Середостіння умовно поділяють (по площині, що проходить через трахею і головні бронхи) на переднє і заднє. У передньому знаходяться вилочкова залоза, права і ліва плечоголовні і верхня порожниста вени, висхідна частина і дуга аорти, її гілки, серце і перикард, в задньому - грудна частина аорти, стравохід, блукаючі нерви і симпатичні стовбури, їх гілки, непарна і полунепарную вени , грудну протоку. У передньому cредостеніb розрізняють верхній і нижній відділи (у нижньому знаходиться серце). Пухка сполучна тканина, що оточує органи, повідомляється вгорі через переднє cредостеніе з превісцеральним клетчаточним простором шиї, через заднє - з ретровісцеральним клетчаточним простором шиї, внизу через отвори в діафрагмі (по парааортальной і навколостравоходну клітковині) - з заочеревинної клітковиною. Між фасціальними піхвами органів і судин cредостеніе утворюються міжфасціальних щілини і простору, заповнені клітковиною, яка формує клетчаточние простору: претрахеальние - між трахеєю і дугою аорти, в якому знаходиться задній відділ грудного аортального сплетенія- ретротрахеальное - між трахеєю і стравоходом, де залягають навколостравоходну нервове сплетіння і задні середостінні лімфатичні узли- ліве трахеобронхиальное, де розташовуються дуга аорти, лівий блукаючий нерв і ліві верхні трахеобронхіальні лімфатичні узли- праве трахеобронхиальное, в якому знаходяться непарна вена, правий блукаючий нерв, праві верхні трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Між правим і лівим головними бронхами визначається межбронхіальное, або біфуркаційних, простір з розташованими в ньому нижніми трахеобронхиальном лімфатичними вузлами.
Кровопостачання забезпечують гілки аорти (медіастинальні, бронхіальні, стравохідні, перикардіальні) - відтік крові відбувається в непарну і полунепарную вени. Лімфатичні судини проводять лімфу в трахеобронхіальні (верхні і нижні), навколотрахеальних, задні і передні середостінні, предперікардіальние, латеральні перикардіальні, предпозвоночной, міжреберні, окологрудной лімфатичні вузли. Іннервація cредостенія здійснюється грудним аортальним нервовим сплетінням.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Виявити патологію cредостенія в більшості випадків можна на підставі результатів клінічного дослідження і стандартною флюорографії, а також за допомогою рентгенографії грудної клітки. При порушеннях ковтання доцільно приводити рентгеноконтрастное і ендоскопічне дослідження стравоходу. Для візуалізації верхньої та нижньої порожнистих вен, аорти, легеневого стовбура іноді використовують ангіографію. Великими можливостями мають комп'ютерна рентгенівська томографія та ядерно-магнітно-резонансна томографія, які є найбільш інформативними методами діагностики захворювань середостіння. При підозрі на патологію щитовидної залози (загрудинний зоб) показано радіонуклідне сканування. Для морфологічної верифікації діагнозу, головним чином при пухлинах cредостенія застосовують ендоскопічні методи (бронхоскопію з транстрахеальной або трансбронхиальной пункцией, торакоскопію, медіастіноскопії), трансторакальну пункцію, медіастинотомія. При медіастіноскопії оглядають переднє cредостеніе за допомогою Медіастіноскопії, що вводиться після медіастинотомія. Медіастинотомія є хірургічною операцією, яка може застосовуватися в діагностичних цілях.
ПАТОЛОГІЯ включає вади розвитку, пошкодження, захворювання і пухлини.
Вади розвитку. Серед вад розвитку cредостенія найбільш часто зустрічаються кісти перикарда (целомічні), дермоідні кісти бронхогенние і ентерогенниє кісти. Кісти перикарда зазвичай бувають тонкостінними заповнені прозорою рідиною. Як правило, вони протікають безсимптомно і є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні. Бронхогенние кісти локалізуються поблизу трахеї і великих бронхів, можуть викликати здавлення дихальних шляхів, при цьому з'являються сухий кашель, задишка, стридорозне дихання. Ентерогенниє кісти локалізуються поблизу стравоходу, можуть покритися виразками с після дующей перфорацією і формуванням свищів з стравоходом, трахеєю, бронхами. Лікування вад розвитку С. оперативне. Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.
