АНАТОМІЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Шкіра тильної поверхні більш товста, ніж на долонній поверхні рухлива, легко береться в складку, має волосяний покрив. Власна фасція передпліччя зі в сторін покриває м'язи, кістки, судинні нервові утворення, утворюючи 3 фасциальних простору: переднє, зовнішнє і заднє, які між собою розділені фасціальними перегородками, прикріпляються до кістки. Кісткову основу передпліччя складають променева і ліктьова кістки, сочленяющиеся в проксимальному, дистальному лучелоктевой суглобах. Епіфіз променевої та ліктьової кісток укріплені зв'язками, а діафізи з'єднані межкостной перетинкою. Таке анатомічна будова передпліччя дає можливість виробляти руху промені кістки навколо ліктьової назовні (супінація) досередини (пронація). У передньому фасціали ложе розташована передня група м'язів, яка утворює чотири шари: перший шар круглий пронатор (м'яз, вращающая кисть всередину), променевої згинач зап'ястя, довга долонна мишца- другий шар - поверхневий згинач пальців, складаний проксимальні і середні фаланги II-V пальців і кість- третій шар - глибокий згинач пальців, довгий згинач великого пальця кисті, що згинають нігтьові фаланги пальців і кість- четвертий шар - квадратний пронатор, що забезпечує обертання кисті всередину. У зовнішньому фасциальном ложе знаходиться зовнішня група м'язів: плечелучевая м'яз, довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя.
У задньому фасциальном ложе в два шари розташовується задня група м'язів: перший шар - ліктьова м'яз, ліктьовий розгинач зап'ястя, розгинати кисть і відвідний її в ліктьову сторону, розгинач мізинця, розгинач пальців, розгинати II-V пальці і кість- другий шар - супінатор ( м'яз, вращающая кисть назовні), розгинач вказівного пальця, короткий і довгий розгинач великого пальця кисті, довга м'яз, що відводить великий палець кисті. Кровопостачання передпліччя забезпечують променева і ліктьова артерії. Венозний відтік здійснюється за рахунок поверхневих і глибоких вен, відтік лімфи - по поверхностним- глибоким лімфатичних судинах в ліктьові і пахвові лімфатичні вузли. Передню групу м'язів іннервують серединний і частково ліктьові нерви, задню - променевий нерв.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Основними методами клінічного дослідження передпліччя є огляд, пальпація, вивчення ротаційних рухів, а також рухів в лучезапястном і ліктьовому суглобах. Обов'язково проводять порівняльний огляд обох передпліч.
При травмах і захворюваннях передпліччя може спостерігатися порушення анатомічної осі передпліччя, що проходить через головку променевої кістки і середину її дистального епіфіза. При деформаціях передпліччя визначають його рівень і тип, наприклад під кутом, відкритим назовні, досередини, наперед або назад. При огляді шкіри передпліччя звертають увагу на колір, цілість і різні зміни. При пальпації гребеня ліктьової кістки, який доступний для пальпації на всьому протязі, виявляють область локальної хворобливості, безперервність гребеня. Таким чином пальпують внутрішній край і тильну поверхню променевої кістки, які добре доступні для пальпації в нижній третині. Обов'язково перевіряють пульс на променевої артерії, тому вона пошкоджується при багатьох травмах. Для оцінки вираженості набряку передпліччя вимірюють довжину її кола за допомогою сантиметрової стрічки. Потім досліджують активні і пасивні ротаційні рухи передпліччя (пронацию і супінацію). Обстеження закінчують рентгенографией передпліччя у двох проекціях. На знімках обов'язково повинно бути зображення ліктьового і променево суглобів.
ПАТОЛОГІЯ
Пороки розвитку передпліччя зустрічаються рідко. До них відносяться гемімелія (повна відсутність передпліччя), вроджена відсутність або недорозвинення променевої або ліктьової кисті (супроводжується вродженої косорукістю), вроджений лучелоктевой синостоз і Маделунга хвороба. При повній відсутності передпліччя показано функціональне протезування. Відсутність або недорозвинення однієї з кісток передпліччя, що приводить до косорукості, коригують у віці до 3 років за допомогою етапних гіпсових пов'язок або ортезів, які дозволяють утримувати кисть в правильному положенні. У дітей старше 3 років проводять кістково-пластичні операції (в т.ч. з використанням мікрохірургічної техніки), спрямовані на усунення дефекту кістки. Необхідно постійне диспансерне спостереження у ортопеда. Прогноз щодо відновлення функції передпліччя і кисті, як правило, несприятливий.
