У середостінні і септах проходять кровоносні і лімфатичні судини, розташовуються ендокринні клітини (клітини Лейдіга). У насіннєвих звивистих канальців (кожен довжиною від 30 до 70 см) відбувається процес сперматогенезу. Їх стінка вистелена підтримують клітинами (клітини Сертолі), між якими лежать Сперматогенні клітини, які знаходяться на різних стадіях розвитку (сперматогонии, сперматоціти, сперматіди і сперматозоїди).
Різниця хімічного складу рідини сім'яного канальця і плазми свідчить про вибірковість надходження речовин в каналець і з нього. Ізоляція антігенактівних сперматоцитов і сперматид від тканин організму забезпечується сукупністю структур, що знаходяться між капілярами і статевими клітинами: основними з них є підтримуючі клітини. Ці тканинні компоненти складають так званий гематотестикулярний бар'єр, що забезпечує виборче надходження речовин в порожнину извитого сім'яного канальця і назад.
Придаток яєчка розташований уздовж його заднього краю. У ньому розрізняють головку, тіло і хвіст. На голівці придатка мається доважок придатка (рудиментарний відросток мезонефрального протоки), а в області тіла і хвоста - сліпо закінчуються трубочки (залишки канальців мезонефроса - первинної нирки зародка). Ззаду від головки лежить придаток сережку яєчка (також рудимент мезонефроса). Рідина, яка продукується придатком, розбавляє сперму, активізує сперматозоїди і виробляє шар глікокаліксу, що покриває сперматозоїди і забезпечує їх антигенні властивості і здатність адсорбувати на собі ряд речовин.
ФІЗІОЛОГІЯ
Яєчко виконує в організмі дві основні функції: внешнесекреторную, яка полягає у виробленні сперматозоїдів, і внутрисекреторную, що забезпечує синтез чоловічих статевих гормонів - андрогенів. Обидві функції тісно пов'язані і взаємозумовлені. Андрогени, головним чином тестостерон, сприяють формуванню чоловічих особин (ріст і розвиток чоловічих статевих органів, вторинні статеві ознаки), появі і збереженню статевого влеченія- крім того, вони впливають на процеси росту, фізичного розвитку, будова скелета та ін.
Гормональна функція яєчка залежить від його анатомічної будови та функціонального стану клітинних елементів. Розвиток сперматогенного епітелію і синтез андрогенів здійснюються під контролем гіпофізарних гормонів передньої долі гіпофіза, секреція яких, у свою чергу, регулюється гипоталамическими нейрогормонами. Порушення біосинтезу гонадотропних гормонів призводить до зміни функції яєчка. Так, при недостатньому вмісті лютеїнізуючого гормону відбувається атрофія гранулоцитів, які продукують тестостерон. Це зумовлює появу ознак вторинного гіпогонадизму, зокрема порушується сперматогенез, який припиняється на етапі освіти сперматоцитов I порядку - у хворих розвиваються олигоспермия і безпліддя. До безпліддя призводить також зниження рівня фолікулостимулюючого гормону, який в звичайних умовах стимулює сперматогенез.
Взаємовідносини функції гіпофіза і функцій яєчка здійснюються за принципом зворотного зв'язку. Так, зниження рівня тестостерону в крові, наприклад при кастрації, призводить до посилення продукції та виділення гонадотропних гормонів, при надлишку тестостерону цей процес пригнічується.
