Шкіра внутрішньої поверхні стегна вгорі тонка і рухома, а зовнішньої - щільна. М'язи оточені фасцією стегна, яка на його бічній поверхні переходить в клубово-великогомілкової трак. Фасція разом з двома фасціальними міжм'язової перегородка утворює три кістково-фасціальних вмістища - переднє, внутрішнє і заднее- в них укладено відповідні групи м'язів. Мускулатура передній поверхні Б. представлена портняжной і чотириголового м'язами. Остання складається з внутрішньої, зовнішньої та проміжної широких і прямої м'язів стегна. Якщо стегно ротировано назовні, то стають доступні огляду і пальпації приводять м'язи стегна - гребенчатая, коротка, довга, велика приводить і тонка. Мускулатура задньої поверхні стегна представлена двоголового, полусухожильной і полуперепончатой м'язами. Функцію разгибателя гомілки виконує чотириглавий м'яз, приведення стегна - призводять м'язи- м'яза задньої поверхні стегна згинають гомілку і розгинає стегно.
Стегнова кістка - найбільша довга трубчаста кістка людини. Розрізняють тіло - діафіз, два суглобових кінця - епіфізи і Апофіз. Тіло стегнової кістки дугоподібновигнутого наперед і злегка по поздовжній осі. У верхній третині стегнової кістки розташовані великий і малий рожна - місця прикріплення м'язів. Верхній кінець стегнової кістки (шийка Б.) зігнутий під кутом до диафизу. Шийковому-діафізарний кут в середньому дорівнює 126-127 °, його зменшення (соха vara) або збільшення (соха valga) супроводжується статико-динамічними порушеннями. Шийка стегнової кістки закінчується кулястої голівкою. Нижній кінець стегнової кістки утворений внутрішнім і зовнішнім мищелкамі- на їх бічних поверхнях є піднесення - надвиростки.
Над внутрішньої половиною пахової складки пальпується пахова (пупартова) зв'язка. На кордоні її внутрішньої і середньої третини визначається пульсація стегнової артерії. Простір, розташоване під пахової зв'язкою, ділиться клубово-гребінцевої дугою на зовнішній (м'язова лакуна) і внутрішній (судинна лакуна) відділи. Через м'язову лакуну проходить клубово-поперековий м'яз, з-під її латерального краю - латеральний шкірний нерв стегна і стегновий нерв. Через судинну лакуну в супроводі стегнової гілки стегнової-статевого нерва проходять стегнова артерія (зовні) і стегнова вена (досередини від артерії). Під внутрішнім відділом пахової зв'язки знаходиться внутрішнє бедренное кільце стегнового каналу. Стінками цього кільця є: спереду - пахова зв'язка, ззаду - гребенчатая зв'язка, з внутрішньої сторони - лакунарна зв'язка і з зовнішнього - футляр стегнової вени. При виникненні стегнової грижі вона по стегновому каналу доходить до підшкірної щілини. Стінки каналу: зовнішня - футляр стегнової вени, передня - пахова зв'язка і зрощений з нею серповидний край фасції стегна (передня пластинка) і задня - глибока пластинка тієї ж фасції. Внутрішня стінка каналу утворена злиттям обох листків широкої фасції стегна з фасциальні футляром гребенчатой м'язи.
Пахова зв'язка вгорі, кравецький м'яз зовні і довга призводить м'яз з внутрішньої сторони утворюють стегновий трикутник (Скарповском трикутник), підставою якого служить пахова зв'язка, а вершиною - місце перетину зазначених м'язів. Дно стегнового трикутника складають клубово-поперековий і гребенчатая м'язи, між якими утворюється клубово-гребенчатая борозна (ямка Ськарпа). У стегновому трикутнику під поверхневою пластинкою широкої фасції стегна проходять стегнові судини. У верхній частині трикутника назовні розташована артерія, досередини - вена і стегновий нерв. В межах стегнового трикутника від стегнової артерії відходять кілька артерій, найбільша з них - глибока артерія стегна.