ПОШКОДЖЕННЯ
Розрізняють закриті і відкриті ушкодження cредостенія. Закриті пошкодження cредостенія виникають при ударах і сдавлениях грудної клітки, переломах грудини або загальних контузіях і характеризуються утворенням гематоми в клітковині cредостенія. Клінічно вони проявляються помірним болем у грудях, задишкою легким ціанозом і незначним набуханням шийних вен. Кровотеча з дрібних судин зупиняється мимовільно. Кровотеча з більш великих судин супроводжується утворенням великої гематоми і поширенням крові по клітковині cредостенія. При імбібіціі кров'ю блукаючих нервів іноді виникає вагальний синдром, що характеризується вираженим порушенням дихання розладом кровообігу, розвитком двосторонньої пневмонії. Нагноєння гематоми cредостенія призводить до медіастиніту або медіастинальної абсцесу. Закриті пошкодження cредостенія при травмі порожнистих органів часто ускладнюються пневмотораксом та гемотораксом. При пошкодженні трахеї або великих бронхів, рідше легенів і стравоходу в клетчаточние простору cредостенія, проникає повітря і розвивається медіастинальної емфізема або пневмомедіастікум. Невелика кількість повітря локалізується в межах cредостенія, а при надходженні його в значних кількостях повітря може поширюватися по клетчаточним просторів за межі cредостенія. При цьому розвивається велика підшкірна емфізема і можливий односторонній або двосторонній пневмоторакс. Поширена медіастинальної емфізема супроводжується давлять болями в грудях, задишкою і ціанозом. Різко погіршується загальний стан пацієнта, часто відзначаються крепітація в підшкірній клітковині обличчя, шиї та верхньої половини грудної клітки, зникнення серцевої тупості, ослаблення серцевих тонів. Рентгенологічне дослідження підтверджує скупчення газу в клітковині cредостенія і шиї.
Відкриті пошкодження cредостенія нерідко пов'язані з пораненням інших органів грудної клітки. Поранення грудного відділу трахеї і головних бронхів одночасно з магістральними судинами (дуга аорти, плечоголовний стовбур, верхня порожниста вена та ін.) Зазвичай призводять до летального результату на місці події. Якщо поранений залишається живий, то виникають розлади дихання, напади кашлю з виділенням пінистої крові, медіастинальної емфізема, пневмоторакс. Ознакою поранення трахеї і великих бронхів може бути виходження повітря через рану на видиху. Проникаюче поранення грудної клітки спереду і зліва повинно викликати підозру на можливе пошкодження серця. Поранення грудного відділу стравоходу рідко буває ізольованим, супроводжується медиастинальной емфіземою, швидко розвиваються гнійний медіастиніт і плеврит. Пошкодження грудної протоки частіше виявляються через кілька днів або навіть тижнів після травми і характеризуються наростаючим випітним плевритом. Плевральна рідина (хілус) при відсутності домішки крові нагадує за кольором молоко і при біохімічному дослідженні містить підвищену кількість тригліцеридів.
Обсяг першої допомоги при пораненні органів cредостенія зазвичай невеликий, накладення асептичної пов'язки, туалет верхніх дихальних шляхів, за показаннями - введення знеболюючих засобів і інгаляція кисню.
При виконанні невідкладних лікарських заходів з приводу відкритих поранень органів cредостенія необхідно дотримуватися такої послідовності: туалет дихальних шляхів, герметизація грудної порожнини і інтубація трахеї, пункція плевральної порожнини, катетеризація підключичної або яремної вени.
