Етіологія і патогенез.
До ІЦН можуть привести ушкодження м'язової тканини в області внутрішнього зіву каналу шийки матки (сфінктера шийки матки), зміна співвідношення між сполучної і м'язової тканиною в шийці матки, а також порушення нейрогуморальних впливів на шийку матки. Істміко-цервікальна недостатність, обумовлену механічним пошкодженням перешийка і шийки матки, що закривають порожнину матки, називають органічної (або посттравматичній, вторинної). Найбільш частими причинами органічної істміко-цервікальної недостатністю є попередні вискоблювання слизової оболонки матки, які супроводжуються механічною дилатацией шийки матки, і глибокі розриви шийки матки при патологічних пологах (накладення акушерських щипців, плодоразрушающие операції та ін.). Крім того істміко-цервікальна недостатність може бути наслідком поганого загоєння розривів шийки матки з розвитком рубцевої тканини, яка не може забезпечити закриття шийки матки під час наступної вагітності.
Поряд з органічної відзначається функціональна істміко-цервікальна недостатність, яка розвивається при відсутності пошкоджень перешийка і шийки матки. Патогенез функціональної ІЦН складний і недостатньо вивчений. Вважають, що функціональна істміко-цервікальна недостатність є наслідком порушення співвідношення між м'язової та сполучної тканинами шийки матки, а також результатом змін реакції її структурних елементів на нейрогуморальні подразники. При гістологічному дослідженні тканини шийки матки у жінок з функціональною істміко-цервікальної недостатністю виявляють збільшення кількості м'язової тканини до 50% (у нормі м'язова тканина складає не більше 15% маси шийки матки), що веде до раннього розм'якшення шийки матки при вагітності і розвитку її недостатності . Функціональна істміко-цервікальна недостатність спостерігається при гіпофункції яєчників, приблизно у 1/3 хворих гіперандрогенією. Дуже часто зустрічається вроджена істміко-цервікальна недостатність у жінок з гіпоплазією матки, генітальним інфантилізмом, вадами розвитку матки.
У розвитку функціональної ІЦН певну роль відіграють a- і b-андренорецептори. Активація a-блокаторами веде до скорочення м'язи матки і розширенню перешийка, а активація b-блокаторами має зворотну дію. Чутливість a-блокаторами посилюється при гіперестрогенії, а b-блокатори - при підвищенні рівня прогестерону. Роздратування a-блокаторами і гальмування b-блокатори призводять до розвитку функціональної ІЦН.
Механізм самовільного переривання вагітності при органічної та функціональної ІЦН полягає в тому, що у зв'язку з укороченням і розм'якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього зіву і каналу шийки матки плодове яйце позбавляється фізіологічної опори в нижньому сегменті матки. При збільшенні внутриматочного тиску в міру розвитку вагітності плодові оболонки випинаються в розширений канал шийки матки, інфікуються і розкриваються, після чого відбувається вигнання плодового яйця з порожнини матки.
Клінічна картина І ДІАГНОЗ
Суб'єктивні симптоми при І.-ц. н. поза вагітності та в I триместрі вагітності відсутні. У II-III триместрі вагітності відбувається мимовільний викидень.
Діагноз ІЦН під час вагітності може бути встановлений при огляді шийки матки за допомогою піхвових дзеркал і при піхвовому (пальцевом) дослідженні. Виявляють спочатку розм'якшення і вкорочення шийки матки, пізніше - зяяння зовнішнього зіву шийки матки і пролабирование плодового міхура. У родили жінок зовнішній зів може бути закритий. У сумнівних випадках проводять ультразвукове дослідження матки. Для ІЦН при терміні вагітності більше 11-12 тижнів. характерне розширення внутрішнього зіва (діаметр його більше 2 см) і каналу шийки матки, пролабирование плодового міхура.
При відсутності вагітності органічну істміко-цервікальної недостатність можна діагностувати за допомогою рентгеноконтрастного дослідження матки. Дослідження проводять у другу фазу менструального циклу (20-24-й день циклу). На гістерограммах в цьому випадку визначаються розширені перешийок (діаметр більше 0,5 см) і канал шийки матки. У разі функціональної ІЦН ширина перешийка і каналу шийки матки відповідає нормі.
ЛІКУВАННЯ
При грубих анатомічних змінах шийки матки, обумовлених розривами, необхідно оперативне лікування поза вагітності - пластика шийки матки. Перед операцією проводячи ретельне бактеріологічне дослідження виділень з каналу шийки матки і антибактеріальне лікування, тому в більшості випадків порожнину матки інфікована у зв'язку з відсутністю запирательной функції перешийка. При настанні вагітності у жінок, які перенесли пластичну операцію на шийці матки, розродження проводять шляхом кесаревого розтину.
При функціональної або органічної істміко-цервікальної недостатністю, не вимагає реконструктивної операції, підготовка до наступної вагітності включає ретельне бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки та антибактеріальну терапію протягом 2-3 менструальних циклів (з 1 го по 7-й день циклу) у поєднанні з фізіотерапією. При гормональних порушеннях (гіпофункція яєчників, гіперандрогенія) проводиться патогенетична терапія.