У середній третині стегна між внутрішньою широкої м'язом стегна і задньою стінкою піхви портняжной м'язи розташоване верхній отвір приводить (гунтерова) каналу, що з'єднує передню область стегна з підколінної ямкою. Нижня (вихідна) отвір каналу (сухожильная щілину) знаходиться на задній поверхні стегна між пучками сухожилля великий привідного м'яза, передній отвір - над медіальний виростків великогомілкової кістки. У приводящем каналі проходять стегнові артерія, вена і підшкірний нерв. Кровопостачання стегна здійснюється з системи стегнової артерії, венозний відтік - через велику підшкірну і стегнові вени. Лімфа відтікає до пахових лімфатичних вузлів. Іннервація стегна забезпечується нервами, що відходять від поперекового і крижового сплетінь.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстеження хворого починають з огляду, пальпації, вимірювання довжини (відстані від верхівки великого вертлюга до щілини колінного суглоба) і окружності стегна на різних рівнях. Для уточнення діагнозу використовують інструментальні методи дослідження - рентгенографію, ангіографію, термографію, електроміографію, проводять також ультразвукову, радіонуклідної діагностику та ін.
ПАТОЛОГІЯ
Пороки розвитку обумовлені природженою відсутністю або неправильним розвитком стегнової кістки, м'язів, судин, нервів стегна. Зустрічаються вроджена ампутація стегна, часткове його недорозвинення або неправильний розвиток, порушення росту (укорочення, гігантизм та ін.), Вроджені несправжні суглоби, вроджена контрактура колінного суглоба в результаті укорочення прямого м'яза стегна. При підозрі на порок розвитку Б. хворого направляють на консультацію до ортопеда. Лікувальна тактика залежить від віку хворого, форми вродженої вади і ступеня порушення функції кінцівки. Лікування консервативне (етапні гіпсові пов'язки, редрессація, лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапія) або оперативне. Широко використовують різні ортопедичні апарати.
ПОШКОДЖЕННЯ
Можливі закриті та відкриті ушкодження м'яких тканин стегна, а також переломи. До закритих пошкоджень відносять забій, розрив фасції, м'язів, розчавлювання м'яких тканин. Забій Б. виникає при тупий механічної травми м'яких тканин. При цьому відзначаються крововилив у підшкірну клітковину, зміна забарвлення шкіри в зоні ушкодження, біль, набряк, порушення функції нижньої кінцівки. Найбільш характерною клінічною ознакою забиття стегна є синець в місці прикладання травмуючої сили. При пошкодженні відносно глибоко розташованих м'яких тканин синець може виявлятися не відразу (на 2-у добу і пізніше), іноді далеко від місця удару. У частині випадків забій стегна супроводжується утворенням в товщі м'язів напруженої гематоми. При цьому відзначаються розпираючий біль, значне ущільнення і напругу тканин, поверхневе оніміння. Великі забої стегна, обумовлені травмуючої силою великої інтенсивності, призводять до значних пошкоджень м'язів аж до їх травматичного некрозу. Подібні травми можуть супроводжуватися розвитком травматичного токсикозу. Дія механічної сили, спрямоване по дотичній до шкіри, викликає її відшарування. Між шкірою і фасцією скупчуються кров і лімфа, з'являється флуктуація. При великих ударах стегна, подібного типу нерідко розвивається некроз шкіри. Рідше при ударах стегна можливі закриті ушкодження судин і нервів. Забої м'яких тканин, як правило. супроводжують переломи і вивихи стегна.
Ускладненнями ударів стегна можуть бути осумкована гематома, травматичний осифікуючий міозит. У диференціальної діагностики ударів з вивихами та переломами стегна важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. Лікування забитих місць стегна спочатку спрямоване на зменшення крововиливу (холод на область пошкодження, що давить, спокій) - при наростанні набряку кінцівки надають високе становище. При великих ударах м'яких тканин стегна, особливо з гематомою, відшаруванням шкіри, некрозом або размозжением м'язів, показані транспортна іммобілізація (шинирование) і госпіталізація в хірургічне відділення.