Існує тісний корелятивний зв'язок функції яєчка з функцією інших периферичних залоз внутрішньої секреції - щитовидної залози, наднирників. Гормони щитовидної залози (головним чином тироксин) підсилюють обмінні процеси в яєчку, прискорюють синтез і секрецію тестостерону, однак у великих кількостях вони порушують ці процеси. Недостатність функції щитовидної залози в ранньому дитячому віці викликає затримку статевого розвитку. Надмірна секреція корою наднирників андрогенів призводить до пригнічення секреції гормонів яєчка.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстеження хворих з патологією яєчка включає збір анамнезу, огляд, інструментальні та лабораторні методи дослідження. Загальне уявлення про стан гормональної функції яєчка можна отримати при первинному огляді хворого - на основі (щенки статури, шкіри та підшкірної клітковини, характеру оволосіння, стану кістково-м'язової системи та інших органів. Так, надмірне відкладення жиру на стегнах, сідницях, широкий таз і вузькі плечі, оволосіння лобка за жіночим типом, тобто з чіткою горизонталлю росту волосся, є ознаками фемінізації, властивої особам зі зниженою активністю андрогенної. При наявності відхилень від нормального фенотипу доцільно оцінити такі антропометричні параметри: окружність грудної клітки: нижній трохантерний розмір ( від верхнього краю великого вертіла дощенту, на якому стоїть обстежуваний) - ріст-межакроміальное і межвертельной відстані. У нормі нижній трохантерний розмір в 2 рази менше зростання, довжина розмаху рук дорівнює росту, межвертельной відстань на 10 см менше межакроміального. Зменшення відношення розмірів росту до трохантерний розміром, збільшення межвертельного відстані при низькому межакроміальном, малі величини окружності грудей в поєднанні з високим значенням межвертельного відстані свідчать про жіноче типі статевої диференціації. Вони характеризують євнухоїдний тип морфограмме і спостерігаються при анорхія та інших вадах розвитку.
При огляді мошонки звертають увагу на її складчастість як непрямий прояв андрогенного балансу, ознаки запалення, фізіологічну асиметрію розташування яєчок (ліве яєчко нижче правого).
Методом пальпації можна визначити форму, щільність і розміри яєчок, виявити вогнищеві ущільнення, горбистість, підвищення їх щільності від еластичної до «кам'янистої». Відсутність одного або обох яєчок у мошонці може бути наслідком крипторхізму, кастрації, некрозу, запальної або посттравматичній атрофії. При запальних процесах в яєчку нерідко змінена шкіра мошонки (гіперемія, зменшення складчастості, гнійні свищі).
В'яла консистенція яєчка може свідчити про їх функціональної недостатності. Пальпація придатків дозволяє визначити наявність вроджених аномалій, в т.ч. відсутність або недорозвинення всього придатка або його частини, гострого або хронічного епідидиміту, сперматозоальной гранульоми (продуктивного запального процесу в результаті проникнення сперматозоїдів з просвіту деструктивно змінених проток в навколишнє інтерстиціальну тканину з утворенням грануляційної (тканини), сперматоцеле, або насіннєвий кісти (може бути вродженою або придбаної в результаті запальних захворювань і травм- локалізується також в яєчку і сім'яного канатика). Незважаючи на різне ембріологічної походження яєчка, придатка, сім'яного канатика та їх оболонок, захворювання органів мошонки рідко протікають ізольовано. Найчастіше в патологічний процес втягуються прилеглі або функціонально залежні структури, як це буває при гідроцеле, варикоцеле, орхіепідідіміт і т.п. Огляд і пальпацію яєчок проводять в положенні хворого лежачи або стоячи.
До найбільш достовірним способам лабораторної оцінки ендокринної функції яєчок, поряд з визначенням вмісту статевих гормонів у крові і дослідженням еякулята, відносяться дослідження феномену кристалізації простатичного соку, слини або слизу з носа, визначення фосфатазной індексу, цитологічне дослідження секрету передміхурової залози, осаду сечі і проведення гормональної шкірної проби. Дані, отримані за допомогою цих методів, характеризуючи функціональний стан статевих залоз і гормонального статусу, дозволяють судити і про гормональної функції яєчок.
Перспективними для діагностики захворювань яєчка є методи ультразвукової діагностики, за допомогою яких можлива не тільки морфологічна оцінка органу та раннє виявлення новоутворень, але і виявлення неопустівшегося яєчка, вивчення кровообігу і його порушенні, найбільш часто виникають при запальних процесах, травмах і варикоцеле. Дані про стан яєчок можна також отримати за допомогою термографії мошонки або безпосередньо яєчко, проте останній метод, що вимагає пункції яєчко, застосовується рідко, частіше разом з біопсією. Рентгенологічні і радіонуклідні методи дослідження яєчка в клінічній практиці застосовуються рідко.