Для лікування істміко-цервікальної недостатності у вагітних можуть бути використані оперативні та неоперативні методи.
Показаннями до оперативного лікування ІЦН під час вагітності є мимовільні викидні в анамнезі (у II-III триместрі вагітності) - прогресуюче порушення функції шийки матки: зміна її консистенції (розм'якшення) і вкорочення, поступове збільшення зяяння зовнішнього зіву і розширення всього каналу шийки матки з розкриттям внутрішнього зіву. Протипоказаннями до оперативного лікування ІЦН служать захворювання і патологічні стани, при яких протипоказано збереження вагітності (важкі форми захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні та генетичні захворювання) - підвищена збудливість матки, що не зникаюча під дією медикаментозних засобів , вагітність, ускладнена маточним кровотеченіем- потворність плоду або розвивається вагітність, підтверджені даними об'єктивного дослідження (ультразвукового, цитогенетичного) - III-IV ступінь чистоти піхви і наявність патогенної флори у виділеннях каналу шийки матки.
Операцію звичайно проводять у період з 11-ї до 27-го тижня вагітності. Термін операції визначають індивідуально залежно від часу виникнення клінічних проявів ІЦН. З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції доцільно здійснювати операцію в 13-17 тижнів. вагітності, коли відсутні значне вкорочення та розкриття шийки матки. Зі збільшенням термінів вагітності недостатність запирательной функції перешийка матки веде до механічного опускання і пролабированию плодового міхура, що створює умови для його інфікування. Крім того, плодовий міхур, проникаючи в канал шийки матки, сприяє подальшому його розширенню, тому оперативне втручання в більш пізні терміни вагітності при виражених клінічних проявах ІЦН менш ефективно.
Основними методами оперативного лікування є механічне звуження функціонально і (або) анатомічно неповноцінного внутрішнього зіву шийки матки і зашивання зовнішнього зіву шийки матки. Операції, що усувають неповноцінність внутрішнього зіву шийки матки, більш фізіологічні, тому після операцій залишається дренажний отвір для відтоку виділень з матки. До них відносять різні модифікації методу Шіродкара: П-подібні шви за методом Любимова і Мамедалієва, кругової шов за методом Любимова, кисетний шов за методом Мак-Донелда. У СРСР найбільш поширена операція накладення П-подібних швів на шийку матки за методом Любимова і Мамедаліевой- вона є методом вибору при Пролабування плодового міхура (попередньо плодовий міхур направляють в порожнину матки тампоном).
Операція накладення кругового шва за методом Любимова полягає у звуженні внутрішнього зіву каналу шийки матки за допомогою нитки з мідного дроту в поліетиленовій оболонці без розсічення і багаторазового проколювання слизової оболонки піхви. Кисетний шов по Мак-Донелду накладають на межі переходу слизової оболонки передньої частини склепіння піхви на шийку матки, кінці ниток зав'язують в передній частині склепіння влагаліща- в якості шовного матеріалу використовують лавсан, шовк, хромований кетгут.
Серед методів лікування ІЦН шляхом зашивання зовнішнього зіву шийки матки найбільш широке поширення отримав метод Сценді: після висічення слизової оболонки навколо зовнішнього зіву шийки матки передню і задню губу шийки матки зшивають між собою окремими кетгутовимі або шовковими швами. При зашивання зовнішнього зіву в порожнині матки утворюється замкнутий простір, що дуже несприятливо при наявності в матці прихованої інфекції. Операція з Сценді не ефективна при деформації шийки матки і Пролабування плодового міхура-її не доцільне проводити при ерозії шийки матки, підозрі на приховану інфекцію і рясному кількості слизу в каналі шийки матки.
Після операцій, що усувають функціональну і (або) анатомічну неповноцінність внутрішнього зіва, хворим з ІЦН без пролабирования плодового міхура вставати і ходити дозволяється, відразу. Протягом перших 2-3 діб з профілактичною метою призначають свічки з папаверином (0,02 г), но-шпу по 0,04 г 3 рази на день, електрофорез магнію на надлобковую область. У разі збудливості матки показані b-адреноміметики - партусистен або бріканіл по 2,5 мг або 1,25 мг всередину 4 рази протягом 10-12 днів, У перші 2-3 дні після операції проводять огляд шийки за допомогою вагінальних дзеркал, обробку піхви і шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну (1: 5000) або Цігерол.
Антибактеріальну терапію призначають при великій ерозії шийки матки, а також у разі виявлення патогенної мікрофлори при бактеріологічному дослідженні виділень з каналу шийки матки. Необхідно враховувати можливість несприятливої дії лікарських засобів на плід. У такій ситуації препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни (частіше використовують ампіцилін по 2 г на добу протягом 5-7 днів).
При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна через 5-7 днів після операції може бути виписана зі стаціонару під спостереження акушера-гінеколога жіночої консультації. Огляд шийки матки за допомогою піхвових дзеркал проводять кожні 2 тижні. Лавсанові шви знімають в стаціонарі в 37-38 тижнів. вагітності. Після зняття швів на шийці матки визначається щільне фіброзне кільце.