Удар тупим предметом або різке скорочення м'язів можуть призвести до розриву фасції стегна. і утворення м'язової грижі. Повні або часткові розриви м'язів стегна (прямого м'яза, дещо рідше м'язів задньої або приводить групи) відбуваються головним чином в області переходу м'язи в сухожилля. При цьому в зоні розриву м'яза формується гематома, порушується рухова функція кінцівки. Лікування при часткових розривах м'язів консервативне. У перші дні воно таке ж, як при забитті стегна, надалі показана лікувальна гімнастика. При повних розривах або відриві м'язів від місця прикріплення лікування оперативне. Після операції можна приступати до фізичних навантажень не раніше ніж через 11 / 2-2 міс.
При здавленні м'яких тканин Б. можливо їх розчавлювання. Так, при здавленні протягом 4-6 год виникає синдром тривалого роздавлювання. Тривале розчавлювання обох стегон протягом 8 год і більше нерідко смертельно. Після звільнення кінцівки від здавлення необхідно її туго забинтувати еластичним бинтом, провести транспортну іммобілізацію і терміново госпіталізувати пострадавшего- крім того, місцево застосовують холод.
Відкриті ушкодження м'яких тканин стегна нерідко ускладнюються нагноєнням. При відкритих і закритих пошкодженнях стегна можуть виникати кровотеча, паралічі та порушення чутливості.
Розрізняють переломи верхнього (проксимального), нижнього (дистального) решт і діафіза стегнової кістки. Переломи верхнього кінця стегнової кістки складають близько половини від загального числа переломів стегна. Можливі внутрісуглобні (медіальні) і позасуглобні (латеральні) переломи. Внутрісуглобні переломи залежно від механізму травми можуть бути абдукціонно (частіше вбитими) або аддукціонно - з розбіжністю відламків і зменшенням шийковому-діафізарного кута. При абдукціонно переломі хворі нерідко продовжують ходіть- відзначаються болі в тазостегновому, рідше в колінному суглобі. Лінія аддукціонно перелому може проходити субкапітальние, трансцервікально або біля основи шийки стегнової кістки. Клінічно визначаються ротація Б. назовні, вкорочення кінцівки, відсутність активних рухів і різка болючість при пасивних рухах, хвороблива пальпація під пахової зв'язкою і при осьової навантаженні на ногу- опорна функція нижньої кінцівки повністю відсутня. Переломи цього типу можуть супроводжуватися асептическим некрозом головки стегнової кістки. При позасуглобових переломах стегнової кістки утворюється велика гематома, загальний стан потерпілого важкий.
Переломи діафіза стегнової кістки (подвертельние переломи, переломи верхньої, середньої та нижньої третини) супроводжуються зміщенням уламків, обумовленим тягою м'язів. При переломах стегнової кістки в нижній третині нерідко здавлюються судини. Переломи виростків стегнової кістки відносяться до внутрішньосуглобовим. При неповної репозиції уламків значно порушується функція колінного суглоба, при зміщенні зовнішньоговиростків догори виникає genu valgum, а внутрішнього - genu varum.
У дитячому віці спостерігаються поднадкостнічние переломи, епіфізеоліз і остео-епіфізеоліз, у зв'язку з якими надалі можливе порушення росту кістки. У діагностиці переломів стегнової кістки важливу роль відіграє рентгенографія, знімки виконують у прямій і бічній проекціях.
Перша допомога при закритих переломах: протишокові заходи, транспортна іммобілізація. Подальше лікування здійснюється в стаціонарі. Проводять репозицію і фіксацію уламків за допомогою витягнення, остеосинтезу, дистракційного-компресійних апаратів. Лікування переломів стегнової кістки у дітей в більшості випадків консервативне: скелетневитягування, тому лікування за допомогою гіпсової пов'язки нерідко завершується деформацією або укороченням нижньої кінцівки. Навантаження на кінцівку дозволяють після контрольної рентгенографії при консолідації відламків. Для профілактики гіпотрофії м'язів і відновлення функції суглобів призначають лікувальну гімнастику, масаж, електростимуляцію м'язів, у більш пізні терміни - фізичні вправи у воді, за показаннями - санаторно-курортне лікування. При більшості переломів стегнової кістки працездатність відновлюється не раніше ніж через 6-8 міс.
