Збудник викликає імуноалергічна реакцію організму до інфекції. До розвитку захворювання привертає переохолодження організму, досить різкого одноразового охолодження.
Клініка
Клінічно гломерулонефрит проявляється появою набряків, патогенез яких складний, многокомпонентен. До основних причин, що призводить до появи набряків, є:
1) зниження глубочковой фільтрації (у вагітних жінок знижується на 40%), у першому триместрі вона становить 81,4 мл / хв, у другому - 68,8, в кінці вагітності - 61,1 мл / хв- при гломерулонефриті клубочкова фільтрація знижується ще більше, що призводить до затримки натрію і води. Варто зауважити про зниження екскреції альдостерону при гломерулонефриті, що порушує регуляцію канальцевої реабсорбції;
2) збільшення проникності капілярів для рідини і білка, викликане підвищенням активності гіалуронідази, дослідження набряклою рідини в цій ситуації дає можливість судити про порозности судинної стінки - при нефриті в ній міститься до 1% білка (при серцевих набряках до 0,3-0,5 % білка);
3) накопичення води в тканинах сприяє збільшенню в їх складі осмотично активних речовин (солі, сечовина та ін.). Це обумовлено змінами обміну речовин в тканинах і зниженням фільтраційної здатності нирок. При гострому нефриті походження набряків пов'язано з гіперволеміей- при хронічному нефриті гиперволемия відсутня, і велике значення набуває гіподіспротеінемія.
У патогенезі нефротичних набряків початковою ланкою є ураження базальної мембрани і епітеліального шару канальців ниркових клубочків, що призводить до масивної протеїнурії, а в подальшому до гіпопротеїнемії і зниження колоїдно-осмотичного тиску, звідки і виникають набряки. До всього вищесказаного, набряків сприяє активація гіалуронідази і гипокальциемии, викликаної гіперкальціурією. Слід зазначити, що у хворих на гломерулонефрит під час вагітності набряки з'являються частіше, ніж поза вагітністю, причому це не пов'язано із загостренням захворювання.
Ще одним симптомом для гломерулонефриту є артеріальна гіпертензія, яка зустрічається у 35% вагітних, хворих на гломерулонефрит. Артеріальна гіпертензія, пов'язана зі збільшенням об'єму циркулюючої крові внаслідок зменшення глубочковой фільтрації і ретенції натрію і води. Звідси збільшується приплив крові до серця, зростає хвилинний об'єм крові, при цьому периферичний опір кровотоку знижується.
Механізм гіпертензії при хронічному гломерулонефриті відрізняється, розвивається еукінетіческій (з нормальним серцевим викидом) або гипокинетический (зі зменшеним хвилинним об'ємом крові) тип кровообігу, до того ж периферичний опір кровотоку збільшується.
У процесі регуляції артеріального тиску величезне значення має адекватне функціонування системи ренін-ангіотензин-альдестерона і ретенції натрію, саме порушення в цій системі призводять до розвитку гіпертензії при гломерулонефриті. Під час вагітності нирковий кровообіг у хворих на гломерулонефрит зменшений. При гіпертонічній і змішаній формах гломерулонефриту він становить у першому триместрі 820 мл / хв, у другому - 780 мл / хв, у третьому - 720 мл / хв, у той час як у здорових вагітних цей показник становить відповідно 1460, 1150 і 1045 мл / хв (Шехтман М.М. і співавтори, 1982).
При таких значних змінах варто було б очікувати різкого збільшення секреції і активації реніну та альдостерону, але у вагітних, хворих на гломерулонефрит, спостерігається зниження активності реніну, тобто при вагітності відбуваються зміни, протилежні тим, які характерні для гіпертензії поза вагітністю. Поясненням цьому може служити те, що ренін під час вагітності секретується не тільки юкстагломерулярним апаратом нирок, але і плацентою. Слід зазначити, що такого поняття, як "відносний гиперальдостеронизм", обумовленого дефіцитом прогестерону - антагоніста альдостерону щодо впливу на екскрецію натрію нирковими канальцями, також не існує під час вагітності, що пояснюється збільшенням прогестерону в крові під час вагітності у хворих на гломерулонефрит в 10 разів ( у здорових вагітних збільшується в 9,3 рази), в той час як екскреція альдостерону відстає. Є дані про роль депресорних речовин в генезі артеріальної гіпертензії у вагітних, зокрема про значення дефіциту кінінів та простагландинів А і Е, але ці дані мало вивчені.