Після накладення П-подібних швів за методом Любимова і Мамедалієва вагітним з пролабированием плодового міхура призначають постільний режим не менш ніж на 10 днів. Для зменшення тиску передлежачої частини і плодового міхура на нижній сегмент матки ніжний кінець ліжка піднімають на 25-30 см. У зв'язку з тим, що при Пролабування плодового міхура створюються сприятливі умови для інфікування його нижнього полюса, обов'язкове антибактеріальна терапія. Антибіотик вибирають з урахуванням чутливості до нього виділеної мікрофлори. Найчастіше використовують ампіцилін (2 г на добу) протягом 5-7 днів. Крім антибактеріальної терапії проводять щоденну обробку піхви і шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну (1: 5000). Шийку матки можна обробляти 5% або 10% лініментом синтоміцину, Цігерол, через 5-6 днів після операції - маслом шипшини, обліпихи. Для профілактики скорочувальної діяльності матки протягом 10-12 днів застосовують b-адреноміметики - партусистен або бріканіл. Спочатку їх вводять внутрішньовенно крапельно по 0,5 мг в 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, надалі призначають внутрішньо по 5 мг 4 рази на добу, поступово зменшуючи дозу до 5 мг на день. Одночасно використовують изоптин по 0,04 г 3-4 рази на день. Після закінчення токолітичної терапії або при необхідності зменшення дози і тривалості застосування b-адреноміметиків проводять електрофорез магнію, лікування спазмолітиками. Хворі повинні перебувати в стаціонарі протягом 1-11 / 3 міс. Надалі здійснюють амбулаторне спостереження: кожні 2 тижні. проводять огляд шийки матки за допомогою піхвових дзеркал. Шви знімають в 37-38 тижнів. вагітності в стаціонарі.
Після операції по методу Сценді вагітної дозволяють вставати на 2-3-й день. Обробку піхви і шийки матки 3% розчином перекису водню, розчином фурациліну (1: 5000) або Цігерол в перші 4-5 днів проводять щодня, потім в залежності від стану шийки матки. Кетгутовие шви відторгаються через 9 днів, шовкові та лавсанові шви знімають на 9-у добу. В області зовнішнього зіву при ефективній операції визначається рубець, який легко руйнують з початком пологової діяльності. Антибактеріальні препарати і b-адреноміметики призначають у тих же випадках, що і після операції з ушиванням внутрішнього зіву шийки матки.
При відсутності ускладнень вагітна може бути виписана зі стаціонару після відторгнення або зняття швів під спостереження акушера-гінеколога жіночої консультаціі- шийку матки оглядають кожні 2 тижні.
Найбільш частим ускладненням після оперативного лікування ІЦН з використанням лавсанових, шовкових, капронових швів є прорізування тканин шийки матки ниткою. Це може наступити в наступних випадках: якщо виникає скорочувальна активність матки, а шви не зняті: якщо операція виконана неправильно і шийка матки перетягнена швами- якщо є зміни шийки матки запального характеру.
При накладенні кругових швів за методами Мак-Донелда або Любимова можливі утворення пролежнів, а надалі свищів, поперечні або кругові відриви шийки матки. При прорізуванні тканин П-подібними швами розрив відбувається в основному на задній губі шийки матки, де шви перетинаються.
У разі виникнення зазначених ускладнень шви повинні бути зняті. Для лікування рани на шийці матки застосовують тампони з Цігерол, 5% або 10% лініментом синтоміцину, маслом шипшини, обліпихи. При виявленні в посівах вмісту каналу шийки матки патогенної мікрофлори призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них виділених мікроорганізмів. Надалі при загоєнні рани на шийці матки операція може бути проведена повторно. У разі неможливості повторної хірургічної корекції показані тривале дотримання постільного режиму в ліжку з піднятим ножним кінцем і призначення засобів, що знижують збудливість матки.
До неоперативним методам лікування ІЦН відносять застосування різних вагінальних песаріїв (кільця Годжа, Мейера). Неоперативні методи мають ряд переваг: вони безкровні, надзвичайно прості і можуть використовуватися в амбулаторних умовах. Кожні 2-3 тижнів. піхву і пессарий обробляють розчином фурациліну (1: 5000) для профілактики інфекції. Неоперативні методи можуть застосовуватися при функціональній істміко-цервікальної недостатність, якщо спостерігаються тільки розм'якшення і вкорочення шийки матки, але канал шийки матки закритий, а також при підозрі на істміко-цервікальнуюнедостаточностью для попередження розкриття шийки матки. При виражених проявах ІЦН неоперативні методи мало ефективні. Разом з тим песарії можуть використовуватися після операції зашивання шийки матки для зменшення тиску на шийку матки і профілактики ускладнень (свищів, розривів шийки матки).
Прогноз при своєчасному і раціональному лікуванні сприятливий: частота невиношування вагітності знижується в 2-3 рази.
Профілактика включає дбайливе розродження і розширення каналу шийки матки при аборті щоб уникнути пошкоджень в області внутрішнього зіву шийки матки-своєчасне лікування гормональних порушень функції яєчників.
Найцікавіші новини