісні.
Для перервалася за типом трубного аборту позаматкової вагітності характерні короткочасні напади запаморочення і нудоти, іррадіація болів в область заднього проходу або ключиці (френікус-симптом), нормальна температура тіла, ознаки вагітності (затримка менструацій, збільшення і розм'якшення матки та ін.). Певне значення мають також дані додаткових методів дослідження: виявлення в сечі хоріонічного гонадотропіну, отримання темної крові при пункції черевної порожнини через задню частину склепіння піхви. У скрутних випадках показані ультразвукове дослідження і лапароскопія. Якщо застосувати ці методи дослідження не представляється можливим, необхідно динамічне спостереження за хворою і проведення протизапальної терапії. Відсутність ефекту від неї свідчить про позаматкової вагітності.
Апоплексія яєчника виникає раптово, частіше в середині менструального циклу або в другу його фазу (коли відбувається васкуляризация жовтого тіла) - на відміну від гострого С. ніколи не спостерігається в першу половину тижня після закінчення менструації. Напади болю в животі при апоплексії яєчника супроводжуються нудотою і блювотою. При рясному кровотечі в черевну порожнину з'являється френикус-симптом, виникає колапс. При об'єктивному обстеженні хворий виявляють блідість шкіри і слизових оболонок, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску. При перкусії живота можуть визначатися ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині. На відміну від гострого сальпінгіту температура тіла при апоплексії яєчника нормальна або субфебрильна, лейкоцитоз відсутня. Уточненню діагнозу допомагає пункція черевної порожнини через задню частину склепіння піхви (кров у шприці при апоплексії яєчника). При труднощі в діагностиці показана лапароскопія.
Лікування гострого та підгострого сальпингита, а також вираженого загострення хронічного сальпінгіту (підвищення температури тіла, ексудативний процес в області придатків матки, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ) проводиться в стаціонарі. Хворі з хронічним сальпингитом поза загостренням і при загостренні без інфекційно-токсичного компонента підлягають амбулаторному лікуванню.
У стаціонарі призначають лікувально-охоронний режим із суворим постільним режимом, лід на гіпогастральной області (по 2 год з перервами 30-60 хв протягом 1-2 діб.), Щадну дієту. Ретельно стежать за діяльністю кишечника і сечового міхура. Проводять антибактеріальну, дезінтоксикаційну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу і розсмоктуючу терапію. Оскільки при гострому та підгострому сальпингите, а також при інфекційно-токсичному варіанті загострення хронічного сальпінгіту велика роль мікробного фактора, найважливішою в цих випадках є антибактеріальна терапія, що проводиться з урахуванням етіології сальпінгіту та чутливості збудника інфекції до антибактеріальних засобів (в першу добу перебування хворої в стаціонарі , коли відсутні лабораторні дані про характер збудника інфекції та його чутливості до антибактеріальних засобів, призначають антибіотики широкого спектру дії). Для лікування використовують напівсинтетичні пеніциліни: оксациллина натрієву сіль (до 3-6 г на добу), ампіцилін (до 2-3 г на добу), ампіокс (2-4 г на добу), антибіотики групи цефалоспоринів: цефалоридин (до 4-6 г на добу), цефалексин (до 1-2 г на добу), цефазолін (4-6 г на добу) - препарати тетрациклінового ряду-антибіотики групи аміноглікозидів: неоміцину сульфат (0,5 г на добу), канаміцину сульфат (до 2 г на добу), гентаміцину сульфат (0,24-0,35 г на добу) - препарати групи левоміцетину: левоміцетин (до 3 г на добу) та ін. Лікування антибіотиками рекомендується продовжувати після ліквідації гострих явищ і поліпшення самопочуття не менше 10- 14 днів. При хламідійної інфекції показані препарати тетрациклінового ряду (протягом 2-3 тижнів.), Антибіотики-макроліди, наприклад, еритроміцин (по 2 г на добу протягом 10-14 днів).
Антибіотики доцільно поєднувати з похідними нитрофуранов (фуразолідон, фуразолін, фурадонін, фурагін в звичайних терапевтичних дозах), які ефективні відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій, великих вірусів, трихомонад. При анаеробної інфекції і трихомоноз застосовують метронідазол (0,5-1,5 г на добу). У зв'язку з небезпекою розвитку дисбактеріозу та кандидозу при застосуванні антибіотиків і метронідазолу хворим необхідно одночасно призначати протигрибкові антибіотики: ністатин (до 3 000 000 - 6 000 000 ОД на добу), леворин (до 2 000 000 - 3 000 000 ОД на добу). Антибактеріальну терапію гонорейного і туберкульозного С. проводять відповідно до принципів лікування гонореї та туберкульозу.