При природженому лучелоктевой синостоз з функціонально невигідним становищем передпліччя і кисті в ранньому дитячому віці проводять корекцію етапними гіпсовими пов'язками. Оперативне лікування (поділ синостоза і відновлення ротаційних рухів передпліччя) виконують в більш старшому віці, якщо різко порушена функція. Прогноз щодо функції при цьому пороці частіше сприятливий.
ПОШКОДЖЕННЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Розрізняють закриті і відкриті ушкодження передпліччя. При значних ударах, підшкірних розривах м'язів і закритих переломах кісток передпліччя можуть розвинутися субфасціальних гематоми (субфасціальна гіпертензійного синдром), що призводять до здавлення судин, нервових стовбурів м'язів, що проявляється ішемією дистальних відділів кінцівки з порушенням функції і шкірної чутливості в області кисті. У цих випадках показана термінова операція - фасціотомія з дренуванням субфасціальних просторів. У якості першої допомоги необхідна місцева гіпотермія, наприклад за допомогою міхура з льодом. При несвоєчасно розпочатому лікуванні може розвинутися контрактура Фолькманна.
Підшкірні розриви сухожиль і м'язів передпліччя зустрічаються рідко. При повних і часткових їх ушкодженнях спостерігаються локальна болючість, гематома, порушення функції кисті і пальців. При часткових розривах показана іммобілізація гіпсовою пов'язкою на строк до 3 тижнів. при повних розривах - оперативне втручання.
Переломи диафизов кісток передпліччя спостерігаються часто. Вони можуть бути закритими і відкритими і виникати внаслідок прямої і непрямої травми. Зустрічаються переломи як однієї променевої або ліктьової кістки, так і переломи обох кісток передпліччя на різних рівнях. При ізольованих переломах променевої або ліктьової кістки зі зміщенням уламків нерідко виникають переломовивіхі. Діафізарні переломи кісток П. бувають переважно поперечними, косими або осколкових. У дітей частіше відзначаються поднадкостнічние переломи по типу зеленої гілки без зміщення або з незначним зміщенням уламків, а у дітей старшого віку - поднадкостнічние переломи з кутовим зміщенням уламків.
Розрізняють два типи ізольованих переломів променевої кістки: проксимальний, якщо лінія зламу розташована вище рівня прикріплення круглого пронатора, і дистальний коли лінія перелому розташована нижче рівня прикріплення цього м'яза. Діагностика ізольованих переломів променевої кисті утруднена. Ведучий симптом: головка променевої кістки при обертальних рухах передпліччя залишається нерухомою, що встановлюють при пальпації. Перша допомога полягає в знеболенні та виконанні транспортної іммобілізації передпліччя стандартними або імпровізованими шинами. При переломах діафіза променевої кістки без зміщення відламків накладають гіпсову пов'язку на 8-10 тижнів. в положенні середньому між пронація і супінація від основи пальців до середньої третини плеча.
При переломах зі зміщенням уламків виробляють ручну репозицію. При проксимальному типі перелому передпліччя надають положення повною супинации, а при дистальному - середнє положення між пронація і супінація. Правильність репозиції контролюють при рентгенологічному дослідженні. Через 10-15 днів рентгенографію повторюють, тому може статися вторинне зміщення відламків. Тривалість гіпсової іммобілізації 10-12 тижнів. Якщо закрита репозиція не вдалася, то виконують відкриту репозицію кісток П. і погружной остеосинтез найчастіше з використанням пластини. Після припинення іммобілізації призначають ЛФК, масаж, фізіотерапію.
При ізольованих переломах променевої кістки обов'язково проводять рентгенологічне дослідження лучезапястного суглоба, тому одночасно може статися підвивих або вивих головки ліктьової кістки. Поєднання перелому променевої кістки зі зміщенням головки ліктьової кістки в тильну або долонну сторону називають переломовивіхах Галеацці. Головка ліктьової кістки легко вправляється і також легко зміщується при рухах передпліччя. Для її утримання в правильному положенні іноді вдаються до чрескостной трансартікулярно остеосинтезу.