Збільшення обсягу яєчка може спостерігатися при запаленні пухлини, гідроцеле. У всіх випадках хворі можуть скаржитися на тягнуть болі у відповідній половині мошонки. Отдифференцировать гідроцеле від пухлинного або запального ураження яєчка дозволяє діафаноскопія - просвічування в світлі (при пухлини і запаленні яєчка симптом просвічування негативний). Зменшення яєчок у розмірах може бути проявом первинного чи вторинного гіпогонадизму, але можливо і при інших патологічних процесах, наприклад лівобічному ортостатичнаположеннях варикоцеле. Слід підкреслити, що при наявності неспадающій в положенні лежачи варикоцеле необхідно обстеження хворого для виключення пухлини нирок або заочеревинного простору.
ПАТОЛОГІЯ
Функціональні порушення з боку яєчка можуть проявлятися ознаками андрогенної недостатності або гормональної гіперфункції. Клінічні ознаки андрогенної недостатності - передчасне або запізніле розвиток. Запізніле розвиток характерно для гіпоандрогенія, що виражається в зниженні готівковій або резервної андрогенної функції. Часто у таких хворих в анамнезі є вказівки на перенесений у дитинстві орхит. Надзвичайно важливими є результати об'єктивного дослідження зовнішніх і внутрішніх статевих органів: ступінь їх розвитку, відповідність віку розмірів статевого члена, яєчок, передміхурової залози, наявність аномалій положення яєчок, порушення трофіки тестикулярної тканини.
При гіперандрогенії відзначається передчасний статевий розвиток, однією з найбільш ймовірних причин якого може бути пухлина, що виходить з клітин Лейдіга.
Пороки розвитку яєчок, в т.ч. крипторхізм, зустрічаються досить часто. У той же час чисто «кількісні» аномалії рідкісні і в більшості випадків поєднуються зі структурними змінами яєчка. Так, при наявності більше двох яєчок додатковий Я. може мати придаток і сім'явивіднупротоку, зазвичай недорозвинені. Подвоєні яєчка можуть розташовуватися в черевній порожнині і піддаються дегенеративних змін. Враховуючи схильність гипоплазирована яєчок до малігнізації, показано оперативне видалення додаткового яєчка з низведення нормального яєчка при наявності крипторхізму з протилежного боку. Вкрай рідко зустрічається сінорхідізм - внутрішньочеревне зрощення яєчок, що перешкоджає їх опущення в мошонку. Гормональних порушень, на відміну від двосторонньої затримки яєчок у черевній порожнині, при цьому не виявляється.
Монорхізм (наявність одного яєчка) також виникає вкрай рідко і поєднується з вродженою аплазією нирки, відсутністю придатка і сім'явивідної протоки, недорозвиненням мошонки на тій же стороні. Дана патологія при наявності нормального другого яєчка замісної терапії гормонами, як правило, не вимагає. Анорхія (анорхізм, анорхідія) - вроджена відсутність яєчок, при якому необхідна замісна гормональна терапія або пересадка яєчок на судинній ніжці. Іноді в результаті порушення розвитку статева залоза може бути змішаною (так званий овотестіс), коли в ній розвиваються як елементи яїчкової, так і яєчникової тканини. Зовнішні статеві органи при цьому також мають двоїсте розвиток з переважанням чоловічих або жіночих ознак. Морфотип хворих визначається превалюванням гормональної активності однієї з статевих залоз в період статевого дозрівання. Це особливо характерно для істинного гермафродитизму. Помилковий чоловічий гермафродитизм відзначається при чоловічому каріотипі 46XY, коли за наявності яєчок зовнішні статеві органи розвиваються по Інтерсексуальність типу. Причинами цього можуть бути гормональні зрушення, токсоплазмоз, інтоксикації під час вагітності.
У деяких випадках у осіб з чоловічим каріотипом 46XY і жіночим фенотипом яєчка продукують нормальна кількість андрогенів і підвищену кількість естрогену. При цій патології є нечутливість периферичних тканин до андрогенів. Захворювання обумовлене генетично, передається здоровою матір'ю половині своїх синів. Лікування проводиться ендокринологом.
Ряд гонадних дисгенез обумовлений наявними хромосомними дисгенез: Клайнфелтера синдром, Шерешевського - Тернера синдром і синдром дель Кастільо, або гермінативна аплазія, - вроджена відсутність зародкових клітин (гоноцитів).