При виражених явищах інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію шляхом внутрішньовенних введень 5% розчину глюкози з вітамінами, реополіглюкіну, гемодезу та ін. З десенсибилизирующих засобів призначають димедрол, дипразин, супрастин, тавегіл. Застосовують також похідні піразолону (амідопірин, бутадіон, анальгін, антипірин, реопирин), які надають болезаспокійливу, жарознижувальну та протизапальну дію-ці препарати призначають у звичайних терапевтичних дозах. Використовують аскорбінову кислоту, вітамін В1, кокарбоксилазу, рутин, вітамін Е, глутамінової кислоти.
При хронічному сальпингите в період ремісії і при загостренні без інфекційно-токсичного компонента антибактеріальна терапія показана тільки в тих випадках, якщо вона не проводилася раніше. Для стимуляції захисно-пристосувальних реакцій організму при хронічному сальпингите застосовують екстракт алое, ФіБС, екстракт плаценти, проводять аутогемотерапию. При виражених спаєчних зміни в малому тазу призначають ферментні препарати - лидазу і ронидаза. Доцільно вводити препарати ректально в свічках, що дозволяє наблизити їх до патологічного вогнища і забезпечити гарне всмоктування. В свічки, що містять лидазу (32 умовні одиниці) або ронидаза (0,3 г), рекомендується додавати натрію саліцилат і амідопірин по 0,2 г. На курс лікування призначають 20-30 свічок.
Посиленню неспецифічних імунологічних реакцій і підвищенню резистентності організму сприяє застосування бактеріальних полісахаридів - пирогенала і продігіозана. Пирогенал вводять внутрішньом'язово, починаючи з 25-50 МПД (мінімальних пірогенних доз) 1 раз на 2-3 дні, поступово підвищуючи дозу на 25-50 МПД (до 10-12 ін'єкцій на курс лікування). Продігіозан призначають внутрішньом'язово по 0,5-1,0 мл 0,005% розчину з інтервалами в 4-7 днів (на курс лікування 3-6 ін'єкцій). Терапію бактеріальними полісахаридами слід проводити в період стійкої ремісії захворювання під захистом антибіотиків.
У період ремісії з метою досягнення знеболюючого ефекту і для розсмоктування спайок широко використовують місцеві фізіотерапевтичні процедури: ультразвук в імпульсному режимі випромінювання, імпульсні струми низької частоти (діадинамічний, синусоїдальні модульовані, флюктуірующіе), магнітне поле високої або ультрависокої частоти, бруду («труси», вагінальні тампони), озокерит, парафін, мінеральні води (сульфідні, хлоридні, натрієві, миш'яковисті) у вигляді ванн або вагінальних зрошень. Електрофорез кальцію при виражених спайках в малому тазу і особливо при облітерації маткових труб протипоказаний, тому сприяє посиленню спайкового процесу. В останні роки для лікування хронічного сальпінгіту успішно застосовують иглорефлексотерапию, що надає болезаспокійливу дію і сприяє регресу патологічних змін і відновленню функціональних розладів.
Оперативне лікування при сальпингите проводять в основному в разі утворення сактосальпинкса або тубооваріального освіти (запального конгломерату, що складається з маткової грубі і яєчника) при недостатній ефективності консервативної терапії.
Прогноз для життя сприятливий. Менш сприятливим вважається прогноз для одужання і відновлення працездатності, а також порушеною репродуктивної функції (безпліддя).
Профілактика включає боротьбу з абортами, запобігання післяпологових та післяабортних ускладнень, ретельний облік протипоказань при різних внутрішньоматкових втручань (гістероскопія, метросальпінгографія та ін.), Своєчасну ліквідацію вогнищ екстрагенітальної інфекції, ефективне лікування захворювань органів малого таза. Велике значення у профілактиці сальпингита має гігієнічне виховання дівчаток і жінок. Профілактика сальпінгіту гонорейної і туберкульозної етіології здійснюється за загальними правилами попередження гонореї та туберкульозу.
Найцікавіші новини