Протеїнурія при гломерулонефриті виникає в результаті ураження подоцітов епітеліальних клітин клубочкової капілярів, і залежно від ступеня їх ураження кількість виділяється з сечею білка різне. Протеїнурія такого походження оборотна і може зникнути під впливом лікування. Поразка ендотелію і базальної мембрани спостерігається при тривалому перебігу захворювання, що призводить до протеїнурії, яка не зникає після лікування.
У вагітних, хворих на гломерулонефрит, протеїнурія становить від 0,033 г / л до 30 г / л-найбільш висока вона при нефротической формі хронічного гломерулонефриту. Деякі автори відзначають посилення протеїнурії під час вагітності, часом вона стає масивною, після пологів протеїнурія зазвичай знижується до вихідної. Найбільш імовірною причиною є приєднання гестозу, що підтверджується появою інших ознак цього ускладнення вагітності і швидкої ліквідацією протеїнурії після пологів.
Ще одним важливим симптомом патології нирок може служити недокрів'я. Порушення функціональної активності кісткового мозку відзначається вже на ранніх стадіях захворювання. Зміни в крові пов'язані зі зниженням еритропоетину, що стимулює диференціацію гемоцітобластов кісткового мозку в бік еритробластів, він же підвищує синтез гемоглобіну. Для захворювань нирок характерна нормохромна, рідше гіпохромна анемія. Формується так званий порочне коло: порушення ерітропоетіческой функції нирок веде до розвитку анемії, а нирки дуже чутливі до гіпоксіі- зниження кількості гемоглобіну супроводжується порушенням діяльності канальців, що ускладнює перебіг основного захворювання.
Одним з факторів розвитку анемії при гострому гломерулонефриті є також розведення крові внаслідок гіперволемії і насамперед гідремії.
За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний гломерулонефрит.
Гострий гломерулонефрит частіше приймає циклічну форму, рідше зустрічається Ациклічна форма.
Для циклічної форми гломерулонефриту характерна поява симптомів захворювання через 10 днів (від 1 до 3 тижнів) після стрептококового захворювання або вакцинації. З'являються головний біль, болі в попереку, задишка, набряки на обличчі, часто олігурія- підвищується тиск-у 1/3 вагітних лихоманка. В аналізах сечі з самого початку захворювання виражені зміни: у багатьох хворих легко помітний її буро-червоний колір, характерний для макрогематурии. Мікрогематурія виявляється майже у всіх жінок, також як протеїнурія і циліндрурія. Саме наявність в осаді сечі еритроцитів і кров'яних циліндрів підтверджує діагноз гострого гломерулонефриту. Також визначається лейкоцитурія, але при кількісному дослідженні осаду сечі в ній переважають еритроцити. Нерідко спостерігається помірна азотемія. Симптоматика захворювання зберігається від декількох днів до 2-3 тижнів, однак зміни сечі зберігаються довго (гематурія і протеїнурія зберігаються протягом декількох місяців).
Ациклічна форма гострого гломерулонефриту починається поступово, проявляється маловираженими набряками на ногах, слабкістю, невеликий перепочинок і випадково змінами, які виявляються в сечі: протеїнурією або гематурією. Ця форма частіше набуває хронічного перебігу. Для вагітності гострий гломерулонефрит є нечастим захворюванням, воно більш характерно для дитячого та юнацького віку. Плюс до всього під час вагітності відзначається гіперпродукція глюкокортикоїдів, що перешкоджає розвитку гострого гломерулонефриту.