Для відкритих і вогнепальних переломів стегнової кістки характерні кровотеча і травматичний шок. При неправильному транспортуванні (без іммобілізації) виникає небезпека жирової емболії. Відкриті ушкодження часто ускладнюються нагноєнням. Перша допомога: накладення кровоспинний джгута (при кровотечі), асептичної пов'язки, транспортної шини, протишокові заходи. Первинну хірургічну обробку рани здійснюють у стаціонарі. Подальша лікувальна тактика залежить від характеру ускладнень, серед яких найбільш часте - остеомієліт стегнової кістки.
ЗАХВОРЮВАННЯ
Нерідко в області Б. спостерігаються різні гнійні процеси, наприклад флегмона. Тканини Б. залучаються до процесу при аденофлегмоне паховій області. Зокрема, при поширенні гнійного запалення між приводять м'язами стегна розвивається глибока міжм'язова флегмона.
Запалення великого вертіла стегнової кістки (трохантеріт) може виникати при безпосередньому внесення збудників інфекції в кісткову тканину, наприклад при пораненнях, внаслідок поширення запалення з навколишніх тканин або гематогенним шляхом. Розрізняють неспецифічний трохантеріт (різновид остеомієліту стегнової кістки) і специфічний, частіше туберкульозний. За перебігом він може бути гострим, але зазвичай зустрічаються хронічні форми. Клінічні прояви трохантеріта - біль і припухлість у верхній третині стегна по його зовнішній поверхні, які не супроводжуються суттєвим порушенням функції тазостегнового суглоба. Відзначається посилення болю при відведенні стегна. Поступово розвивається гіпотрофія оточуючих м'язів. При залученні в запальний процес м'яких тканин визначається ущільнення навколо великого вертіла, а при формуванні абсцесу - флуктуація, Вирішальне значення в діагностиці мають результати рентгенологічного дослідження. Для виявлення вогнища запалення використовують термографію. У крові відзначаються зміни, характерні для запалення (лейкоцитоз з нейтрофільний зсув формули вліво, збільшення ШОЕ). Для підтвердження діагнозу туберкульозного трохантеріта проводять туберкулінові проби. Характер запалення (неспецифічне або специфічне) може бути встановлений за допомогою біопсії пункції. Лікування неспецифічного трохантеріта в більшості випадків оперативне в поєднанні з антибактеріальною і общеукрепляющей терапією. Туберкульозний трохантеріт зазвичай лікують консервативно, рідше резецируют туберкульозний вогнище і проводять кісткову пластику.
Внаслідок різних захворювань і пошкоджень, а також в результаті вроджених вад розвитку можуть виникати різні деформації стегна. У цих випадках проводять лікування основного захворювання. Деформації коригують оперативним шляхом або застосовують ортопедичні апарати. У дітей до деформацій стегна частіше призводять юнацький епіфізеоліз і асептичний некроз головки стегнової кістки.
Юнацький епіфізеоліз пов'язують зі змінами вуглеводного, ліпідного і мінерального обміну на тлі порушення функції кори надниркових залоз і підшлункової залози. Зазвичай при цьому захворюванні до лікаря звертаються зі скаргами на невеликий біль в паховій або підколінної областях, кульгавість, які нерідко виникають після незначної травми. При огляді відзначаються установка стегна в положенні зовнішньої ротації, симптом Гофмейстера - згинання стегна під кутом до сагітальній площині. Майже у всіх хворих відзначаються ожиріння і артеріальна гіпертензія, рідше при високому зростанні виявляють гипогонадизм. Вирішальне значення в діагностиці мають дані рентгенологічного дослідження, при якому виявляють своєрідну картину зісковзування головки стегнової кістки з її шийки. Лікування при невеликому зсуві епіфіза консервативне - режим розвантаження кульшового суглобу, іммобілізація кінцівки в поєднанні з ЛФК, масажем. Рекомендують знизити масу тіла. При значному зміщенні епіфіза показано оперативне втручання, після якого дозволяють навантаження на суглоб не раніше ніж через 6-8 міс. Прогноз щодо функції залежить від ступеня зміщення епіфіза.