Етіологія вродженої гіпоплазії яєчок повністю не вивчена. В основі її лежить недорозвинення статевих залоз у ембріональному періоді за відсутності цитогенетичних відхилень. Діагностується частіше при зверненні з приводу безплідного шлюбу. Для неї характерні також гіпоплазія придатків яєчок, недостатнє термінальне оволосіння, іноді - псевдогінекомастія. Секреція статевих гормонів знижена при підвищеному або зниженому рівні гонадотропіну. Залежно від показань призначають терапію андрогенами або гонадотропінами в комбінації з біогенними стимуляторами, вітаміни А, Е та ін.
Пошкодження яєчка можуть бути закритими і відкритими. Закриті пошкодження виникають внаслідок удару, падіння, їзди верхи або на велосипеді (крововилив, набряк тканин яєчка, можливе зміщення в паховий канал, під шкіру живота, промежини і стегна). Відкриті ушкодження яєчка і його придатка бувають різаними, колотими, рваними. Поранення сім'яного канатика або придатка окремо зустрічаються вкрай рідко. У більш важких випадках можливий відрив яєчка від сім'яного канатика. Для пошкоджень яєчка характерні різкий біль, значне збільшення мошонки, синюшність шкірного покриву, опущення яєчка або придатка.
У легких випадках, тобто при закритих поверхневих ушкодженнях яєчка без великої крововтрати і, відповідно, великий гематоми мошонки, призначають консервативну терапію: постільний режим, суспензорій, в перші дні місцево холод, а потім тепло, анальгетики, антибактеріальні препарати. У разі шоку проводяться відповідні заходи. Безперервне кровотечу і збільшення гематоми мошонки вимагають екстреного оперативного втручання. При неможливості вправлення вивихнутого яєчка також необхідно вдатися до оперативного втручання - репозиции яєчка: масивні розтрощення яєчка і його придатка вимагають гемікастраціі, в більш легких випадках вдаються до органозберігаючих операцій - ушиванию розриву або резекції яєчка. Основним показанням до видалення яєчка є повний відрив його від сім'яного канатика. У деяких випадках вичікують секвестрации ділянок, позбавлених кровопостачання, після чого залишилася життєздатну частину яєчка виділяють з зрощень і занурюють у мошонку.
ЗАХВОРЮВАННЯ
Із захворювань яєчка найбільш часто зустрічається гідроцеле, або водянка оболонок яєчка, що характеризується скупченням серозної рідини між вісцеральної і парієтальної пластинками власної (вагінальної) оболонки яєчка. Зазвичай є одностороннім, відзначається частіше у віці 20-30 років, протікає гостро або хронічно. Вроджена гідроцеле зустрічається частіше у дітей, коли водяночная порожнину повідомляється з черевною порожниною вузьким ходом в результаті незарощення вагінального відростка очеревини в процесі ембріогенезу. Серозна рідина з цієї порожнини у цих хворих може переміщатися в черевну порожнину і назад. Придбане гідроцеле пов'язано із запальними захворюваннями або травмою яєчка, його придатка і оболонок. Гостре гідроцеле (реактивна водянка) зустрічається порівняно рідко, виникає як наслідок травми, пухлини яєчка або його запалення. Лікування повинне бути спрямоване на ліквідацію основного захворювання. У перші 2-3 діб. місцево застосовують холод, потім призначають теплові процедури, фізіотерапію, рекомендують носіння суспензорія, проводять інтенсивну антибактеріальну терапію. Через 1-2 тижнів. реактивна водянка, як правило, зникає. Хронічне гідроцеле може бути результатом гострого або виникнути поступово при хронічному запаленні органів мошонки. При огляді відповідна половина мошонки збільшена, має яйцеподібну форму. Шкіра мошонки не змінена, складки її згладжені. При пальпації поверхню гідроцеле гладка, консистенція мягкоеластіческой, яєчко і придаток не визначаються. При диафаноскопии відзначається просвічування всієї освіти. Симптом просвічування буває негативним тільки в тих випадках, коли оболонки яєчка різко потовщені, мається гематоцеле, піоцеле (нагноєння ексудату) або пухлина яєчка.