У хворих на гострий гломерулонефрит вагітність рідко завершується благополучно, в основному плід гине внутрішньоутробно або захворювання призводить до передчасного переривання вагітності. Більш сприятливий прогноз при гострому гломерулонефриті без гіпертензії та азотемии.
У другій половині вагітності гострий гломерулонефрит може бути прийнятий за гестоз.
На користь гломерулонефриту будуть зміни аналізу сечі (гематурія, кров'яні циліндри) і високий титр анти-О-стрептолізин.
Гострий гломерулонефрит, не вилікуваний протягом року, вважають перейшов у хронічний нефрит.
Хронічний гломерулонефрит. Під час вагітності загострення хронічного гломерулонефриту відбувається дуже рідко. У більшості жінок симптоматика загострення хронічного гломерулонефриту така ж, як і до вагітності (гіпертензія, набряки, протеїнурія залежно від форми гломерулонефриту).
Рідко під час вагітності виникає така форма захворювання, як вогнищевий гломерулонефрит, яка розвивається безпосередньо під час інфекційного захворювання. При цьому в результаті прямого токсичного-бактеріального впливу уражається тільки частина нефронів. Відзначаються зміни в сечі: гематурія, невелика протеїнурія, зрідка цилиндрурия. Симптоматика виражена незначно, основні скарги на перебіг самого інфекційного процесу (грип, ангіна, пневмонія, апендицит та ін.).
Гломерулонефрит справляє негативний вплив на перебіг вагітності і особливо на стан плода. У таких жінок частіше розвивається гестоз, раніше звичайних термінів (28 тижнів). Гестоз так само, як і інші ускладнення (передчасні пологи, незрілість плода), залежить від того, чи протікає гломерулонефрит з підвищеним або нормальним артеріальним тиском. Найбільш важкі ускладнення відзначаються під час вагітності у жінок з гіпертензивною формою хронічного гломерулонефриту і порушенням функції нирок. Відомі дані перебігу вагітності при гломерулонефриті: гестоз відзначається у 35% жінок, нефропатія у 27%, прееклампсія у 8%, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти спостерігалася у 2% жінок. До того ж відомо, що затримка росту плода становить 10% у жінок із захворюванням нирок з нормальним артеріальним тиском і 35% у вагітних з хронічним захворюванням нирок і гіпертензією. Є і патологія у дітей, народжених жінками, болеющими гломерулонефритом - у них часто знаходять патологію нирок.
Для зручності лікарів акушерів-гінекологів виділено 3 ступеня ризику, що визначають частоту неблагополучного результату вагітності та пологів.
1 ступінь ризику - мінімальна, ускладнення виникають не більш ніж у 20% жінок.
2 ступінь ризику - виражена, екстрагенітальні захворювання часто викликають ускладнення вагітності гестозом, мимовільним абортом, передчасними родамі- часто відзначається гіпотрофія плоду-збільшена перинатальна смертність - від 20% до 50%.
3 ступінь ризику - максимальна, більше 50% - вагітність становить небезпеку для здоров'я і життя жінки, рідко народжуються доношені діти в задовільному стані, висока перитониальной смертність. У вагітних, хворих на хронічний гломерулонефрит, ступінь ризику залежить від форми захворювання.
1 ступінь ризику - латентна форма і вогнищевий гломерулонефрит.
2 ступінь ризику - нефротична форма.
3 ступінь ризику - гіпертонічна і змішана форми, азотемія при будь-якій формі нефриту, а також гострий гломерулонефрит і загострення хронічного.
Жінки з хронічним гломерулонефритом повинні бути обстежені в перші 12 тижнів вагітності для уточнення форми захворювання питання про збереження вагітності.