Герметизація грудної порожнини обов'язкове у випадках відкритого пневмотораксу. Тимчасова герметизація досягається накладенням пов'язки зі стерильною ватно-марлевою подушечкою, що повністю закриває рану. Зверху накладають клейонку, целофан, поліетилен або іншу непроникну тканину. Пов'язку фіксують далеко за краями рани черепицеподібно накладенням смужок лейкопластиру. Доцільно прибинтувати руку до ураженій стороні грудної клітки. При невеликих різаних ранах можна зіставити їх краї і фіксувати лейкопластиром.
При порушеннях дихання для штучної вентиляції легенів застосовують мішок типу «Амбу» або будь портативні дихальні апарати. Можна починати штучну вентиляцію легень з дихання з рота в рот або з рота в ніс, а потім провести інтубацію трахеї.
Плевральна пункція необхідна при наявності ознак внутрішнього напруженого пневмотораксу. Її виробляють в другому міжребер'ї спереду товстою голкою з широким просвітом або троакаром, щоб забезпечити вільний вихід повітря з плевральної порожнини. Голку або троакар тимчасово з'єднують з пластикової чи гумової трубкою з клапаном на кінці.
При рідко наблюдающемся стрімкому розвитку напруженої медиастинальной емфіземи показана екстрена шийна медіастинотомія - розріз шкіри над яремної вирізкою із створенням позаду грудини ходу в клітковину cредостенія.
Всіх потерпілих і поранених у груди госпіталізують в спеціалізовані хірургічні відділення. Транспортування повинна здійснюватися спеціалізованої реанімаційної машиною. Транспортувати постраждалого переважно в напівсидячому положенні. У супровідному документі вказують обставини поранення, його клінічні симптоми та перелік проведених лікувальних заходів.
У стаціонарі після огляду і необхідного обстеження вирішується питання про подальшу лікувальній тактиці. Якщо стан хворого з закритим ушкодженням cредостенія поліпшується, обмежуються спокоєм, симптоматичною терапією і призначенням антибіотиків для профілактики інфекційних ускладнень.
Обсяг хірургічних втручань при відкритих пошкодженнях cредостенія досить широкий - від обробки рани грудної клітини до складних операцій на органах грудної порожнини. Показаннями для термінової торакотомии є поранення серця і великих судин, трахеї, великих бронхів і легенів з кровотечею, напруженим пневмотораксом, поранення стравоходу, діафрагми, прогресивне погіршення стану хворого в разі неясного діагнозу. При вирішенні питання про операцію необхідно враховувати характер ушкоджень, ступінь функціональних порушень і ефект консервативних заходів.
ЗАХВОРЮВАННЯ
Порівняно часто виявляється загрудинний зоб. Виділяють «пірнаючий» загрудинний зоб, більша частина якого розташовується в cредостенія, а менша - на шиї (виступає при ковтанні) - власне загрудинний зоб, що локалізується цілком за грудиною (верхній його полюс прощупується за вирізкою рукоятки грудини) - внутригрудной, розташований глибоко в cредостеніі і недоступний для пальпації. «Пірнає» зоб характеризується періодично наступаючої асфіксією, а також симптомами здавлення стравоходу (дисфагія). При загрудинном і внутрішньогрудних зобі відзначаються симптоми здавлення великих судин, особливо вен. У цих випадках виявляються набряклість обличчя і шиї, набухання вен, крововиливи в склери, розширення вен шиї і грудної клітки. Венозний тиск у цих хворих підвищений, спостерігаються головні болі, слабкість, задишка. Для підтвердження діагнозу використовують радіонуклідне сканування за 131I, але негативні результати цього дослідження не виключають наявності так званого холодного колоїдного вузла. Загрудинний і внутригрудной зоб може малігнізуватися, тому обов'язково його раннє радикальне видалення.