Остеохондропатия головки стегнової кістки (хвороба Пертеса) - субхондральний некроз ядра окостеніння епіфіза головки стегнової кістки. На відміну від асептичного некрозу головки стегнової кістки іншого походження, наприклад після закритого вправлення вродженого вивиху стегна, це захворювання зазвичай розвивається у віці 4-12 років, частіше у хлопчиків. Як правило, уражається один, рідше обидва тазостегнових суглоба. Етіологія не відома, надають значення травмі, інфекції, порушень обміну (особливо кальцію і фосфору). У розвитку захворювання велику роль відіграє порушення кровообігу в голівці стегнової кістки.
Зазвичай поступово наростають біль і кульгавість. Потім формується контрактура в тазостегновому суглобі (частіше обмеження ротації і відведення Б., рідше згинання та приведення). Іноді початок хвороби буває гострим - з'являється різкий біль у суглобі, підвищується температура тіла, в крові відзначаються зрушення, характерні для запалення. Розвиток патологічного процесу проходить ряд послідовних стадій, які можна простежити рентгенологічно. Для I стадії (початковою), триваючої до 6 міс., Характерні зміна структури кісток, що утворюють кульшовий суглоб (остеопороз, нерівномірність епіфізарної пластинки і ін.), Збільшення висоти суглобової щілини. У II стадії (імпресійної перелому) в результаті надлому і зближення кісткових перекладин з'являється ущільнення тіні епіфіза, втрачається його структура і знижується висота, а висота суглобової щілини збільшується. У III стадії (фрагментації епіфіза), що триває від 1 року до 3 років, відбувається реваскуляризация з боку окістя шийки стегнової кістки, хряща головки і губчастої кістки шийки, що супроводжується утворенням фрагментів і кіст, появою в центрі головки стегнової кістки секвестроподобних тіней. У IV стадії (репарації) епіфіз заміщається новоствореної кісткою з ділянками просвітління в центрі. У V стадії відновлюються форма головки стегнової кістки і її структура. Відновлення може бути майже повним, якщо висота епіфіза головки стегнової кістки наближається до висоти такого в здоровому суглобі (сприятливий результат), або неповним, якщо головка зберігає грибовидную форму, частково прикрита вертлужної западиною, шийка стегнової кістки вкорочена (несприятливий результат).
Лікування, як правило, консервативне - повна розвантаження суглоба до початку відновлення структури головки стегнової кістки. З цією метою застосовують легке витягування, розвантажують апарати, шини. Для поліпшення кровообігу призначають ЛФК, масаж, фізичні вправи у воді, фізіотерапію. Комплекс лікувальних заходів можна проводити в спеціалізованому дитячому ортопедичному стаціонарі або амбулаторно в домашніх умовах під наглядом ортопеда. У стадії відновлення структури головки і шийки стегнової кістки починають поступову підготовку до навантаження - дозволяють злегка приступати на хвору кінцівку. Повне навантаження дозволяють, якщо на рентгенограмах протягом 2-3 міс. не змінюється структура головки стегнової кістки. Загальна тривалість консервативного лікування - 2-3 роки. Розроблено також різних оперативні методи лікування, які спрямовані на прискорення реваскуляризації головки стегнової кістки. Зазвичай операцію проводять при тривалому, хвилеподібне перебігу процесу. Найближчий прогноз щодо функції суглоба частіше сприятливий, але, як правило, у віддалені терміни (у дорослих) розвивається коксартроз.
Пухлини. На стегні можуть розвиватися доброякісні (ліпома, гемангіома, ангіофіброма, нейрофіброма, остеома, остеоід-остеома та ін.) І злоякісні (наприклад, рабдоміосаркома) пухлини, що виходять з різних тканин. Лікування головним чином оперативне.
Найцікавіші новини