При ізольованих переломах ліктьової кістки зміщення уламків легко визначається при пальпації гребеня ліктьової кістки у вигляді уступу або западання. Лікування консервативне, в деяких випадках проводять відкриту репозицію і погружной остеосинтез інтрамедулярних штифтом. При ізольованих переломах ліктьової кістки обов'язкове рентгенографія ліктьового суглоба, тому ці переломи часто супроводжуються підвивихи вивихом головки променевої кістки. Головка променевої кістки зміщується допереду, іноді латерально, зазвичай супроводжується розривом кільцеподібної зв'язки променевої кістки. Основними симптомами цього ушкодження є зміщення головки променевої кістки, що виявляється при пальпації, і обмеження рухів в ліктьовому суглобі. Лікування частіше консервативне. Проводять репозицію перелому ліктьової кістки і вправлення головки променевої кістки. У подальшому на 8-10 тижнів. накладають гіпсову пов'язку. При нестійкому положенні головки променевої кістки після її вправлення вдаються до трансартікулярно чрескостной фіксації спицею, яку видаляють через 3-4 тижні.
Переломи обох кісток передпліччя спостерігаються частіше, ніж ізольовані. Клінічно проявляються сукупністю симптомів ізольованого пошкодження цих кісток. Лікування полягає в ручній репозиції, при якій усувають всі види зміщення уламків. Тривалість іммобілізації зазвичай становить 16 тижнів. Надалі проводять комплексне відновне лікування. Якщо ручна репозиція при переломі обох кісток передпліччя не вдається, то для усунення зміщення уламків використовують зовнішній чрескостний остеосинтез.
З усіх переломів передпліччя частіше інших зустрічається перелом дистального метаепіфіза- променевої кістки або перелом променевої кістки в типовому місці. У більшості випадків спостерігається розгинальний тип цього перелому, або Колліса перелом, при якому відламки утворюють кут, відкритий в тильну сторону. На долонній поверхні помітна опуклість (так звана багнетоподібний деформація), відповідна змістився центрального уламка. При цьому нерідко відбувається перелом шиловидного відростка ліктьової кістки. Рідше зустрічається згинальний перелом нижнього метаепіфіза променевої кістки або перелом Сміта, зворотний типовому перелому Колліса. При сгибательном типі Перемеліть Сміта зміщення уламків носить зворотний характер. Рухи в лучезапястном суглобі різко обмежені. Диференціювати типовий перелом передпліччя слід з забоєм лучезапястного суглоба, а також перілунарним вивихом кисті і переломом лади ної і півмісяцевою кістки. Вирішальне значення в діагностиці має рентгенографія.
Перша допомога при переломах променевої кістки в типовому місці полягає в транспортній іммобілізації. Потім при переломі без зміщення уламків здійснюють місцеву анестезію 1% або 2% розчином новокаїну і на 4 тижні. накладають тильну гіпсову лонгету. Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів. При переломах зі зміщенням уламків після анестезії проводять ручну репозицію і здійснюють іммобілізацію тильної і долонної гіпсовими лонгетами. Після виправлення становища уламків обов'язкове рентгенографія. Залежно від типу перелому і віку потерпілого термін іммобілізації становить від 4 до 6 тижнів. Після репозиції при роздроблених, многооскольчатих розгинальних переломах з великою компресією губчастої речовини дистального епіфіза променевої кістки для попередження вторинного зміщення уламків кисть на 3 тижні. фіксують гіпсовою пов'язкою в положенні долонній флексії і ліктьовий девіації. У подальшому їй надають среднефизиологическое становище.
Потерпілий повинен бути оглянутий лікарем через 12-24 год після репозиції. Якщо є наростаючий набряк, ціаноз кисті або інші ознаки порушення кровообігу, то бинт розрізають і розводять краю гіпсової пов'язки. Надалі пов'язку знову фіксують бинтом. Рекомендують піднесене положення пошкодженої кінцівки, місцеву гіпотермію., Обов'язково проводять контрольне рентгенологічне дослідження через 7-10 днів після репозиції, щоб своєчасно виявити вторинне зміщення відламків. З метою попередження тугорухливості суглобів з першого дня накладення гіпсової пов'язки показані активні рухи пальцями кисті. При нестабільних переломах, що мають тенденцію до вторинного зміщення, відламки фіксують черезшкірно проведеними закритим методом металевими спицями. У цьому випадку може бути також використаний остеосинтез за допомогою дистракційного-компресійних апаратів. Після припинення іммобілізації призначають лікувальну гімнастику, рухи в теплій воді, масаж, трудотерапию.