Пухлини cредостенія спостерігаються однаково часто у чоловіків і жінок-зустрічаються переважно в молодому і зрілому віці. Більшість з них відноситься до вроджених новоутворенням. Доброякісні пухлини cредостенія значно переважають над злоякісними.
Клінічні симптоми доброякісних новоутворень cредостенія залежать від багатьох факторів - темпів зростання і величини пухлини, її локалізації, ступеня здавлення сусідніх анатомічних утворень та ін. У перебігу новоутворень cредостенія розрізняють два періоди - безсимптомний період з клінічними проявами. Доброякісні пухлини розвиваються безсимптомно тривалий час, іноді роки і навіть десятиліття.
Виділяють два основних синдроми при патології cредостенія - компресійний і нейроендокринний. Компресійний синдром зумовило значним зростанням патологічного утворення. Характеризується відчуттям повноти і тиску, тупими болями за грудиною, задишкою, ціанозом особи, набряком шиї, обличчя, розширенням підшкірних вен. Потім з'являються ознаки порушення функції тих чи інших органів у результаті їх компресії.
Виділяють три види компресійних симптомів: органні (зміщення і здавлення серця, трахеї, головних бронхів, стравоходу), судинні (здавлення плечеголовного і верхньої порожнистої вен, грудної протоки, зсув аорти) і неврогенні (здавлення з порушенням провідності блукаючого, діафрагмального і міжреберних нервів, симпатичного стовбура).
Нейроендокринний синдром проявляється ураженням суглобів, що нагадує ревматоїдний артрит, а також великих і трубчастих кісток. Спостерігаються різні зміни серцевого ритму, стенокардії.
Неврогенні пухлини cредостенія (невриноми, нейрофіброми, гангліоневроми) частіше розвиваються з симпатичного стовбура і міжреберних нервів і розташовуються в задньому cредостеніі. При неврогенних пухлинах симптоми більш виражені, ніж при всіх інших доброякісних утвореннях cредостенія. Відзначаються болі за грудиною, в спині, головні болі, в ряді випадків - чутливі, секреторні, вазомоторні, пиломоторного і трофічні розлади на шкірі грудної клітки з боку розташування пухлини. Рідше спостерігаються Бернара - Горнера синдром, ознаки здавлення поворотного горлового нерва та ін. Рентгенологічно неврогенні пухлини характеризуються гомогенної інтенсивної овальної або округлої тінню, тісно пов'язаною до хребта.
Гангліоневроми можуть мати форму пісочного годинника, якщо частина пухлини розташовується в спинномозковому каналі і з'єднується вузькою ніжкою з пухлиною в середостінні. У подібних випадках з медіастінальна симптомами поєднуються ознаки здавлення спинного мозку, аж до паралічів.
З пухлин мезенхімального походження найбільш часто зустрічаються ліпоми, рідше фіброми, гемангіоми, лімфангіоми, ще рідше відзначаються хондроми, остеоми і гіберноми.
Типова локалізація ліпом - правий кардіодіафрагмальний кут. Ростуть ліпоми повільно і тільки при дуже великих розмірах або при двосторонньому поширенні призводять до здавлення життєво важливих органів і судин грудної порожнини. Малігнізація відзначається вкрай рідко. Рентгенологічно липома кардіодіафрагмального кута виявляється як напівкругла тінь, що примикає до тіні серця, діафрагми і передньої грудної стінки.
Фіброми зустрічаються досить рідко, локалізуються звичайно в передньому С. Розміри зазвичай невеликі (4-5 см в діаметрі), консистенція щільна, форма округла. Клінічний перебіг загалом сприятливий. При невеликих розмірах пухлини симптоми мало виражені. Збільшення пухлини призводить до здавлення симпатичного стовбура і розвитку синдрому Бернара - Горнера. Видалення пухлини, як правило, веде до одужання.
Судинні пухлини cредостенія - лімфангіоми, гемангіоми - зустрічаються рідко. Їх доопераційна діагностика вкрай скрутна. Прогноз, як правило, сприятливий.