Гематоцеле (кров'яна пухлина яєчко) - крововилив у порожнину між листками оболонок яєчка в результаті травми, при геморагічних діатезах, після невдалої пункції гідроцеле, іноді застосовується як метод лікування. У складних випадках диференціальної діагностики допомагає ультразвукове дослідження. З радикальних методів лікування гідропса найбільшого поширення набули операції з Винкельманом і по Бергманн, які виконують під місцевою анестезією.
Сперматоцеле (насіннєва кіста) - пов'язана з яєчком або його придатком гроновидна порожнину. Кіста яєчка зазвичай виявляється як випадкова знахідка при ультразвуковому дослідженні органів мошонки. Найчастіше зустрічаються кісти придатка, які бувають вродженими і набутими. Вони являють собою соединительнотканную порожнину, що має зв'язок з придатком або располагающуюся ізольовано від нього. Кіста заповнена прозорою рідиною, в якій виявляються насіннєві та епітеліальні клітини, лейкоцити і жирові тільця. Найчастіше кісти розташовуються в області головки придатка яєчка і мають тенденцію до збільшення (іноді досягають у діаметрі 10 см і більше). Прогноз при сперматоцеле сприятливий. Невеликі безсимптомні кісти спеціального лікування не вимагають. При болях або великих кістах виробляють їх оперативне видалення. Якщо кіста неізольована і має сполучення з придатком яєчка, то виробляють перетин ніжки, а дефект придатка вшивають кетгутом.
Пухлини яєчка. Пухлини яєчка становлять до 2% всіх пухлин у чоловіків і в більшості випадків носять злоякісний характер. Найчастіше вони зустрічаються у віці 25-35 років. Уражається зазвичай одне яєчко, частіше праве. Факторами, що призводять до розвитку пухлин яєчка, є крипторхізм, травми органів мошонки, гормональні порушення, атрофія яєчка.
Пухлини яєчка ділять на герміногенні і негерміногенние (лейдігома, сертоліома, гонадобластома та ін.). Герміногенние пухлини (розвиваються з сперматогенного епітелію) складають 90-95%. Серед них виділяють пухлини однорідного гістологічного типу (семиноми, ембріональний рак, зріла і незріла тератома, пухлина жовткового мішка, хоріонепітеліома) і змішані пухлини (тератокарциномах та ін.).
Семінома зазвичай виникає в неопустівшегося яєчку, зустрічається у 30-40% хворих на рак яєчка. Пухлина складається з одного або декількох вузлів, поверхня яких на розрізі блискуча, білого кольору, дольчатая. Інші герміногенні (так звані несеміномние) пухлини подібні між собою по клінічній картині. відрізняються від семиноми більш злоякісним перебігом і резистентністю до променевої терапії і до хіміопрепаратів. Пухлина жовтковиммішка, побудована з недиференційованих примітивних клітин, спостерігається в основному у дітей до 3 років. Зустрічаються змішані пухлини (в основному тератокарциномах - комбінація ембріонального раку і тератоми).
Найбільш частим клінічним проявом раку яєчка є поява вузла, безболісне ущільнення і збільшення яєчка, яке при семіноме може досягти великих розмірів. Хворі відзначають відчуття тяжкості в яєчках, іноді помірну болючість, яка посилюється в міру росту пухлини. Приблизно у 10% хворих перші симптоми захворювання пов'язані з наявністю метастазів. Це можуть бути болі в області попереку, пальпована пухлина в епігастрії (масивні метастази в заочеревинні лімфатичні вузли), кашель і дихальна недостатність (метастази в легенях). Гінекомастія виявляється приблизно у 5% хворих-найчастіше вона пов'язана з наявністю хоріонепітеліоми або сертоліоми (пухлина, що продукує естрогени), Лейдігома (пухлина, що продукує андрогени) може обумовлювати раннє статеве дозрівання.
Метастазування злоякісних пухлин яєчках відбувається лімфогенним і гематогенним шляхами, причому несеміномние пухлини метастазують набагато частіше. Регіонарними для яєчка є заочеревинні лімфатичні вузли - параортальние (ліве яєчко) і паракавальні (праве яєчко). Гематогенні метастази пухлин яєчка найчастіше виникають в легенях, печінці, рідше в головному мозку, кістках, нирках.