При епіфізеолізе дистального епіфіза променевої кістки зазвичай проводять ручну репозицію під загальною анестезією і на 2-3 тижнів. накладають тильну гіпсову лонгету. Пошкодження росткової зони хряща може викликати його передчасне закриття, відставання в рості променевої кістки з розвитком посттравматичної косорукості. При пораненні м'яких тканин передпліччя здійснюють первинну хірургічну обробку рани з відновленням пошкоджених тканин
При відкритих переломах передпліччя, що супроводжуються кровотечею, перша лікарська допомога полягає в накладенні джгута, асептичної пов'язки, обезболивании і транспортної іммобілізації. Потім проводять первинну хірургічну обробку рани. При малій зоні ушкодження м'яких тканин і радикальної первинної хірургічної обробки виконують первинний погружной остеосинтез. При многооскольчатих, роздроблених переломах, великому ушкодженні м'яких тканин відламки фіксують спиць або стрижневими апаратами для зовнішнього чрескожного остеосинтезу або накладають закінчать (мостовидной) гіпсову пов'язку.
ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В результаті хронічного перенапруження м'язів передпліччя, наприклад у процесі професійної діяльності, нерідко розвивається дистрофічний процес. Захворювання проявляється болями ниючого характеру, що посилюються при стисненні пальців в кулак, рухах в лучезапястном суглобі. М'язовий тонус підвищений, пальпація болюча. Лікування полягає в призначенні зігріваючих компресів, фізіотерапевтичних процедур, забезпеченні спокою ураженої кінцівки. При важкій одноманітній роботі можуть виникати асептичні тендовагініти сухожиль передпліччя, частіше розгиначів пальців.
Вони проявляються болями при рухах пальців кисті, іноді визначається крепітація (крепитирующий тендовагініт). Лікування полягає в іммобілізації долонній гіпсової лонгетой на строк 10-12 днів і подальшої фізіотерапії. В результаті пошкоджень при деяких захворюваннях м'язів і сухожиль передпліччя часто розвиваються контрактури суглобів кисті і пальців, ліктьового суглоба, наприклад ішемічна контрактура Фолькманна, що виявляється стійким обмеженням розгинання пальців і вираженими нейродистрофічними розладами. Її консервативне лікування зазвичай мало ефективно, в цих випадках показана сухожильних пластинка по Епштейну - Розов - Фіщенко. Часто в результаті пошкоджень і захворювань ліктьового або лучезапястного суглоба, посттравматичного лучелоктевого синостоза обмежені ротаційні рухи.
Гнійні тендовагініти звичайно є ускладненням панариция або флегмон кисті і можуть супроводжуватися гнійним розплавленням тканин з проривом гною в простір Пирогова (між квадратним пронатором, межкостной мембраною і обома кістками передпліччя). Спостерігаються висока температура тіла, набряк, гіперемія шкіри і різка хворобливість передпліччя при пальпації, обмеження або відсутність рухів пальців кисті. Лікування оперативне - екстрене розтин флегмони з дренуванням гнійних затекло на тлі терапії антибіотиками.
Остеомієліт кісток передпліччя може бути як посттравматичним, так і (рідко) гематогенним. Туберкульозний процес зазвичай локалізується в проксимальних або дистальних епіметафіза кісток передпліччя. Рідко кістки передпліччя уражаються при сифілісі - виникає сифілітичний періостит. Крім того, в кістках передпліччя можуть спостерігатися кісти (див. Кісткова кіста), патологічні переломи при Педжета хвороби, гиперпаратиреозе, остеогенезі недосконалому та ін. З пухлин передпліччя найбільш часто зустрічаються остеобластокластома, хондрома, хондросаркома, саркома Юінга.
ОПЕРАЦІЇ
На передпліччя виконують такі операції: на шкірі - шкірну пластику, фасціях - декомпрессивная фасціотомію- на м'язах - міотомію- на сухожиллях - теноліз, тенотомію, сухожильну і сухожильно-м'язову пластіку- на кістках - крайові і сегментарні резекції, остеотомії, остеосинтез. Проводять також ендопротезування і ампутацію.
Найцікавіші новини