Лікування пухлин cредостенія оперативне. Припустимо динамічне спостереження під рентгенологічним контролем за липомами С. при відсутності клінічних проявів.
Тератоми cредостенія мають вигляд солідних або кістозних утворень. При нагноєнні дермоїдна кісти її вміст стає рідким, гноевідним. Перебіг дермоїдних кіст cредостенія тривалий. Патогномонічним ознакою є викашлювання кашкоподібного мас і волосся (при прориві кісти в бронх), зустрічається рідко. Малігнізація тератом, що відзначається в 8-27% випадків, супроводжується швидким наростанням клінічних симптомів. Показано видалення тератом cредостенія і зв'язку з їх схильністю до малігнізації. При тератомах без ознак малігнізації оперативне втручання дає хороші віддалені результати.
Злоякісні пухлини cредостенія можуть бути первинними і метастатичними. Із первинних пухлин переважає лімфогранулематоз, лімфосаркома і ретікулосаркома- зустрічаються саркоми клітковини cредостенія, судинні пухлини (ангіосаркоми, ангіоендотеліома і гемангіоперицитоми), злоякісні невриноми (нейробластоми), пухлини вилочкової залози і тератобластоми.
Лімфогранулематоз в cредостеніі виникає найчастіше. До первинних проявів захворювання відноситься поразку внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, зазвичай у поєднанні зі збільшенням однієї з груп периферичних лімфатичних вузлів шиї.
Лімфосаркома cредостенія відрізняється більш швидким клінічним перебігом, прогресуванням медиастинального компресійного синдрому і нерідко супроводжується ексудативним плевритом. Оскільки процес локалізується в передньому cредостенія, в першу чергу виявляються симптоми здавлення верхньої порожнистої вени, болі за грудиною, потім приєднуються задишка, кашель. При генералізованої формі захворювання збільшуються окремі групи периферичних лімфатичних вузлів.
Первинна саркома клітковини cредостенія - вкрай злоякісна швидкозростаюча рідкісна пухлина. Поширюючись инфильтративно по клітковині cредостенія, пухлина охоплює розташовані в ньому органи, здавлюючи і навіть проростаючи їх. При переході пухлини на плевру в плевральнихпорожнинах рано з'являється ексудат, спочатку серозний, потім геморагічний.
Метастатична поразка лімфатичних вузлів cредостенія характерно для раку легенів і стравоходу, раку щитовидної та молочної залоз, семиноми і аденокарциноми нирки.
З метою уточнення діагнозу застосовують весь необхідний комплекс діагностичних заходів, проте остаточне встановлення виду злоякісної пухлини можливо лише після біопсії периферичного лімфатичного вузла, дослідження плеврального ексудату, пунктату пухлини, отриманого при пункції через грудну стінку або стінку трахеї, бронха або бронхоскопії, медіастіноскопії або парастернальной медіастинотомія , торакотомии як завершального етапу діагностики. Радіонуклідне дослідження проводять для визначення форми розмірів, поширеності пухлинного процесу, а також диференціальної діагностики злоякісних і доброякісних пухлин, кіст і запальних процесів.
При злоякісних пухлинах cредостенія показання до операції визначаються багатьма факторами, і в першу чергу - поширеністю і морфологічними особливостями процесу. Навіть часткове видалення злоякісної пухлини cредостенія покращує стан багатьох хворих. Крім того, зменшення маси пухлини створює сприятливі умови для подальшої променевої та хіміотерапії.
Протипоказаннями до операції є важкий стан хворого (крайнє виснаження, виражена печінкова, ниркова, легенево-серцева недостатність, що не піддаються терапевтичному впливу) або ознаки явної неоперабельности (наявність віддалених метастазів, диссеминация злоякісної пухлини по парієтальноїплеврі тощо).
Прогноз залежить від форми пухлини та своєчасності проведеного лікування.
Найцікавіші новини