У клініці прийнято розділяти пухлини яєчка на стадії: I стадія - пухлина невеликих розмірів, що не порушує форму органу і не проростає белочную оболочку- II стадія - пухлина виходить за межі білкової оболонки, порушує форму органу, метастазів немає-III стадія - велика горбиста пухлина, метастази в регіонарні лімфатичні узли- IV стадія - первинна пухлина будь-яких розмірів, метастази в регіонарні лімфатичні вузли і віддалені органи.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і результатів спеціальних методів дослідження (лабораторних, рентгенологічних, ультразвукових, термографічних, радіонуклідних та ін.), Підтверджують за допомогою пункції яєчка і подальшого цитологічного дослідження. Для з'ясування поширеності процесу застосовують внутрішньовенну урографію, лімфографія, ультразвукове дослідження ядерно-магнітний резонанс, комп'ютерну томографію, нижню кавографія та інші рентгенологічні методи дослідження. Важливим є визначення імунологічними методами змісту a-фетопротеїну в крові і хоріонічного гонадотропіну в сечі. При несеміномних герміногенних пухлинах у 90% хворих відзначається підвищення рівня одного або обох показників, що практично не зустрічається у хворих семіномой. Диференціальний діагноз проводять з орхитом, туберкульозом та іншими захворюваннями на підставі даних клініко-інструментального дослідження і біопсії.
Лікувальна тактика залежить від стадії хвороби, гістологічного типу пухлини, її чутливості до різних методів лікування, загального стану хворого. Лікування завжди починається з орхіфунікулектоміі (видалення сім'яного канатика при раку яєчка є обов'язковим) і гістологічного вивчення видаленої пухлини. При семіноме без метастазів проводять профілактичний курс променевої терапії на зони регіонарного метастазування або хіміотерапію. При наявності метастазів застосовують поліхіміотерапію. Масивні зачеревні метастази краще піддаються променевої терапії. Хворим несеміномнимі герміногеннимі пухлинами після орхіфунікулектоміі при відсутності віддалених і масивних заочеревинних метастазів виконують забрюшинную лімфаденектомію. Якщо у віддалених лімфатичних вузлах виявляються метастази раку, проводять додаткову профілактичну поліхіміотерапію. Всім хворим герміногеннимі пухлинами яєчка IV стадії призначають хіміотерапію. Найбільш поширені схеми, що включають цисплатин і блеомицин (наприклад: цисплатин + блеоміцин + Розевін, цисплатин + блеоміцин + циклофосфан + дактіноміцін + Розевін, цисплатин + етопозіл + блеоміцин та ін.). Проведення хіміотерапії з використанням цих схем дозволяє домогтися безпосереднього ефекту майже у 90% хворих.
Профілактика виникнення пухлин яєчка полягає в ранньому низведении затримали в черевній порожнині або паховому каналі яєчка (у віці 5-7 років), видаленні неопустівшегося Я. після закінчення статевого дозрівання, спостереженні та лікуванні у ендокринолога дітей з гіпоплазією або атрофією яєчок.
ОПЕРАЦІЇ
Найбільш частими оперативними втручаннями на яєчко є операції Винкельманом і Бергманна з приводу гідроцеле. При операції Винкельманом паріетальний листок власної оболонки розсікають спереду, вивертають і вшивають позаду яєчка безперервним кетгутовим швом. При операції Бергманна паріетальний листок власної оболонки повністю резецируют, а залишився край оболонки обшивають безперервним кетгутовим швом. Енуклеація яєчка полягає в тому, що після оголення яєчка в нього вводять до тугого заповнення розчин новокаїну, після чого тупим шляхом відділяють паренхіму яєчка від білкової оболонки, лігіруя її тільки в області воріт яєчка, де проходить судинний пучок. При біопсії яєчка після провідникової та інфільтраційної анестезії 0,5% розчином новокаїну сім'яного канатика, оголюють невелику поверхню яєчка і січуть шматочок паренхіми з підозрілої ділянки, після чого накладають шви на розріз білкової оболонки. Особливістю резекції яєчка є клиновидное висічення його ділянки з подальшим лігуванням кровоточивих судин і обов'язковим підведенням до місця резекції дренажу. У післяопераційному періоді рекомендується носіння суспензорія.
Найцікавіші новини