Лікування
Вагітні, хворі на гломерулонефрит, повинні дотримуватися режиму, який дозволяв би проводити денний відпочинок у ліжку. Велика роль у лікуванні гломерулонефриту відводиться дієті. Основна вимога полягає в обмеженні кухонної солі і рідини (при гострому нефриті до 3 г солі в добу-в міру ліквідації набряків споживання солі можна дещо збільшити). Кількість випитої рідини, що вводиться парентерально, має відповідати діурезу, виділеному напередодні, плюс 700 мл рідини, що втрачається позанирковим шляхом. Під час вагітності не рекомендується обмежувати споживання білка, що радять хворим на гломерулонефрит. Для нормального розвитку плоду виправдана дієта, що містить підвищену кількість білка (120-160 г на добу). При вагітності застосовується тільки симптоматичне лікування, в етіологічної терапії немає необхідності, оскільки гострий гломерулонефрит виникає рідко. А якщо протягом гломерулонефриту легке, латентні вагітні взагалі не потребують лікарської терапії.
Лікарське лікування ниркової симптоматичної гіпертензії проводиться насамперед антагоністами кальцію, бета-адреноблокаторами, діуретиками, альфа-адреноблокаторами. У вагітних жінок з цією ж метою можливе застосовувати фізіотерапію: гальванізацію зони "коміра" (у хворих з емоційною нестійкістю, підвищеною дратівливістю, невротичними реакціями) або ендоназальний електрофорез. Ультразвук на область нирок в імпульсному режимі випромінювання має виражену вазотропние впливом (розширює судини) і має протизапальну, десенсибілізуючу дію. Ці методи дозволяють знизити дози гіпотензивних засобів, що важливо під час вагітності. У вагітних з гломерулонефритом, незважаючи на протеїнурію, гіповолемії зазвичай немає. Для лікування набряків у вагітних можуть бути використані діуретичні препарати. У лікуванні гипопротеинемии використовується суха плазма (в розведенні бідістілірованной водою у відношенні 1: 3 вводять по 200-300 мл внутрішньовенно крапельно 2-3 рази на тиждень) або розчин альбуміну і протеїн по 200-300 мл.
Неодмінно слід приділяти увагу лікуванню анемії у вагітних, хворих на гломерулонефрит, призначаються препарати заліза, вітаміни групи В, фолієва кислота, хоча дана терапія не завжди ефективна, більш надійно переливання еритроцитної маси.
При лікуванні хронічного гломерулонефриту також використовуються антиагреганти: теонікол по 0,15 г 3 рази на добу, трентал по 0,1 г 3 рази на добу, курантил по 0,05 г 4 рази на добу або никошпан по 1 таблетці 3 рази на день. Може застосовуватися гепарин по 20 000 ОД на добу підшкірно. Призначаючи терапію, потрібно пам'ятати, що непрямі антикоагулянти протипоказані вагітним та породіллям, оскільки можуть викликати у плода та новонародженого геморагічний синдром, зниження рівня протромбіну і смерть.
Є дані про добрі результати в лікуванні хронічного гломерулонефриту у вагітних фітотерапії (череда, деревій, фіалка триколірна, смородина чорна, мучниця, суниця).
Лікування осередкового нефриту передбачає в першу чергу терапію основного захворювання антибіотиками, дієту з обмеженням кухонної солі (до 5 г на добу) і призначення легкозасвоюваних вуглеводів, а також вітамінів С і Р.
Основне, про що пам'ятають лікарі акушери-гінекологи про розвиток у вагітних з гломерулонефритом ускладнень вагітності, найчастіше порушення матково-плацентарної гемодинаміки. У зв'язку з цим патогенетично обгрунтовано застосування препаратів, що нормалізують тромбоцитарно-ендотеліальне взаємодія і поліпшують як маточно-плацентарний, так і нирковий кровообіг. В якості такого препарату використовується аспірин у дозі 45 мг / кг при терміні з 28 по 38 тиждень, з 12-19 тиждень. Спільно з аспірином рекомендують застосування курантила, здатного підвищувати вироблення простацикліну, що зменшує коагуляционную здатність крові.
Найцікавіші новини